肝硬化合并上消化道出血急救护理演示文稿

肝硬化合并上消化道出血急救护理演示文稿本文档共131页；当前第1页；编辑于星期二\19点30分（优选）肝硬化合并上消化道出血急救护理本文档共131页；当前第2页；编辑于星期二\19点30分上消化道出血病因1.上消化道疾病：食管、胃十二指肠疾病2.门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂3.上消化道邻近器官或组织的疾病4.全身性疾病临床表现……本文档共131页；当前第3页；编辑于星期二\19点30分消化道出血临床表现呕血黑便血便急性周围循环衰竭本文档共131页；当前第4页；编辑于星期二\19点30分出血严重程度的估计成人每日〉5～10ml50～100ml〉400～500ml〉1000ml(短时间）本文档共131页；当前第5页；编辑于星期二\19点30分如何判断出血量是否停止？本文档共131页；当前第6页；编辑于星期二\19点30分出血量是否停止的判断能否以黑便作为继续出血的指标？出现以下情况应考虑继续出血或再出血：1.反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进2.周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高本文档共131页；当前第7页；编辑于星期二\19点30分危险性预测高龄﹥60岁有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期反复出血特殊病因和特殊部位（食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂本文档共131页；当前第8页；编辑于星期二\19点30分急救配合1.一般急救措施卧床、保持呼吸道通畅、禁食严密监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、神志观察呕血、黑便情况定期复查血常规必要时测CVP本文档共131页；当前第9页；编辑于星期二\19点30分急救配合2.补充血容量紧急输血指征

改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%，尿量是有价值的参考指标注意：输液过快、过多发生肺水肿本文档共131页；当前第10页；编辑于星期二\19点30分中心静脉压CVP正常值？意义？本文档共131页；当前第11页；编辑于星期二\19点30分中心静脉压CVP中心静脉压正常值：成人为5－12厘米水柱小儿为3－10厘米水柱本文档共131页；当前第12页；编辑于星期二\19点30分概念中心静脉压（CVP）:是指右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力，其变化可反应血容量和右心功能。正常值：5-12cmH2O、、。CVP组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。本文档共131页；当前第13页；编辑于星期二\19点30分临床意义反映体内血容量、静脉回心血量、右心室

充盈压力、右心功能的变化。CVP小于5cmH2O表示右心房充盈不佳或

血容量不良。CVP大于15cmH2O表示右心功能不良。CVP结合其他血液动力学参数综合分析，具

有很高的临床参考价值。本文档共131页；当前第14页；编辑于星期二\19点30分CVP与补液的关系

中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义CVPBP 尿量

原因 处理原则低低少血容量严重不足快速补液低正常好转血容量轻度不足适当补液，滴速要减慢高低少心功能不全/血容量相对过多或腔静脉回流受阻强心药、纠酸、利尿高正常或偏高正常心功能尚好输液过度，容量血管过度收缩限制输液，舒张血管正常低少血容量不足/心功能欠佳收缩血管，补液试验本文档共131页；当前第15页；编辑于星期二\19点30分止血措施1.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施2.非静脉曲张上消化道出血的止血措施（消化性溃疡）本文档共131页；当前第16页；编辑于星期二\19点30分介入治疗流程手术配合病情观察本文档共131页；当前第17页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第18页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第19页；编辑于星期二\19点30分肝硬化合并上消化道出血急救护理

本文档共131页；当前第20页；编辑于星期二\19点30分内容1、概述2、病例介绍与治疗3、急救护理4、乙肝职业防护本文档共131页；当前第21页；编辑于星期二\19点30分概念肝硬化（cirrhosisofliver）

弥漫性纤维化

以肝组织假小叶形成

为特征的慢性肝病

再生结节

肝功能损害以门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症本文档共131页；当前第22页；编辑于星期二\19点30分肝硬化本文档共131页；当前第23页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第24页；编辑于星期二\19点30分肝脏是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原激素灭活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌胆汁解毒作用：血氨门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气本文档共131页；当前第25页；编辑于星期二\19点30分正常肝脏本文档共131页；当前第26页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第27页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染本文档共131页；当前第28页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化本文档共131页；当前第29页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理非酒精性脂肪性肝炎年龄﹥50岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT异常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）易发展为肝硬化本文档共131页；当前第30页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理胆汁淤积循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎

肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化本文档共131页；当前第31页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理血吸虫性肝纤维化我国长江流域多见工业毒物或药物营养障碍本文档共131页；当前第32页；编辑于星期二\19点30分病因和发病机理遗传和代谢疾病肝豆状核变性（铜）、血色病（铁）免疫紊乱自身免疫性慢性肝炎本文档共131页；当前第33页；编辑于星期二\19点30分发病机制

肝星形细胞激活→细胞因子生成增加→细胞外间质合成增加、降解减少→总胶原量增加→胶原在Disse间隙沉积→内皮细胞上窗孔数量和大小减少→肝窦毛细血管化（形成屏障）肝窦变狭肝窦血流受阻→门静脉血流动力学改变→肝细胞肝内阻力增加缺氧本文档共131页；当前第34页；编辑于星期二\19点30分发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉小支关系失常肝静脉交通吻合支形成肝动脉

门静脉高压本文档共131页；当前第35页；编辑于星期二\19点30分肝小叶本文档共131页；当前第36页；编辑于星期二\19点30分发病机理正常肝脏组织本文档共131页；当前第37页；编辑于星期二\19点30分发病机理假小叶本文档共131页；当前第38页；编辑于星期二\19点30分假小叶本文档共131页；当前第39页；编辑于星期二\19点30分

肝小叶与假小叶本文档共131页；当前第40页；编辑于星期二\19点30分病理肝脏小结节性肝硬化酒精性和淤血性大结节性肝硬化乙型和丙型血友病大小结节混合性肝硬化本文档共131页；当前第41页；编辑于星期二\19点30分

本文档共131页；当前第42页；编辑于星期二\19点30分病理脾脏慢性淤血、脾索纤维组织增生↓中等度肿大本文档共131页；当前第43页；编辑于星期二\19点30分肿大的脾脏本文档共131页；当前第44页；编辑于星期二\19点30分病理生理—门脉高压门静脉阻力增加：肝结构改变机械因素肝窦毛细血管化→肝窦顺应性减少胶原在Disse间隙沉着→肝窦变狭再生结节压迫肝窦和肝静脉↓流出道受阻本文档共131页；当前第45页；编辑于星期二\19点30分病理生理—门脉高压门静脉血流增加去甲肾上腺素清除降低交感神经兴奋胰高血糖素NO↑↓↓

心输出量增加内脏小动脉扩张↓内脏高动力循环本文档共131页；当前第46页；编辑于星期二\19点30分病理生理—门脉高压后果侧支循环形成—食道胃底腹壁直肠下端本文档共131页；当前第47页；编辑于星期二\19点30分病理生理—门脉高压后果腹腔积液脾肿大本文档共131页；当前第48页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第49页；编辑于星期二\19点30分病理生理—腹腔积液门静脉压力增加——主要因素内脏动脉扩张血浆胶体渗透压降低——重要因素肾血管收缩，肾灌注量下降本文档共131页；当前第50页；编辑于星期二\19点30分病理生理—腹腔积液本文档共131页；当前第51页；编辑于星期二\19点30分病理生理内分泌变化——性激素紊乱呼吸系统——肝性胸腔积液肝肺综合征泌尿系统——肝肾综合征血液系统——全血细胞↓凝血酶原时间↑本文档共131页；当前第52页；编辑于星期二\19点30分肝掌蜘蛛痣

本文档共131页；当前第53页；编辑于星期二\19点30分临床表现

代偿期无特异性症状症状轻以乏力、食欲不振、消化不良、腹泻等为主要表现本文档共131页；当前第54页；编辑于星期二\19点30分临床表现——失代偿期症状食欲减退﹡

乏力腹胀、腹泻体重减轻出血倾向内分泌失调本文档共131页；当前第55页；编辑于星期二\19点30分临床表现——失代偿期体征慢性病容蜘蛛痣肝掌脐周水母头黄疸本文档共131页；当前第56页；编辑于星期二\19点30分并发症

上消化道出血为本病最常见的并发症

本文档共131页；当前第57页；编辑于星期二\19点30分并发症食管胃底静脉破裂出血最常见的并发症常突然发生呕血、黑便

本文档共131页；当前第58页；编辑于星期二\19点30分食管胃底静脉破裂出血食管下段粘膜下静脉缺乏结缔组织曲张静脉突出食管腔静脉距门静脉主干最近，最直接持续受门脉高压影响本文档共131页；当前第59页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第60页；编辑于星期二\19点30分出血是否停止的判断反复呕血，或黑粪次数增多、稀薄，肠鸣音亢进周围循环衰竭表现经充分补液输血未见好转血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红持续增高本文档共131页；当前第61页；编辑于星期二\19点30分危险性预测高龄﹥60岁有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期反复出血特殊病因和特殊部位（食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂本文档共131页；当前第62页；编辑于星期二\19点30分处置大量出血的处置，必须分秒必争首选措施积极补充血容量纠正休克本文档共131页；当前第63页；编辑于星期二\19点30分三腔二囊管本文档共131页；当前第64页；编辑于星期二\19点30分病例介绍邴启英女63岁，768678。呕血1000ml，便血一天。上消化道出血入我科。情绪紧张，焦虑，面色萎黄，全身皮肤黄染。本文档共131页；当前第65页；编辑于星期二\19点30分病例介绍既往史：乙肝10年，糖尿病10年，肝硬化8月。

腹部触诊：脾大，质硬肋下2cm。本文档共131页；当前第66页；编辑于星期二\19点30分病例介绍诊断：1.上消化道出血；食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压

2.乙肝后肝硬化失代偿期

3.糖尿病本文档共131页；当前第67页；编辑于星期二\19点30分病例介绍禁食，卧床休息，吸氧3L/Min。备负压吸引器心电监护，血压，氧饱和度监测。心率122次/分，血压80/49mmhg，氧饱和度92%。血常规：RBC3.41*109，Hgb76g/L。PLT47*109/L,肾功：BUN14.8mmol/L。血糖24.5mmol/LK5.8mmol/L。.留置导尿，记出入量。本文档共131页；当前第68页；编辑于星期二\19点30分病例介绍建立两条静脉通路NS

50ml+乙己苏6mg以4ml/h泵入10％GS

500mL+止血敏3.0+止血芳酸0.3+维生素K1

10mg静滴NS5ml+巴曲亭1u静推，q8h；本文档共131页；当前第69页；编辑于星期二\19点30分病例介绍NS50ml+去甲肾4mg口服，NS20ml+凝血酶2000u口服Q4H。二者Q2H交替NS50ml+多巴胺200mg1—10ml/h泵入NS50ml+RI50U持续泵入，予以Q4H随血糖调节。本文档共131页；当前第70页；编辑于星期二\19点30分病例介绍当日呕出暗红色血性液600ml，柏油样黑便600g。急查血型，交叉配血。加压输红细胞4u烦躁，腹痛，杜冷丁50mg肌注。本文档共131页；当前第71页；编辑于星期二\19点30分病例介绍三腔二囊管压迫止血.分别标示,适度拉紧，经滑轮挂0.5kg沙袋胃管接负压抽吸观察出血每2H经胃管支注入NS50ml+凝血酶2000u。

本文档共131页；当前第72页；编辑于星期二\19点30分病例介绍4.2胃肠减压引流出暗红色血性胃内容物350ml，柏油样黑便500g腹痛、烦躁、心率123次/分，呼吸28次/分，血压78/45mmHg。血常规RBC3.98*109，Hgb71g/L，BUN15.4mmol/L。杜冷丁50mg肌注，输红细胞4u。本文档共131页；当前第73页；编辑于星期二\19点30分病例介绍NS100ml+耐信（潘托拉唑）40mg复方氨基酸

500ml+KCl

10ml

乳酸林格500

ml

Ns100ml+开林3.75g本文档共131页；当前第74页；编辑于星期二\19点30分病例介绍4.3血常规：RBC4.01*109，Hgb78g/L。未再腹痛，胃肠减压引流出血性液50ml。4.4胃肠减压未再引流出血性胃内容物本文档共131页；当前第75页；编辑于星期二\19点30分病例介绍4.5撤除胃管。停乙己苏组泵。醋酸奥曲肽注射液(善宁)0.1g皮下注射q8h。温流质饮食。全身皮肤黄染。阿拓莫兰2.4g，瑞甘10g，茵栀黄颗粒。保肝退黄治疗本文档共131页；当前第76页；编辑于星期二\19点30分病例介绍4.6测5点血糖。次日停胰岛素泵，诺和灵R皮下注射。电解质：血糖12.5mmol/L，K5.0mmol/L，Na127.9mmol/L，Cl101.3mmol/L本文档共131页；当前第77页；编辑于星期二\19点30分护理问题及诊断体液不足：与呕血，黑便，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少，禁食有关。排便异常：与上消化道出血有关。本文档共131页；当前第78页；编辑于星期二\19点30分护理问题及诊断焦虑：与疼痛，出血，担心疾病预后有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食知识，疾病知识。有感染的危险潜在并发症：窒息。本文档共131页；当前第79页；编辑于星期二\19点30分预见性护理1、严密观察病情，判断病情；2、急救，做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施；本文档共131页；当前第80页；编辑于星期二\19点30分一般护理1、出血患者急性期应绝对卧床，去枕平卧，头偏向一侧，防止呛咳和窒息；2及时清除口腔内及床铺的血迹，避免刺激患者，做好口腔护理；本文档共131页；当前第81页；编辑于星期二\19点30分一般护理3、给予低流量吸氧，大出血发生休克时给予保暖；4、准确记录出入水量，记录患者呕吐及便血量、性质及颜色；本文档共131页；当前第82页；编辑于星期二\19点30分一般护理5、做好基础护理，保持皮肤清洁，防止压疮发生，注意床档使用，防止摔伤。

本文档共131页；当前第83页；编辑于星期二\19点30分药物治疗护理1、应用垂体后叶素的护理；2、应用抑酸药的护理；本文档共131页；当前第84页；编辑于星期二\19点30分三腔二囊管压迫止血护理本文档共131页；当前第85页；编辑于星期二\19点30分三腔二囊管压迫止血护理本文档共131页；当前第86页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第87页；编辑于星期二\19点30分本文档共131页；当前第88页；编辑于星期二\19点30分护理注意事项1、置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出；2、置管时间不宜过长3d为宜；本文档共131页；当前第89页；编辑于星期二\19点30分护理注意事项3、每隔12h将气囊排空10min～20min，如有出血再充气压迫；4、三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空气囊，观察12h——24h；本文档共131页；当前第90页；编辑于星期二\19点30分护理注意事项5、插管期间禁食、禁饮，拔管后前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食。本文档共131页；当前第91页；编辑于星期二\19点30分内镜下食管曲张静脉硬化剂注射止血的护理

目的：经食管曲张静脉注射硬化剂，达到曲张静脉消失。本文档共131页；当前第92页；编辑于星期二\19点30分注意事项1、采用硬化剂治疗后患者应绝对卧床限制活动避免兴奋激动，严密观察血压、脉搏及腹部体征2、严格记录出入液量及排出物的性质、颜色本文档共131页；当前第93页；编辑于星期二\19点30分护理注意事项3、术后8h内禁食，8h～12h后可进温凉流食，勿吃过热、刺激、粗糙坚硬的食物；4、术后48h内可能有胸骨后疼痛，与硬性化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服利多卡因稀释液。本文档共131页；当前第94页；编辑于星期二\19点30分输血护理同时输注多种血制品时注意事项：首先输入成分血(尤其是浓缩血小板)其次为新鲜血最后是库存时间长的血本文档共131页；当前第95页；编辑于星期二\19点30分什么药可以加入血液中一起输注?没有!切忌把任何药物直接加入血液内一同注射如需稀释,只能用静脉注射用生理盐水本文档共131页；当前第96页；编辑于星期二\19点30分输血时出现异常情况如何处理?1、减慢或停止输血,以静脉注射生理盐水维持静脉通路2、立即通知值班医生和输血科值班人员,及时治疗抢救本文档共131页；当前第97页；编辑于星期二\19点30分如何决定输血速度?根据病情年龄决定：急性失血性休克患者速度应较快心功能差者速度应较慢老人和儿童患者速度也应慢本文档共131页；当前第98页；编辑于星期二\19点30分袋装血液如何加压输血?1将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，便可起到加压的作用；2将血袋卷起来用手挤压，注意血袋内空气必须很少；3采用专门加压输血器。本文档共131页；当前第99页；编辑于星期二\19点30分加压袋本文档共131页；当前第100页；编辑于星期二\19点30分护士应怎样给血液加温？1、专人负责操作并严密观察2、将血袋置于35—38度水浴中，轻轻摇动血袋，并不断测试水温，15分钟左右取出备用本文档共131页；当前第101页；编辑于星期二\19点30分护士应怎样给血液加温？3、加温的血液控制在32度，不得超过35度，水温不得超过38度，以免造成红细胞损伤或破坏而引起急性溶血反应4、加温过的血液要尽快输注，因故未能输注不得再入冰箱保存5、有条件用血液加温器给血液加温本文档共131页；当前第102页；编辑于星期二\19点30分输血反应发热反应：原因:1.输入致热源所致2.违反无菌技术操作原则3.免疫作用本文档共131页；当前第103页；编辑于星期二\19点30分输血反应过敏反应：原因：1、形成全抗原致敏2、输入血中含有致敏物质如供血者在献血前使用过可致敏的药物、食物等3、多次输血产生抗体本文档共131页；当前第104页；编辑于星期二\19点30分输血反应溶血反应：原因：1、输入异型血2、输入变质血3、输入RH因子不同的血本文档共131页；当前第105页；编辑于星期二\19点30分输血反应大量输血后的反应：1、循环负荷过重2、出血倾向3、枸橼酸钠中毒反应4、体温过低5、其他本文档共131页；当前第106页；编辑于星期二\19点30分饮食护理急性出血期：禁食少量出血期：流食出血停止期：半流质或软食本文档共131页；当前第107页；编辑于星期二\19点30分出院指导1、忌吃过硬食物：由于肝硬化时门静脉高压引起食道下端和胃底血管变粗、管壁变薄。粗糙食物未经细嚼慢咽就吞入胃中，就可能刺破或擦破血管而引起大出血。本文档共131页；当前第108页；编辑于星期二\19点30分出院指导2、忌酒：长期饮酒可导致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。酒精对肝细胞有直接毒性作用本文档共131页；当前第109页；编辑于星期二\19点30分出院指导3、忌食辛辣食物：促使胃粘膜充血、蠕动增强，从而诱发上消化道出血引起肛门灼痛和大便次数增多，加重痔疮，引起肛裂本文档共131页；当前第110页；编辑于星期二\19点30分出院指导4、忌食盐过量：肝脏破坏抗利尿素的功能减弱血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克本文档共131页；当前第111页；编辑于星期二\19点30分出院指导5、忌食过多的蛋白质：过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷本文档共131页；当前第112页；编辑于星期二\19点30分出院指导6、忌食糖过多：由于肝硬化时肝细胞遭到严重破坏，肝脏将单糖合成糖原贮存和将一部分单糖转化为脂肪的功能已显著降低。大量的吃糖，出现糖尿并发肝性糖尿病本文档共131页；当前第113页；编辑于星期二\19点30分出院指导7、忌吃某些鱼：金枪鱼、沙丁鱼、秋刀鱼、青花鱼含有一种叫廿碳五烯酸的不饱和有机酸，代谢产物抑制血小板聚集本文档共131页；当前第114页；编辑于星期二\19点30分健康教育1、向患者及家属说明本病的病因、诱因及预防复发的办法；2、教会患者及家属学会早期识别出血征象及应对措施，出现呕血和黑便应卧床休息，及时就诊；3、生活有规律，养成良好饮食习惯，