肝性脑病人卫演示文稿

肝性脑病人卫版演示文稿本文档共57页；当前第1页；编辑于星期二\19点24分（优选）肝性脑病人卫版本文档共57页；当前第2页；编辑于星期二\19点24分讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗本文档共57页；当前第3页；编辑于星期二\19点24分基本概念Hepaticencephalopathyorhepaticcoma。严重肝病(门-体分流)引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。临床表现主要为轻微的智力减退、意识障碍、行为失常和昏迷。本文档共57页；当前第4页；编辑于星期二\19点24分病因主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术和TIPSS术后慢性复发性/进行性HE次要原因：嗜肝病毒、药物或毒物所致急性或亚急性肝功能衰竭（重症肝炎）急性HE罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染急性HE本文档共57页；当前第5页；编辑于星期二\19点24分上消化道出血大量排钾利尿、放腹水胸水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘诱

因本文档共57页；当前第6页；编辑于星期二\19点24分诱

因尿毒症外科手术感染低钾性碱中毒血管阻塞(门静脉血栓,肝静脉血栓)本文档共57页；当前第7页；编辑于星期二\19点24分

病理生理背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分流。病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。本文档共57页；当前第8页；编辑于星期二\19点24分发病机制不明,有如下假说:神经毒素神经递质的变化锰离子发病机制本文档共57页；当前第9页；编辑于星期二\19点24分一、神经毒素学说

氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生,血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解谷氨酰胺NH3＋谷氨酸

NH4+H+NH3OH－本文档共57页；当前第10页；编辑于星期二\19点24分2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺本文档共57页；当前第11页；编辑于星期二\19点24分生成过多：透过诱因导致氨生成增多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环

肝性脑病时血氨增加的原因本文档共57页；当前第12页；编辑于星期二\19点24分引起血氨升高的诱因摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。本文档共57页；当前第13页；编辑于星期二\19点24分NH3+-酮戊二酸→谷氨酸，谷氨酸+NH3

谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则干扰脑细胞三羧酸循环，大脑能量供应不足。谷胺酰胺可导致星形胶质细胞、神经元肿胀，脑水肿增加脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，抑制脑功能。氨还直接干扰神经的电活动

氨对中枢神经的毒性作用本文档共57页；当前第14页；编辑于星期二\19点24分草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×⑥⑦⑤氨对脑组织能量代谢的影响⑧①②④③本文档共57页；当前第15页；编辑于星期二\19点24分(一)-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类

氯离子进入突触后神经元神经传导抑制NH3中毒BZ受体表达上调二、神经递质的变化本文档共57页；当前第16页；编辑于星期二\19点24分（二）假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和天冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺-羟化酶脱羧酶本文档共57页；当前第17页；编辑于星期二\19点24分HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine【正常及假性神经递质】本文档共57页；当前第18页；编辑于星期二\19点24分gutliverbrainNormalmetabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺MAO本文档共57页；当前第19页；编辑于星期二\19点24分TyrasinetyraminephenylalaminephenylethylamineLiverfailure

肝衰竭Shunting门-体分流Octopaminephenylethanolamine

羟苯乙醇胺苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶本文档共57页；当前第20页；编辑于星期二\19点24分（三）血浆氨基酸失衡学说(aminoacidimbalancehypothesis)healthy：支链氨基酸/

芳香族氨基酸=3.0～3.5

（亮、异亮、缬氨酸）（酪、苯丙、色氨酸）branchedaa/aromaticaa＝3.0～3.5

（BCAA)(AAA)本文档共57页；当前第21页；编辑于星期二\19点24分苯乙胺苯乙醇胺↑芳香族脱羧酶-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺↑芳香族脱羧酶-羟化酶AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧苯丙aa酪aa色aa苯丙aa羟化酶多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺羟化酶×本文档共57页；当前第22页；编辑于星期二\19点24分【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】

与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。本文档共57页；当前第23页；编辑于星期二\19点24分（四）色氨酸学说

白蛋白降低，其他物质对白蛋白竞争性结合游离色氨酸增多

5—羟色胺，5－羟吲哚乙酸增多抑制神经传导本文档共57页；当前第24页；编辑于星期二\19点24分三、锰离子学说锰具有神经毒性-----肝脏、胆道----经肠道排出体外锰------对脑组织直接损害

影响神经递质功能：5-HT、去甲肾、GABA等

星形细胞功能障碍

与氨协同作用本文档共57页；当前第25页；编辑于星期二\19点24分肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述三大致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要当前观点肝性脑病的发病机制本文档共57页；当前第26页；编辑于星期二\19点24分病理改变大脑功能的生化紊乱为可逆性，罕见大脑有明显的病理变化。急性HE脑部常无明显的解剖异常，但多伴有脑水肿。慢性HE脑部有时可有原浆性星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄、神经元及神经纤维消失，严重者可出现脑细胞片状坏死。本文档共57页；当前第27页；编辑于星期二\19点24分肝性脑病的分类

A型：急性肝衰竭（2周内）；

亚急性肝衰竭（2-12周）B型：门体分流---门体分流性脑病(PSE)C型：慢性肝病---重症慢性肝炎、肝硬化本文档共57页；当前第28页；编辑于星期二\19点24分临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因本文档共57页；当前第29页；编辑于星期二\19点24分HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状。慢性HE：由于门体分流和慢性肝功衰所致。常见于门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因。本文档共57页；当前第30页；编辑于星期二\19点24分ClinicalFeatures特殊类型慢性永久性HE或获得性慢性肝脑变性型HE诱因不明显，永久性智能减退肝硬化性脊髓病，或称痉挛性截瘫、中枢性脑干髓鞘脱失、共济失调、阳性锥体束征、截瘫本文档共57页；当前第31页；编辑于星期二\19点24分HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变分五期，以下各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠。0期（潜伏期）：轻微HE：不同程度的肝功能受损、需神经心理测试、智力测试。I期（前驱期）：轻度性格改变和精神异常：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，扑翼样震颤，EGG多数正常。本文档共57页；当前第32页；编辑于星期二\19点24分II（昏迷前期）：嗜睡、行为异常，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变。本文档共57页；当前第33页；编辑于星期二\19点24分III期（昏睡期）：昏睡，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒，常有神志不清或幻觉。肌张力增高、腱反射亢进。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常。IV期（昏迷期）：昏迷，不能唤醒。浅昏迷（腱反射、肌张力亢进）、深昏迷（各种反射消失、肌张力降低）。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常。

本文档共57页；当前第34页；编辑于星期二\19点24分分期症状神经体征扑翼样震颤脑电图智力测验0(轻型)——正常无+1(前驱期)轻度性格改变,行为失常—少有引出正常+2(昏迷前期)意识错乱,睡眠障碍,行为失常腱反射亢进,踝阵挛阳性,Babinskisign(+)可引出异常+3(昏睡期)昏睡,精神错乱+可引出异常4(昏迷期)浅昏迷深昏迷+反射消失无法引出明显异常肝性脑病临床分期最简单有效的是根据临床表现分级-WestHaven指数临床运用广泛，有一定参考价值本文档共57页；当前第35页；编辑于星期二\19点24分实验室和其他检查肝功能：血氨：慢性HE多↑，急性多正常血浆氨基酸：支链氨基酸/芳香氨基酸>3；门-体

分流<1脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波。（预后）本文档共57页；当前第36页；编辑于星期二\19点24分实验室和其他检查诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大。(轻微HE)临界视觉闪烁频率：(轻微HE)心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩

本文档共57页；当前第37页；编辑于星期二\19点24分数字连接试验

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB本文档共57页；当前第38页；编辑于星期二\19点24分

Digitsymboltest

本文档共57页；当前第39页；编辑于星期二\19点24分神经生理测定视觉诱发电位

Visualevokedpotentials(VEPs)脑干听觉诱发电位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器本文档共57页；当前第40页；编辑于星期二\19点24分MRSAprotonmagneticresonancespectrumillustratingthedifferentpeaksandinparticulartheGlx(glutamate/glutamine)peakwhichisincreasedinthepatientswithoverthepaticencephalopathy(NAA:N-acetylaspartate;Cho:choline;Cr:creatine).本文档共57页；当前第41页；编辑于星期二\19点24分PET本文档共57页；当前第42页；编辑于星期二\19点24分诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流，HE的诱因精神错乱、昏睡或昏迷，扑翼样震颤明显的肝功能损害和（或）血氨增高典型的脑电图改变有重要参考价值心智测验、诱发电位、临界视觉闪烁频率异常头颅CT/MRI排除脑卒中、肿瘤等。本文档共57页；当前第43页；编辑于星期二\19点24分诊断和鉴别诊断轻微HE主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体侧支循环形成心理智能测验、诱发电位、头颅CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别本文档共57页；当前第44页；编辑于星期二\19点24分一、及早识别及消除诱因

禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪纠正水、电解质和酸碱平衡失调避免快速和大量、排钾利尿和放腹水止血和清除肠道积血，避免输入库存血预防和控制感染防止便秘，低血糖治疗本文档共57页；当前第45页；编辑于星期二\19点24分二、营养支持治疗以往每天少于40克的蛋白质摄入

的措施易导致负氮平衡，继发增

加的内源性蛋白质的分解。开始

数日禁食蛋白质，以碳水化合物

为主，加用必需氨基酸。神清后

逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好。内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。补充BCAA？本文档共57页；当前第46页；编辑于星期二\19点24分

三、减少肠内有毒物的生成和吸收清洁肠道：清除肠内积食、积血。生理盐水或弱酸性溶液灌肠，33%硫酸镁30～60ml导泻。酸性液灌肠现认为a.应使灌肠液到达右半结肠，才能降低血氨。b.HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度不当或频繁使用，可能加重肠黏膜损害。乳果糖灌肠：首选本文档共57页；当前第47页；编辑于星期二\19点24分乳果糖口服：30～60g/d，分3次口服抗生素：甲硝唑，新霉素益生菌制剂：本文档共57页；当前第48页；编辑于星期二\19点24分

四、促进有毒物质的代谢清除降氨药物：L-鸟氨酸-L-天门冬氨酸盐（雅博司）氨在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，补充鸟氨酸循环的底物如鸟氨酸、天门冬氨酸，可降低血氨浓度，改善临床症状，20g/d。鸟氨酸