危重病人压疮的预防

关于危重病人压疮的预防第1页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三我们将从以下几方面谈：1.危重病人预防压疮的重要性2.压疮发生的常见部位3.如何预防压疮4.预防压疮的措施5.压疮的处理原则第2页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三

皮肤护理和危重病专业知识一样重要第3页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三局部性因素危重病人治疗具有特殊性，压疮的部位、形式等比普通病人要多样复杂得多。第4页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三危重症患者一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦和经济负担,造成医疗资源的浪费,而且影响病人疾病的康复。因此，为全面提高危重病人护理质量，护理人员不仅应该重视危重病专业知识的学习和提高，同时也应根据危重病人的特点，做好相应的皮肤护理，预防压疮的发生。第5页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三?危重病人较之普通住院病人更易发生压疮第6页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三压疮的好发部位（和体位有关）第7页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三ICU危重病人特有压疮发生部位1．气管插管：牙垫放置及固定不当可导致舌、口唇及面颊等部位的压疮。2．气管套管：固定带如护理不当，易造成后颈部压疮。3．无创通气面罩的使用，易导致鼻梁部、面颊等部位

的压疮。4．鼻饲管固定不当，鼻腔、鼻翼部容易有压疮。第8页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三全身性因素危重病人多存在感觉障碍、运动障碍、意识障碍、血液循环不良、营养不良，多为高龄。合并糖尿病、休克等。第9页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三高龄：组织的再生能力随着年龄的增加而减退，加上血管的硬化使局部血液供应减少。

感觉障碍：皮肤对损害性压迫敏感度降低。运动障碍：自主活动减少，不能改变或控制体位。意识障碍：自我保护能力下降或丧失。血液循环不良：受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。营养不良：皮肤对外来压力的耐受性减弱；皮肤易于受损且愈合缓慢；使创面易并发感染。第10页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第11页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三我们如何预防压疮了解实施预防沟通观察关注第12页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三了解每一位病人转入后首先要做好皮肤评估及交接班，采用皮肤登记本和压疮评估表，重点评估的内容是皮肤的颜色、温度、柔软度和厚度、弹性、完整性、感觉、清洁度。根据压疮评估量表评分并记录在特护上。与家属及转入科室的护士确认并在皮肤交接本及特护上记录签字。如为严重危机的病人，每天晨交班汇报病人及其分值，当天上报护士长。第13页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三压疮的危险因素评估如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。Hibbs：已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS）RAS是简便的最具预测能力的方法。

第14页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。第15页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三实施根据周安排和每班工作的内容做好病人皮肤的观察和清洁卫生工作。第16页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压第17页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防针对潜在问题提出注意事项、护士长检查督促护理措施的落实。有预见性的问题出现时，提前采取保护性预防措施。第18页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三沟通适时在收入、转出和探视时与家属做好沟通，把我们为病人所采取的护理措施向家属交代并在特护上记录并签字，取得家属的理解与支持第19页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三观察责任护士认真观察病人的皮肤，新发现的问题及时与护士长、主管医生和其他值班护士共同解决。必须采取措施和认真交接班。第20页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三关注特别关注的病人：老年人、肥胖者、皮肤松弛多皱褶多汗者、神经系统疾病、昏迷、瘫痪、体弱、营养不良、水肿、疼痛、制动、大小便失禁、使用镇静剂和躁动的患者。第21页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防压疮措施1、体位和体位变换2、减压护理3、减少摩擦力和剪切力4、保护皮肤5、加强营养支持

第22页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三体位和体位变换

定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻身一次，可采左侧卧、右侧卧、仰卧等姿势，第23页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三功能位功能位包括：手部功能位、腕部功能位、肩部功能位、髋关节功能位、膝关节功能位、踝关节功能位等的摆放。足下垂：为了防止足下垂可以用顶脚垫或软枕顶起脚趾部。第24页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三在特护记录单上记录患者体位，以作为更换姿势之依据。第25页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三减压护理

使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床第26页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压力。足跟或骨突处发红时，应立即用酒精给予按摩，温水擦洗促进血液循环。使用软枕抬高垫起肢体，避免继续受压。第27页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三床褥保持平整。尤其ICU危重病人，每次改变体位后，均要检查以确保病人身下无导线等硬物。反穿上衣第28页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三减少摩擦力和剪切力

利用中单搬运、协助翻身的方式移动患者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。为减少剪力与摩擦力，床头抬高同时，应抬高床尾第29页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三保护皮肤保持皮肤弹性、清洁与干燥，使用免洗浴液、沐浴油或乳液、维持皮肤的柔软度与完整性。对大小便失禁的患者，使用无酒精的湿纸巾。如果大便次数大于三次，清洁肛周皮肤后即涂鞣酸保护肛周。如床单沾有排泄物应加以更换清洗。第30页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三肥胖：身体的皱褶处，如颈周、腋下、乳房下、腹股沟、会阴、阴囊等，彻底清洁保持干燥并给予纱布、棉垫垫起，必要时使用氧气吹干。多汗：彻底擦净汗液，曾加擦浴频次，及时更换衣服和床单被罩枕套，尽量减少看护垫的使用，利于散热。第31页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三加强营养支持注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合第32页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三妥善固定各种管路胃管每周一、四更换黏贴部位，再高举平台固定在脸上，防止鼻腔压疮的产生第33页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三尿管高举平台固定在大腿内侧，避免牵拉打折扭曲管路。深静脉置管贴膜固定后，再用胶布黏贴管路回粘在皮肤膜上，加固置管防脱出。第34页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三气管切开病人颈周垫棉垫，必要时贴透明贴，保护颈部皮肤，防止勒伤使用无创呼吸机病人，鼻周贴透明贴，防止面部压伤第35页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三压疮的处理原则1.鉴定压疮的成因2.排除/减少引起压疮的因素3.确定临床目标——根据整体病情/预后第36页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三压疮治疗措施护理产品的使用物理治疗护理会诊第37页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。新型伤口敷料及产品第38页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三优拓：与纱布及水胶体敷料配合使用，适用表皮性的伤口。以下主要介绍常用的几种；第39页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三康惠尔皮肤保护膜：对于大便次数较多患者可以有效防止肛周淹红第40页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三透明贴膜：表皮无破损有淤紫的病人可以直接使用，表皮破损时与优拓同时使用。第41页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三渗液吸收贴：皮肤创面新鲜有渗液时用盐水清洁后，优拓同时使用；如果创面有脓性分泌物，清疮后再使用。骶尾压疮又稀便次数较多者，可在水胶体敷料周围使用透明皮肤膜，防止大便污染伤口第42页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。第43页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防剪切力的困惑应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！第44页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防摩擦力的误区1、热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤2、独自搬动危重患者3、频繁、过度清洁皮肤第45页，讲稿共49页，2023年5月2日，星期三预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。第46