第六章、心血管郑剑

本次课将讲授的内容第四节风湿病第五节感染性心内膜炎第六节心瓣膜病本文档共97页；当前第1页；编辑于星期三\13点18分1第四节风湿病概念是一种与A组β溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，常累及全身结缔组织。概述部位：心脏，血管，关节等年龄：始发5~14岁，6~9岁高峰季节：寒冬，早春诱因：寒冷，潮湿地理：北方高发，南方低发本文档共97页；当前第2页；编辑于星期三\13点18分2一病因及发病机理1、病因与A组β溶血性链球菌感染有关2、发病机理自身免疫学说：认为是链球菌感染后产生自身抗体而引起病变抗原抗体交叉学说：本文档共97页；当前第3页；编辑于星期三\13点18分3发病机制：免疫反应交叉反应：链球菌人体C蛋白结缔组织：心瓣膜，关节M蛋白心肌、平滑肌自身抗体：风湿病本文档共97页；当前第4页；编辑于星期三\13点18分4链球菌感染心脏损伤抗体产生心肌炎心外膜炎心内膜炎风湿病的发病机制模式图关节损伤皮肤损伤本文档共97页；当前第5页；编辑于星期三\13点18分5二、基本病变1、变质渗出期（一个月±）

-部位：浆膜，皮肤，脑，肺等 -病变：①胶原纤维粘液样变性，纤 维素样坏死 ②炎症细胞浸润，浆液渗出本文档共97页；当前第6页；编辑于星期三\13点18分6心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死本文档共97页；当前第7页；编辑于星期三\13点18分72、增生期或肉芽肿期：约2~3个月。特征性病变：风湿小体或阿少夫小体（Aschoffbody）

纤维素样坏死物

组织C及单核C聚集，吞噬风湿C风湿小体形成形态：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样;本文档共97页；当前第8页；编辑于星期三\13点18分8①部位：心间质血管旁②来源③形态风湿小体：由纤维素样坏死，风湿细胞，淋巴细胞构成本文档共97页；当前第9页；编辑于星期三\13点18分9“枭眼细胞”本文档共97页；当前第10页；编辑于星期三\13点18分10风湿性肉芽肿↓纤维素样坏死风湿细胞本文档共97页；当前第11页；编辑于星期三\13点18分11本文档共97页；当前第12页；编辑于星期三\13点18分12风湿性肉芽肿中风湿细胞本文档共97页；当前第13页；编辑于星期三\13点18分133、纤维化期或愈合期：约2~3月风湿细胞

成纤维细胞（产生胶原纤维）风湿小体纤维化梭形小瘢痕本文档共97页；当前第14页；编辑于星期三\13点18分14（3）疤痕期风湿小体纤维化形成小疤痕本文档共97页；当前第15页；编辑于星期三\13点18分15病程：4-6个月，可新旧病变并存纤维化形成疤痕，破坏组织结构，影响器官功能本文档共97页；当前第16页；编辑于星期三\13点18分16（一）风湿性心脏病（RHD）（二）风湿性关节炎（rheumaticarthritis）（三）皮肤病变（四）皮下结节(subcutaneousnodules)（五）风湿性动脉炎(rheumaticarteritis)（六）风湿性脑病风湿病/各个器官病变三、风湿病的各个器官病变本文档共97页；当前第17页；编辑于星期三\13点18分17心脏炎（carditis）慢性风湿性心脏病（CRHD）儿童患者中60－80％罹患（一）风湿性心脏病：(rheumaticheartdisease,RHD)RHD风湿性心内膜炎风湿性心肌炎风湿性心外膜炎本文档共97页；当前第18页；编辑于星期三\13点18分181、风湿性心内膜炎好发部位心瓣膜二尖瓣最多见二尖瓣和主动脉瓣联合受累其次邻近内膜和腱索本文档共97页；当前第19页；编辑于星期三\13点18分19病变：CT粘液样变、纤维素样坏死瓣膜闭锁缘疣状赘生物形成大体:粟粒大小、灰白色、半透明镜下：白色血栓胶原纤维暴露血栓形成本文档共97页；当前第20页；编辑于星期三\13点18分20赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。本文档共97页；当前第21页；编辑于星期三\13点18分21本文档共97页；当前第22页；编辑于星期三\13点18分22疣疣状心内膜炎:白色血栓Verrucousendocarditis本文档共97页；当前第23页；编辑于星期三\13点18分23结局:

心瓣膜病变纤维化、疣状赘生物机化瘢痕病变反复发作心瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短、粘连、钙化，腱索增粗变短瓣膜狭窄和/或闭锁不全(慢性瓣膜病)

房室内膜：增厚、粗糙、皱缩，以左心房后壁为著，出现McCallum’spatch(马氏斑)。临床：

心脏杂音：血流通过狭窄和/或闭锁不全的心瓣膜产生心脏扩大—心功能不全本文档共97页；当前第24页；编辑于星期三\13点18分24瓣膜变形瓣膜病本文档共97页；当前第25页；编辑于星期三\13点18分252、风湿性心肌炎①部位②病变③影响心肌间质风湿小体形成心肌收缩力下降致心力衰竭本文档共97页；当前第26页；编辑于星期三\13点18分263、风湿性心外膜炎①部位②病变③影响心外膜浆液性炎或纤维素性炎（绒毛心）心包积液，心包粘连缩窄性心包炎本文档共97页；当前第27页；编辑于星期三\13点18分27本文档共97页；当前第28页；编辑于星期三\13点18分28心包粘连本文档共97页；当前第29页；编辑于星期三\13点18分294、风湿性全心炎心内膜，心肌，心外膜同时受累，同时表现出风湿性心内膜炎，风湿性心肌炎和风湿性心外膜炎本文档共97页；当前第30页；编辑于星期三\13点18分30（二）风湿性关节炎约75%风湿热患者早期出现特点1、多累及大关节如膝和踝关节，其次是肩、腕、肘。2、呈游走性，多发性3、病变以浆液性炎为主4、局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍5、浆液性渗出物可被完全吸收6、“舔过关节，咬住心脏”本文档共97页；当前第31页；编辑于星期三\13点18分31（三）风湿性动脉炎以小动脉受累为主病变：同基本病变结局：血管壁增厚，管腔狭窄本文档共97页；当前第32页；编辑于星期三\13点18分32（四）皮肤病变1、渗出性病变：环形红斑多见于儿童发生于风湿热急性期，1~2天可消退主要见于躯干和四肢皮肤本文档共97页；当前第33页；编辑于星期三\13点18分33环形红斑（erythemaannulare）本文档共97页；当前第34页；编辑于星期三\13点18分34部位：大关节附近伸侧面形态：园形或椭圆形，直径0.5~2cm质硬，病变性质：风湿小体结局:遗留纤维小瘢痕增生性病变：皮下结节本文档共97页；当前第35页；编辑于星期三\13点18分35皮下结节（subcutaneousnodules本文档共97页；当前第36页；编辑于星期三\13点18分361、好发于5~12岁儿童，女孩较多2、主要部位：大脑皮质、基底节、丘脑及小脑皮层3、病变：风湿性动脉炎和皮质下脑炎4、临床表现：小舞蹈症（锥体外系受累的表现）（五）中枢神经系统病变特点：本文档共97页；当前第37页；编辑于星期三\13点18分37本文档共97页；当前第38页；编辑于星期三\13点18分38

由病原微生物引起的炎症性疾病主要由细菌引起，亦称细菌性心内膜炎通常分为急性和亚急性第五节感染性心内膜炎本文档共97页；当前第39页；编辑于星期三\13点18分39亚急性细菌性心内膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)一、概念病程经过6周以上，可迁延数月甚至1-2年。本文档共97页；当前第40页；编辑于星期三\13点18分40二、病因及发病机制病菌：草绿色链球菌最常见特点：①病原菌从机体内某一感染灶侵袭入血，或手术时，拔牙、心导管、心脏手术②多发生在已有瓣膜病变基础上，风心病、先心病等③好发部位：二尖瓣和主A瓣本文档共97页；当前第41页；编辑于星期三\13点18分41三、病变

1、原有瓣膜病变2、赘生物形成：大小不一单个或多个息肉状或菜花样表面污秽质脆易脱落血小板,纤维素细菌菌落炎细胞,坏死物肉芽组织增生大体观镜下观本文档共97页；当前第42页；编辑于星期三\13点18分42本文档共97页；当前第43页；编辑于星期三\13点18分43本文档共97页；当前第44页；编辑于星期三\13点18分44本文档共97页；当前第45页；编辑于星期三\13点18分45本文档共97页；当前第46页；编辑于星期三\13点18分46本文档共97页；当前第47页；编辑于星期三\13点18分47风心与亚心赘生物的区别病原：溶血性链球菌机理：免疫反应大小：小颜色：灰白数量：多个，串珠状脱落：附着牢不易脱成分：血小板为主细菌：无草绿色链球菌直接感染粗大灰黄多为单个易脱离造成栓塞多种成分有本文档共97页；当前第48页；编辑于星期三\13点18分48第六节心瓣膜病

引起的心瓣膜器质性病变，表现为瓣膜口狭窄或关闭不全先天性发育异常1.概念：后天疾病本文档共97页；当前第49页；编辑于星期三\13点18分49有关概念1、瓣膜关闭不全：2、瓣膜口狭窄：3、联合瓣膜病：4、瓣膜双病变：指瓣膜关闭时，不能完全闭合使部分血液发生返流。瓣膜口开放时不能完全张开，使血液通过发生障碍。二个或二个以上瓣膜同时或先后受累。瓣膜狭窄与关闭不全同时发生在一个瓣膜。本文档共97页；当前第50页；编辑于星期三\13点18分50原因1、风湿性心内膜炎2、感染性心内膜炎3、主动脉粥样硬化4、梅毒性主动脉炎5、先天性心脏病本文档共97页；当前第51页；编辑于星期三\13点18分51机理瓣膜卷曲、缩短、穿孔腱索增粗、缩短、粘连关闭不全正常瓣膜缩短腱索缩短瓣膜穿孔本文档共97页；当前第52页；编辑于星期三\13点18分52机理瓣膜粘连、增厚瓣环硬化、缩窄瓣口狭窄正常瓣叶粘连瓣环缩窄本文档共97页；当前第53页；编辑于星期三\13点18分53一、二尖瓣狭窄（mitralstenosis)正常成人：二尖瓣面积约为5cm2(可通过二指)狭窄时：可分为三度轻度1.5~2.0cm2中度1.0~1.5cm2重度<1.0cm2

本文档共97页；当前第54页；编辑于星期三\13点18分54正常血液循环示意图肺动脉肺静脉本文档共97页；当前第55页；编辑于星期三\13点18分55一、二尖瓣狭窄1、发生机理：瓣膜粘连、增厚2、病变特点：瓣膜变形，轻者如隔膜，重者如漏斗或鱼口本文档共97页；当前第56页；编辑于星期三\13点18分56血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第57页；编辑于星期三\13点18分57二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血流动力学的改变左房血入左室受阻舒张期左房代偿性扩张左房失代偿性肥大肺淤血肺小动脉痉挛，硬化肺动脉高压右

心室性肥大三尖瓣相对关闭不全右心房扩张大循环淤血本文档共97页；当前第58页；编辑于星期三\13点18分58二尖瓣狭窄左心房扩张本文档共97页；当前第59页；编辑于星期三\13点18分59二尖瓣膜及腱索增厚变硬本文档共97页；当前第60页；编辑于星期三\13点18分603、临床病理联系A、听诊：心尖区隆隆样舒张期杂音。B、缺氧二尖瓣面容（面颊潮红等）C、肺淤血症状：咳泡沫痰，呼吸困难、紫绀。D、体循环淤血：颈静脉怒张，肝脾淤血，腹腔积液，下肢水肿等。E、X线检查：肺动脉园锥膨隆，梨形心。本文档共97页；当前第61页；编辑于星期三\13点18分61二、二尖瓣关闭不全1、发生机理：瓣膜增厚缩短，穿孔腱索融合变短本文档共97页；当前第62页；编辑于星期三\13点18分622、血流动力学和心脏变化心室收缩时本文档共97页；当前第63页；编辑于星期三\13点18分63心室舒张时2、血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第64页；编辑于星期三\13点18分64心室舒张时2、血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第65页；编辑于星期三\13点18分65心室舒张时2、血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第66页；编辑于星期三\13点18分66心室舒张时2、血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第67页；编辑于星期三\13点18分67心室舒张时2、血流动力学和心脏变化本文档共97页；当前第68页；编辑于星期三\13点18分68二、二尖瓣关闭不全2、血流动力学和心脏变化：肺静脉血回流左心室血返流左心房肥大扩张左心室肥大扩张失代偿时依次引起肺淤血肺动脉压升高右心室、房肥大扩张全身淤血本文档共97页；当前第69页；编辑于星期三\13点18分69本文档共97页；当前第70页；编辑于星期三\13点18分70三、主动脉瓣狭窄1、发生机理：瓣叶粘连，增厚变硬而开不大2、血流动力学和心脏变化：本文档共97页；当前第71页；编辑于星期三\13点18分71血流动力学和心脏变化：收缩期本文档共97页；当前第72页；编辑于星期三\13点18分72血流动力学和心脏变化：收缩期本文档共97页；当前第73页；编辑于星期三\13点18分73血流动力学和心脏变化：收缩期本文档共97页；当前第74页；编辑于星期三\13点18分74血流动力学和心脏变化：收缩期本文档共97页；当前第75页；编辑于星期三\13点18分75血流动力学和心脏变化：收缩期血液流出受阻左心室负荷增大左心室肥大扩张失代偿时依次引起左心房肥大扩张肺淤血右心室肥大扩张右心房肥大扩张全身淤血本文档共97页；当前第76页；编辑于星期三\13点18分76四、主动脉瓣关闭不全1、发生机理：瓣膜增厚缩短，穿孔2、血流动力学和心脏变化：本文档共97页；当前第77页；编辑于星期三\13点18分77血流动力学和心脏变化：舒张期本文档共97页；当前第78页；编辑于星期三\13点18分78血流动力学和心脏变化：舒张期本文档共97页；当前第79页；编辑于星期三\13点18分79血流动力学和心脏变化：血液返流入心室左心室肥大扩张舒张期失代偿时引起左心房肥大扩张肺淤血右心室肥大扩张右心房肥大扩张全身淤血本文档共97页；当前第80页；编辑于星期三\13点18分80本次课讲授了：风湿病感染性心内膜炎心瓣膜病基本病变（三期）各器官病变亚急性急性机理类型血流动力学改变及心脏病变(赘生物的特点)(风湿小体的特点)(赘生物的特点)（心,关节,血管,皮肤等)本文档共97页；当前第81页；编辑于星期三\13点18分81思考题1、良性高血压病脑的病理变化为A．小动脉和细动脉发生玻璃样变；B．脑膜发生了炎症反应C．脑软化D．脑组织化脓E．脑组织任何时候无变化本文档共97页；当前第82页；编辑于星期三\13点18分822、动脉粥样硬化合并血栓形成的主要原因是A．血液凝固性增高B．血流旋涡形成C．血流缓慢D．内膜损伤E．高脂血症本文档共97页；当前第83页；编辑于星期三\13点18分833高血压脑出血常见部位是A小脑B内囊及基底节C蛛网膜下腔D大脑皮质E脑室本文档共97页；当前第84页；编辑于星期三\13点18分844心肌梗死最常发生的部位在A室间隔后1/3B左心室后壁C右心室前壁D左心室前壁E左心室侧壁本文档共97页；当前第85页；编辑于星期三\13点18分855下述哪种成分是粥样斑块中所不具备的?A胆固醇结晶B纤维结缔组织C中性白细胞D泡沫细胞E坏死物质本文档共97页；当前第86页；编辑于星期三\13点18分866良性高血压病晚期会引起A继发性固缩肾B肾水变性C原发性固缩肾D肾凹陷性瘢痕E肾盂积水本文档共97页；当前第87页；编辑于星期三\13点18分877关于风湿病的论述不正确的是?A累及全身结缔组织的变态反应性疾病B以心脏病变时对患者危害最大C风湿性心内膜炎引起的慢性心