利尿药和脱水药七年制

关于利尿药和脱水药七年制第1页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第一节肾脏排泄功能与利尿药作用基础

一、definition

是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿（心衰、肾衰、肝硬变、肾病综合症）等；也可用于某些非水肿性疾病

的治疗（高血压、心功能不全、尿崩症、高钙血症、肾结石）等；也可加速某些

毒物的排泄。第2页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

二、利尿药作用环节及分类按其效能和作用部位分为三类

1.袢利尿药

(loop,diuretics)；又称高

效能利尿药

(highefficacydiuretics)

主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，其最大排钠能力为肾小球滤过Na+

量的20%

以上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。第3页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

2.噻嗪类利尿药

(thiazidediuretics)；又称中效能利尿药

(moderateefficacy

diuretics)

主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等，其最大排钠能力为肾小球滤过Na+

量的5%～10%;如氢氯噻嗪、吲达帕胺及氯噻酮等。

第4页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

3.低效能利尿药

(lowefficacydiuretics)

主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球滤过Na+

量的5%

以下；如螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药。

主要作用于近曲小管的低效能利尿药是乙酰唑胺，也称碳酸酐酶抑制药。第5页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

三、水肿种类及成因心性、肝性、肾性、营养性、特发性、脑、肺、和局部等。

Na+

潴留，水跟进。第6页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

四、利尿药作用的生理学基础尿液生成过程肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌第7页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第8页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

Thecompensatorymechanismsoftheurineformationonlevelsofrenaltubules

Whenreabsorptionofelectrolytesisinhibitedinacertainportionofrenaltubules,thetransportofelectrolyteswillincreaseinotherportionsoftubulesinordertocompensatingthelossofelectrolytes.Forexample,somedrugsinhibittheNa+,K+/2Cl

cotransportersintheluminalmembraneoftheascendinglimbofHenle’sloopanddecreasetheNa+,K+,andCl

reabsorption.第9页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

Asaresult,thesedrugsinterferewiththedilutingandconcentratingfunctionsofkidneystoprimaryurine.LargeamountoftheNa+,K+,andCl

areexcreted.Becauseofthecompensatoryfunctionsfromotherportions,theH+-Na+exchangeandK+-Na+exchangeincrease,bothreabsorptionofHCO3

andexcretionofK+alsoincrease,hypochloremicalkalosisandhypokalemiaoccur.Similarly,ifH+-Na+exchangeisinhibited，theK+-Na+exchangewillincrease,lossofkaliumoccurs.

第10页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第二节常用利尿药一、高效能利尿药

(袢利尿药，loopdiuretics)

呋塞米(furosemide;呋喃苯胺酸；速尿；腹胺酸；利尿磺胺)

依他尼酸(ethacrynicacid,edecrin;

利尿酸)

布美他尼(bumetanide;丁尿酸；

丁苯氧酸)

托拉塞米(torsemide).第11页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第12页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

1.

作用机制

药物与髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-

共同转运系统可逆性结合，抑制其转运能力，使NaCl

重吸收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩功能→排出大量等渗尿，从而产生迅速而强大的利尿作用。第13页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

2.

利尿特点

①

利尿作用迅速、强大，维持时间短；

②

降低肾脏的稀释和浓缩功能；

③

排出大量Na+、K+、

Cl-

和水；易致低氯性碱中毒；

④

增加肾血流量；促进肾脏PG

的合成。第14页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三3.

临床应用①

严重的心、肝、肾性水肿一般不作首选药，用于其他利尿药无效的严重水肿。

②急性肺水肿和脑水肿

iv

呋塞米是治疗急性肺水肿的首选药；对于脑水肿，单用效果较差，常与脱水药合用以获协同作用。

对脑水肿合并左心衰者尤为适用.第15页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

③

急性肾功能衰竭

iv

呋塞米对急性少尿性肾衰竭早期有较好的防治作用。

④

加快某些毒物排泄通过强迫利尿，可加速毒物随尿液排泄；主要用于经肾排泄的药物中毒，如长效巴比妥类、水杨酸类等。

⑤其他:可用于高钙血症、高钾血症、心功能不全、高血压危象等。第16页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

4.

不良反应

①

水与电解质失衡低钠、钾、氯、镁血症，低血容量，低氯性碱中毒。注意及时补充钾或与保钾利尿药合用。

②

耳毒性与氨基苷类抗生素合用更易发生。

③

高尿酸血症痛风病人慎用。第17页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

④

其他可见恶心、呕吐、上腹部不适等症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血细胞减少等；与其他磺胺类药物之间有交叉过敏反应。久用还可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。第18页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三5.药物相互作用氨基糖苷类抗生素第一代头孢菌素耳毒性呋噻米第19页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三华法林氯贝丁酯竞争血浆蛋白呋噻米第20页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三吲哚美辛丙磺舒竞争分泌系统呋噻米第21页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三布美他尼(bumetanide)

是目前最强的利尿药，用量是呋噻米的1/50.

临床作为呋噻米的代用品，用于各种顽固性水肿、急性肺水肿及急、慢性肾衰竭的患者。长期用药引起低血钾、低氯性碱中毒及高尿酸血症。不宜与酸性溶液配伍。第22页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

二、中效利尿药包括噻嗪类(thiazidediuretics)

氯噻酮(chlortalidone;氯酞酮；海古通)

吲哒帕胺(indapamide;寿比山；吲满胺；吲满速尿)

美托拉宗(metolazone;甲苯喹唑酮；甲磺喹唑磺胺)

喹乙宗(quinethazone;喹噻酮)

希帕胺

(xipamide)

第23页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

常用噻嗪类药物

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide;双氢氯噻嗪；双氢克尿噻；双氢氯散疾)

苄噻嗪(benzthiazide)

氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)

苄氟噻嗪(bendrofluazide;

氟利尿)

环戊噻嗪(cyclopenthiazide;

环戊氯噻嗪；环戊甲噻嗪)第24页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

药物剂量(mg/d)

作用维持时间(h)

氯噻嗪250~10006~12

氢氯噻嗪12.5~5012~18

苄氟噻嗪5~1024~36

环戊噻嗪0.25~0.524~36

氢氟噻嗪50~10024

环噻嗪1~218~24第25页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

噻嗪类作用相似，效能相同；其主要区别是作用起始时间、峰值时间和持续时间不同；以氢氯噻嗪最为常用。氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类，但其药理作用、作用机制、利尿效能等均与噻嗪类相似。第26页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

1.

体内过程

噻嗪类药脂溶性较高，po吸收好；

po

后1～2h

出现利尿作用；肾分布最多，肝次之；易通过胎盘进入胎儿体内；多数药物主要以原形通过肾小管分泌而排出。氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最持久。第28页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

2.

药理作用及作用机制

①利尿作用作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲小管起始部，抑制Na+-Cl-共同转运系统，阻止Na+、Cl-

的重吸收，使NaCl

重吸收减少，而原尿中的NaCl浓度升高，降低肾脏对尿液的稀释功能，排出较多电解质和水，发挥温和的利尿作用.

最终结果：排Na+、K+、Cl-、Mg2+

和HCO3-,促进远曲小管对Ca2+

的再吸收。第29页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

②

抗利尿作用主要用于肾性尿崩症及用加压素无效的中枢性(垂体性)

尿崩症。可能机制

A:

通过抑制磷酸二脂酶，增加远曲小管和集合管细胞内cAMP含量，从而增加水的重吸收；

B:

由于其排Na+

作用，降低血浆渗透压，减轻病人口渴感和减少饮水量，从而使尿量减少。第30页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

③

降压作用通过排Na+

利尿，既使血容量降低，又使血管外周阻力降低，从而发挥温和、持久的降压作用。第31页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

3.

临床应用

①

各型水肿

A:

尤以心源性水肿较好；

B:

对肾性水肿的疗效，则与肾功能受损程度密切相关；损害轻者，效果较好，反之则差。用于各种水肿时应常规补钾。

②

高血压治疗

③治疗尿崩症

④

高尿钙伴肾结石者第32页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

4.

不良反应

①电解质紊乱低钠、低钾、低镁、低氯血症，代谢性碱中毒；久用偶致高血钙。合用保钾利尿药或补钾可防治。

②

高尿酸血症；第33页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三③代谢障碍长期应用→高血糖、高血脂；可使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人血糖升高。补钾可减少高血糖发生；糖尿病患者慎用。

④变态反应罕见；如皮疹、血小板减少、皮肤光过敏等。第34页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

三、低效能利尿药(lowefficacydiuretics)

1.

保钾排钠药

螺内酯(spironolactone;安体舒通,

antisterone;螺旋内酯固醇；螺旋内酯甾醇酮)

醛固酮拮抗剂。与醛固酮在远曲小管和集合管部位竞争醛固酮-R,拮抗醛固酮而发挥排Na+

利尿和保K+

作用。第35页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

其作用缓慢、温和而持久。主要用于有醛固酮顽固性水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类合用，以提高疗效并避免或减小血K+

紊乱。第36页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)

阿米洛利(amiloride;氨氯吡咪；脒氯嗪)

直接抑制远曲小管和集合管的

Na+-K+

交换，发挥排Na+

利尿和保K+

作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是直接阻滞管腔膜Na+

通道，减少Na+

重吸收，降低管腔内的负电位，使管腔内外电位差减少，因而使K+

向管腔分泌的驱动力减弱，故有保K+

作用。第37页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏；肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。

本类药常与中效能或高效能利尿药合用，临床用于各类顽固性水肿或腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效的病例。保钾排钠药不良反应较少，长期服用可致高K+

血症。第38页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

2.

碳酸酐酶抑制剂

(carbonicanhydraseinhibitors)

乙酰唑胺(acetazolamide;醋唑磺胺,diamox)

主要通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制

HCO3-

的重吸收，治疗量时它抑制近曲小管约85%

的HCO3-

的重吸收。第39页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

由于Na+

在近曲小管可与HCO3-

结合排出，近曲小管Na+

重吸收减少，水的重吸收减少。但集合管Na+

重吸收大大，使K+

的分泌相应增多(Na+-K+

交换增多)。因而碳酸酐酶抑制剂主要造成尿中HCO3-、K+

和水的排出增多。其缺点为利尿作用弱，且易致代谢性酸血症；很少用于利尿。第40页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

临床主要用于

①治疗青光眼；

②急性高山病；

③碱化尿液，促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质(aspirin)

的排泄；

④纠正代谢性碱中毒。第41页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三

不良反应

严重不良反应少见；主要有

①