第四篇第八章溃疡性结肠炎演示文稿

第四篇第八章溃疡性结肠炎演示文稿本文档共76页；当前第1页；编辑于星期三\15点24分（优选）第四篇第八章溃疡性结肠炎本文档共76页；当前第2页；编辑于星期三\15点24分讲授主要内容

概述

概述

病理

病理

临床表现

临床表现

实验室和其他检查

实验室和其他检查

诊断标准

诊断标准

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗

治疗克罗恩病溃疡性结肠炎本文档共76页；当前第3页；编辑于星期三\15点24分炎症性肠病：从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。狭义上的炎症性肠病(IBD)是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）。定义本文档共76页；当前第4页；编辑于星期三\15点24分本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素。病因和发病机制本文档共76页；当前第5页；编辑于星期三\15点24分流

行

病

学UC(溃疡性结肠炎)：男女之比1.2：120～30岁青年男性多见CD(克罗恩病)：男女之比1：1.430岁以下青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家，但近10年有上升趋势。本文档共76页；当前第6页；编辑于星期三\15点24分环境因素发达国家发病率是持续增高，与环境改变有关。快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应。本文档共76页；当前第7页；编辑于星期三\15点24分与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）。长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现。结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似，而且牛奶可检出分支杆菌，但仍未能进一步证实，如无传染性，抗菌素无效，重复性不高。在正常人组织中也分离出该菌等。病毒、衣原体感染：有人提出为病毒感染、衣原体感染等，但均未能作出实验动物模型（重复性差）。多数学者认为细菌感染可能为其促发因素。感染因素本文档共76页；当前第8页；编辑于星期三\15点24分异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）

动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生。

因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损。本文档共76页；当前第9页；编辑于星期三\15点24分认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）。各种自身抗体→病理损伤→疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素本文档共76页；当前第10页；编辑于星期三\15点24分

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎。患者一级亲属发病率髙，其配偶发病率不高。在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关。多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。遗传因素本文档共76页；当前第11页；编辑于星期三\15点24分精神因素临床上观察到精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现。本文档共76页；当前第12页；编辑于星期三\15点24分

作用肠道菌丛参与肠道免疫环境因子遗传易感者

启动非免疫系统组织损伤

临床症状

IBD的发病机制本文档共76页；当前第13页；编辑于星期三\15点24分UC和CD发病机制的不同特征本文档共76页；当前第14页；编辑于星期三\15点24分Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见。本文档共76页；当前第15页；编辑于星期三\15点24分病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者为最多见，小肠改变、右半结肠，全消化道少见。病变分布呈节段性。病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等。本文档共76页；当前第16页；编辑于星期三\15点24分克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）本文档共76页；当前第17页；编辑于星期三\15点24分临床表现

不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关。本文档共76页；当前第18页；编辑于星期三\15点24分一、消化系统表现腹痛：为最常见症状。部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致。本文档共76页；当前第19页；编辑于星期三\15点24分腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有粘液血便及里急后重。腹部肿块：约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见。本文档共76页；当前第20页；编辑于星期三\15点24分瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘。肛门直肠周围病变：部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状。本文档共76页；当前第21页；编辑于星期三\15点24分二、全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起。营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。急性发作期有水、电解质紊乱。本文档共76页；当前第22页；编辑于星期三\15点24分三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。本文档共76页；当前第23页；编辑于星期三\15点24分并发症

肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝本文档共76页；当前第24页；编辑于星期三\15点24分实验室和其他检查贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)

X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度。

表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。本文档共76页；当前第25页；编辑于星期三\15点24分鹅卵石征纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节。本文档共76页；当前第26页；编辑于星期三\15点24分结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿本文档共76页；当前第27页；编辑于星期三\15点24分横结肠本文档共76页；当前第28页；编辑于星期三\15点24分回盲部本文档共76页；当前第29页；编辑于星期三\15点24分降结肠本文档共76页；当前第30页；编辑于星期三\15点24分直肠本文档共76页；当前第31页；编辑于星期三\15点24分乙状结肠本文档共76页；当前第32页；编辑于星期三\15点24分诊断标准Crohn病目前主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。本文档共76页；当前第33页；编辑于星期三\15点24分WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。本文档共76页；当前第34页；编辑于星期三\15点24分临床诊断标准典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿。内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病。太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。本文档共76页；当前第35页；编辑于星期三\15点24分1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿。确诊：具备1和2项下任何四点。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。病理诊断标准本文档共76页；当前第36页；编辑于星期三\15点24分鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。肠结核：最重要。本文档共76页；当前第37页；编辑于星期三\15点24分表1Crohn病与肠结核的鉴别

临床鉴别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见0T皮试阴性可有少见血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好本文档共76页；当前第38页；编辑于星期三\15点24分病理鉴别Crohn病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见本文档共76页；当前第39页；编辑于星期三\15点24分治疗目的：治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。本文档共76页；当前第40页；编辑于星期三\15点24分糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松30～60mg/日，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。本文档共76页；当前第41页；编辑于星期三\15点24分免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤2～2.5mg/kg/d。疗程1～2年，可使病情改善或缓解。副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现。

甲氨蝶呤环孢素本文档共76页；当前第42页；编辑于星期三\15点24分氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物。

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年。

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上。本文档共76页；当前第43页；编辑于星期三\15点24分其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高。手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。促炎细胞因子或免疫调节剂本文档共76页；当前第44页；编辑于星期三\15点24分预后本病可经治疗好转，也可自行缓解，但多数患者反复发作，迁延不愈，预后不佳，据统计10年病死率为10%左右。本文档共76页；当前第45页；编辑于星期三\15点24分溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛。本病可发生在任何年龄，多见于20－40岁，男女发病率无明显差别。本文档共76页；当前第46页；编辑于星期三\15点24分病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层。病程中、晚期，大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变。本文档共76页；当前第47页；编辑于星期三\15点24分本文档共76页；当前第48页；编辑于星期三\15点24分临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。本文档共76页；当前第49页；编辑于星期三\15点24分腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致。

特点：黏液脓血便（活动期重要表现）轻者：2～4次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现重者：10次/d以上，脓血显见，可大量便血。粪质多为糊状，混有粘液、脓血。消化系统症状本文档共76页；当前第50页；编辑于星期三\15点24分腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后缓解的规律。并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，持续性剧烈腹痛

——中毒性巨结肠其他症状：常有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。本文档共76页；当前第51页；编辑于星期三\15点24分体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块。重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠。中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎。本文档共76页；当前第52页；编辑于星期三\15点24分活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快。病情进展与恶化患者:出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。全身表现本文档共76页；当前第53页；编辑于星期三\15点24分部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。肠外表现本文档共76页；当前第54页；编辑于星期三\15点24分按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。根据病程经过分型①初发型—指无既往病史的首次发作。②慢性复发型—发作与缓解期交替。③慢性持续型—症状持续，间以症状加重的急性发作。④急性暴发型—急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。临床分型本文档共76页；当前第55页；编辑于星期三\15点24分根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常。②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻。本文档共76页；当前第56页；编辑于星期三\15点24分本文档共76页；当前第57页；编辑于星期三\15点24分根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎。根据病期可分为:活动期缓解期本文档共76页；当前第58页；编辑于星期三\15点24分并发症中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑。X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。本文档共76页；当前第59页；编辑于星期三\15点24分直肠结肠癌变：国外报道发生率20～30年7.2%～16.2%，中国人发生率低，有作者报道3%左右。其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。本文档共76页；当前第60页；编辑于星期三\15点24分实验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长本文档共76页；当前第61页；编辑于星期三\15点24分2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。病原学检查：排除感染性结肠炎

常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化本文档共76页；当前第62页；编辑于星期三\15点24分3、自身抗体检测

特异性抗体特异性Ucp－ANCA14％～98％

（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％

（抗酿酒酵母抗体）本文档共76页；当前第63页；编辑于星期三\15点24分3.结肠镜检查：特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血。②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿。③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失。

活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。本文档共76页；当前第64页；编辑于星期三\15点24分早期溃结：直肠本文档共76页；当前第65页；编辑于星期三\15点24分早期（轻度）溃结：直肠本文档共76页；当前第66页；编辑于星期三\15点24分中度溃结：直肠本文档共76页；当前第67页；编辑于星期三\15点24分溃结：乙状结肠，中度本文档共76页；当前第68页；编辑于星期三\15点24分溃结：降结肠，中重度本文档共76页；当前第69页；编辑于星期三\15点24分溃结：脾曲本文档共76页；当前第70页；编辑于星