儿童暴发性肝功能衰竭

大纲(dàgāng)肝功能Liverfunction定义(dìngyì)Definition病因Etiology诊断Diagnosis临床表现Clinicalmanifestations实验室检查Laboratorytests并发症Complication治疗therapy第一页，共三十九页。精选ppt肝脏的主要(zhǔyào)功能解毒(jiědú)

分泌(fēnmì)、排泄胆汁制造凝血因子

代谢第二页，共三十九页。精选ppt肝细胞及枯否细胞(xìbāo)功能、数量↓糖代谢(dàixiè)脂代谢(dàixiè)蛋白代谢维生素凝血因子电解质解毒功能脑病胆汁分泌、排泄能量代谢肝糖原↓INS灭活↓→低血糖免疫功能能量危象—机体和脏器代谢↓葡萄糖↓线粒体↓缺氧胆盐高胆红素血症→黄疸补体↓纤维粘连蛋白↓内毒素吞噬能力↓醛固酮被灭活↓→K+排出↑→低K+稀释性低钠血症凝血因子合成↓→出血凝血因子消耗↑→出血血小板量、质异常→出血多种维生素↓蛋白合成↓→低Pr血症吸收消化分解能力↓肝性腹水概述第三页，共三十九页。精选ppt感染(gǎnrǎn)（病毒）中毒(zhòngdú)肿瘤(zhǒngliú)脂肪肝损伤因素实质细胞枯否细胞代谢合成解毒免疫功能损伤症状表现黄疸出血肾衰昏迷感染肝衰、死亡肝功能衰竭功能不全衰竭胆汁分泌和排泄第四页，共三十九页。精选ppt第五页，共三十九页。精选ppt第六页，共三十九页。精选ppt定义(dìngyì)Definition肝衰竭(shuāijié)是指各种损伤因素→肝细胞严重受损→肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍→黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。

暴发性肝衰竭---指病前患者无肝病而突然出现大量肝细胞坏死或肝功能显著异常，伴或不伴有与肝细胞坏死有关的脑病。

第七页，共三十九页。精选ppt分类(fēnlèi)Classification8日-4周5周-28周亚急性急性(jíxìng)1周内超急性(jíxìng)第八页，共三十九页。精选ppt病因(bìngyīn)病因(bìngyīn)第九页，共三十九页。精选ppt病毒----甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝CMVEBV单纯(dānchún)疱疹病毒肠道病毒微小病毒人类单疱病毒6带状疱疹病毒腺病毒螺旋体病因(bìngyīn)-感染Infection第十页，共三十九页。精选ppt病因(bìngyīn)-药物及毒素Drugsandtoxins毒性(dúxìnɡ)特异反应对乙酰氨基酚苯妥英钠四氯化碳丙戊酸铁异烟肼

VitaminA

毒蘑菇尼美舒利生鱼胆、霉变甘蔗第十一页，共三十九页。精选ppt特异性反应（Specificreaction）是指个体对某些药物特有的异常敏感性。该反应和遗传有关，与药理作用无关，大多数是由于机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢(dàixiè)受阻所致。第十二页，共三十九页。精选ppt病因-代谢(dàixiè)疾病MetabolicdiseasesWilson’s病（肝豆）酪氨酸血症半乳糖血症α-1抗胰蛋白酶缺陷(quēxiàn)脂肪酸氧化障碍遗传性果糖不耐受囊性纤维化瑞士综合症线粒体电子传递障碍第十三页，共三十九页。精选ppt临床诊断临床(línchuánɡ)症状辅助(fǔzhù)检查病史(bìnɡshǐ)第十四页，共三十九页。精选ppt诊断(zhěnduàn)依据Diagnosis1、过去无肝病史；2、迅速发生的肝细胞功能衰竭，即在短期内出现黄疸或黄疸进行性加深，消化道症状，出血倾向等；3、伴肝性脑病或肝臭；4、实验室检查提示肝功能异常，如早期发现丙氨酸氨基转移酶值增高和凝血酶原时间明显延长(yáncháng)，且后者难以被维生素K纠正。第十五页，共三十九页。精选ppt临床表现Clinicalmanifestations黄疸Jaundice：早期出现，短时间内迅速加深，且黄疸加深的速度较黄疸的深度更有意义。肝脏缩小Livernarrow：为进行性，是FHF非常重要的表现。肝臭Liverstink：为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所致。消化道症状Gastrointestinalsymptoms：可有明显腹胀、恶心和呕吐(ǒutù)等。腹水Ascites：一般在发病2周后即出现，提示已有低蛋白血症和门脉高压。出血Bleeding：可有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。肝性脑病：Hepaticencephalopathy全身情况Generalcondition：一般极差、明显精神萎靡、乏力和纳差。第十六页，共三十九页。精选ppt解毒(jiědú)生物转化(shēnɡwùzhuǎnhuà)分泌、排泄(páixiè)胆汁合成、代谢调节凝血功能黄疸凝血功能障碍肝性脑病腹水肝细胞严重损害临床表现脑水肿第十七页，共三十九页。精选ppt辅助(fǔzhù)检查Auxiliaryexamination总胆红素总氨水平(shuǐpíng)血内毒素水平(shuǐpíng)支链氨基酸/芳香氨基酸比值PTA血清胆碱酯酶活力清蛋白前清蛋白血胆固醇水平第十八页，共三十九页。精选ppt实验室检查(jiǎnchá)—生化检查Biochemicaltests（1）肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）明显升高,

酶-胆分离现象血清白蛋白水平也降低（2）血氨检测：反映肝性脑病的重要指标之一。（3）肾功能检查：可反映肾脏损害的程度。由于尿素是在肝脏合成(héchéng)的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能.第十九页，共三十九页。精选ppt生化(shēnɡhuà)检查Biochemicaltests（4）电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。（5）血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。（6）甲胎蛋白测定：在疾病的后期检测，若升高(shēnɡɡāo)提示有肝细胞的再生。（7）血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到。第二十页，共三十九页。精选ppt生化(shēnɡhuà)检查Biochemicaltests（8）血糖测定：可及时发现低血糖。（9）其他：定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值(bǐzhí)的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。第二十一页，共三十九页。精选ppt血液(xuèyè)检查Bloodtests（1）血常规：血红蛋白下降，白细胞计数及分类明显升高。（2）凝血酶原时间及活动度（3）凝血因子的检测(jiǎncè)：若凝血因子V<20%提示愈后不良。（4）其他：必要时可进行有关DIC的检查。第二十二页，共三十九页。精选ppt微生物及免疫学检查(jiǎnchá)Microbiologicalandimmunologicaltests

（1）有关病毒(bìngdú)性肝炎的检查：乙肝病毒(bìngdú)、抗巨细胞病毒(bìngdú)和E-B病毒抗体的检测。（2）细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，必要时做真菌涂片镜检及培养。（3）内毒素检测：可行鲎试验。（4）免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。第二十三页，共三十九页。精选ppt其他辅助(fǔzhù)检查Otherlaboratoryexaminations（1）B型超声波检查观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。（2）脑电图波形与临床(línchuánɡ)相一致，随病情的加重波幅增高，频率减慢，共分为A～F六级，A级为正常脑电图，患者神志清醒，B～D级脑电图波幅增高频率减慢，神志为迷糊（B级）、木僵（C级）、昏迷（D级），D级呈肝性脑病的三相波，为高电压、频率较慢的弥漫性三相波，E级波幅降低频率不变，患者呈深昏迷，F级脑电活动完全停止。（3）CT可观察肝脏大小变化并可进行前后对比。（4）磁共振检查。第二十四页，共三十九页。精选ppt并发症Complication肝性脑病脑水肿肝肾(ɡānshèn)综合征感染(gǎnrǎn)出血(chūxiě)门脉高压性出血弥漫性血管内凝血第二十五页，共三十九页。精选ppt氨中毒学说(xuéshuō)假性神经递质学说r氨基丁酸学说支链氨基酸与芳香氨基酸比例失衡学说早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能(zhìnénɡ)改变随后（三期）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态肝性脑病的分期(fēnqī)肝性脑病（hepaticencephalopathy)第二十六页，共三十九页。精选ppt脑水肿的机制(jīzhì)Mechanismforcerebraledema血管源性脑水肿：由于血脑屏障破坏(pòhuài)所致；细胞毒性脑水肿：是由于细胞渗透压调节功能受损所致。第二十七页，共三十九页。精选ppt脑水肿的类型(lèixíng)Thetypeofcerebraledema单纯脑水肿：表现以头痛、呕吐、表情淡漠、嗜睡或烦躁、血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢、球结膜水肿、视乳头水肿等为主。脑水肿合并颞叶沟回疝：头痛较单纯脑水肿剧烈，意识障碍逐渐加重，进而昏迷(hūnmí)，疝侧瞳孔增大，对光反射消失。血压更高。呼吸节律不齐。脑水肿合并小脑扁桃体疝：多继发于颞叶沟回疝。早期表现为颈项强直、强迫体位、双侧瞳孔散大、对光反射消失。呼吸改变，常因呼吸骤停而死亡。第二十八页，共三十九页。精选ppt继发感染(gǎnrǎn)Secondaryinfection

由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用(yìngyòng)等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。常见的继发感染包括肺部感染、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。病原菌以G菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等。第二十九页，共三十九页。精选ppt肝肾(ɡānshèn)综合征Hepatorenalsyndrome肝肾综合征是肝衰竭时发生的肾功能衰竭，特点是肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率减低，而水、钠、氮质滞留。主要表现：为少尿甚至无尿，同时血浆尿素氮和肌酐升高，尿钠排泄减少，很快出现(chūxiàn)氮质血症和高血氨症。预后极差。多于1-2周内死亡。第三十页，共三十九页。精选ppt出血(chūxiě)Bleeding常见出血部位有皮肤、牙龈、口腔粘膜、鼻粘膜，严重(yánzhòng)的可发生消化道和颅内出血，甚至DIC。第三十一页，共三十九页。精选ppt出血(chūxiě)（1）凝血因子生成减少或消耗过多。（2）血小板减少和功能障碍。（3）弥漫性血管内凝血（DIC）。（4）血中抗凝系统(xìtǒng)异常。（5）异常纤维蛋白原形成。（6）维生素K依赖的凝血因子异常。第三十二页，共三十九页。精选pptFHF的预后(yùhòu)Prognosis指标预后较好预后不良预后凶恶消化道症状较好腹胀、肠道内感染黄疸重、但进展慢迅速加重肝缩小无或轻度明显缩小肝上、下界不能叩出肝性脑病I、II期III、IV期并发脑疝肾功不全尿量正常肝肾综合征感染轻或用抗生素减轻重、各种抗生素无效AST/ALT<1.01.2～2.0或更高凝血指标凝血酶原时间正常凝血酶原时间延长，凝血因子明显下降第三十三页，共三十九页。精选ppt治疗(zhìliáo)therapy早期诊断早期治疗针对(zhēnduì)病因综合治疗防治并发症第三十四页，共三十九页。精选ppt治疗(zhìliáo)therapy

1.病因治疗：尽快清除毒性物质，并进行(jìnxíng)解毒治疗。

2.支持治疗：适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方法：①可用葡萄糖和支链氨基酸；②不用脂肪乳剂；③限用一般的氨基酸合剂。

3.口服乳果糖，以排软便2～3次/日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，