精神科疾病诊疗规范

精神科疾病诊疗规范(共121页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则病史采集】1.怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。询问病史时应避免做暗示性提示。3.要明确病人及其家人所用词汇的含义。如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。4.现病史应具有明确的时间概念。要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。5.病史应反映出影响主要症状的因素。如诱发因素、加重因素、减轻因素等。6.病史应有空间概念。如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。7.了解症状的性质对诊断很有帮助。如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点8.尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。9.应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。10.现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。11.个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。12.家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。13.采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。神经系统检查】1.神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序。但在询问病史的同时，就应观察病人的情况，如意识、姿势、表情、步态、动作等。2.神经系统检查包括意识功能、感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏必要的项目。3.感觉功能检查时要避免暗示性提问；运动功能检查时要注意病人有无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限；反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张（如病人肌肉紧张，可与其交谈或令其非检查部位用力，以分散其注意）；疑有脑疝者，脑膜刺激征检查时要特别小心，以免加重病情。4.对急诊病人，要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大、频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困难及紫绀等，以便及时抢救。待病情稳定后再进行有针对的重点检查。5.怀疑精神障碍具有脑器质性基础时，神经系统检查应特别仔细地反复进行，并将变化情况进行动态比较。6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解与配合，必要时也可以根据具体情况预先使用某些镇静类药物。当患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。辅助检查】1.神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上应根据病情需要进行合理选用。2.神经系统影像学检查包括头颅平片、脑血管造影、电子计算机断层摄影（CT）、磁共振成像（MR计算机断层摄影（SPEC）、正电子发射型计算机断层摄影（PECT）等，可以提供神经系统形态或／和功能（如局部脑血流量、耗氧量、葡萄糖消耗量等）方面的信息，对颅脑外伤、脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等的诊断具有重要价值。3.脑生物电检测包括脑电图（EEG）、脑电地形图（BEAM）、脑诱发电位（BE）、脑磁图（ME）、肌电图等，可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图检查可以为癫痫的诊断提供重要信息。4.经颅多普勒超声（TCD）检查能无创性地穿透颅骨，直接获得颅内动脉，包括颅底Willis环的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的应用价值。5.脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能为诊断中枢神经系统感染等提供重要的依据。6对辅助检查结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。临床表现】临床上，脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床症状体征外，精神障碍主要表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、人格改变等。1.智能障碍：（）至少有下列症状之一：）抽象概括能力明显减退，如难以解释成语、谚语，使用的词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征等）判断能力明显减退，对于同类事物之间的差异不能作出正确判断；）轻度认知障碍。（）社会适应能力降低：）轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活能力；）中度：除进食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人帮助；）重度：个人生活完全不能自理。（（）病程持续至少4个月。2.遗忘综合征：（）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。（）无意识和智能的普遍障碍。（）症状至少持续1个月。3.意识障碍：（）感觉迟钝，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度下降，对周围环境认知模糊。（）注意转移、集中和持久的能力减退。（）定向障碍，可为时间、地点和人物、或自我定向障碍。1032（）至少有下列症状之一：）错觉或幻觉；）理解困难或错误；）言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题；）精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征；）睡眠觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡；）瞬间记忆障碍，回忆困难。（）起病急。症状在一天内可有波动，缓解后对病中经历部分遗忘或全部遗忘。4.人格改变：（）以行为模式和人际关系显着而持久的改变为主要表现，至少有下述情况之一：）情绪不稳，心境由正常可突然转变为抑郁、或焦虑、或易激惹；）反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显着不相称；）明显的情感淡漠，对周围事物不关心；）社会性判断明显受损，如性行为轻率、行为不顾后果；）偏执、多疑。（）病程至少持续两个月。（满8。说明：年龄未满8岁，符合上述第一、二条标准者，诊断为品行改变。5.精神病症状：（）至少有下列表现之一：）妄想；）持久或反复出现的幻觉或错觉；）紧张症性兴奋或抑制症状；（）现实检验能力严重受损，自知力不完整。（）以上症状并非由意识障碍和智能障碍所引起。（6.情感（心境）障碍：（）情绪明显低落，达到抑郁发作的诊断标准；）情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准；）上述症状的混合形式。）社会功能明显降低。（7.神经症样症状：（）以下情况之一为主要表现：）神经衰弱样症状；）癔症样症状；疑病症状；强迫症状；）其他神经症性症状。（诊 】10331.从病史、体格检查（包括神经系统检查）、实验室和其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。2.精神障碍主要表现为：智能障碍、遗忘综合征、意识障碍、人格改变、精神病性症状、情感（心境）障碍、神经症样症状、以上症状的混合状态和不典型表现。3.精神障碍的发生和病理与脑器质性疾病相关。4.严重程度至少符合下述之一：现实检验能力减退；社会功能减退。治疗原则】1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免贻误病情。同时，应密切观察病情，及时安排相关辅助检查，尽快明确诊断。3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，或处于症状恶化阶段者，应以脑部原发疾病的治疗为主。4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力，以短期、速效、小量为原则。同时，应积极治疗原发的神经系统疾病。阿尔茨海默病病史采集】1.应注意患者的发病年龄。本病40岁以前发病者罕见，60岁以后发病频率增高。5岁前发病者较多，为老年前期型；65岁或以后发病者，为老年型。老年前期型有较为明显的家族聚集趋势。2.起病隐袭，早期症状多为近记忆障碍。典型临床表现为痴呆，特点是缓慢发生，进行性加重，或虽可暂时停顿，但病情不可逆。患者对痴呆和记忆障碍缺乏足够的自知力，也缺乏相应的情感反应，甚至情感欣快。可有人格改变、片断的幻觉妄想、睡眠障碍及行为异常等。3.应注意询问是否有阿尔病家族史。若有家族史，则为家族性阿尔病；若没有家族史，则应考虑非家族性阿尔病。有研究表明，两者在病因学、临床现象学方面存在一定的差异。4.应注意有无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。如同时合并血管性痴呆，应诊断为阿尔病混合型。体格检查】1.早期神经系统检查多无阳性发现。2.疾病进展到一定阶段，可有某些神经系统软体征，严重时出现失语、失认、失写、失读、失用及肌张力异常、肢体运动障碍、病理反射等，晚期可出现大小便失禁、谵妄或精神错乱状态及癫痫样发作。3.体格检查时应注意其他躯体疾病，如脑血管疾病、高血压、糖尿病等，对晚期患者，检查时还应注意有无其他躯体继发疾病，如褥疮、肺部感染、营养不良、骨折等。辅助检查】1.对阿尔采木氏病，目前尚无特殊的辅助检查手段。需要进行哪些辅助检查，主要由临床医生根据诊断和治疗的要求作出判断。2.阿尔采木氏病患者脑电图上主要表现为α节律减少甚至完全消失，病情发展可出现弥漫性慢波。颅脑T检查可见有弥漫性脑萎缩。Hachinski缺血指数常低于4分。脑脊液检查常无特殊异常发现。神经心理学检查提示记忆、智能障碍。诊断与鉴别诊断1.目前，诊断阿尔病尚无特殊方法。10342.诊断的主要依据是病史和临床表现。即：缓慢发生、进行性加重的痴呆症状，以及患者对痴呆和记忆障碍所表现出来的漠不关心的态度，而脑电图、颅脑CT、脑脊液检查等多无特殊阳性发现。3.本病需要与血管性痴呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆状核变性、亨廷顿氏病、Creutzfeld－Jacob氏病、麻痹性痴呆、慢性酒中毒、正常压力脑积水等脑器质性疾病相鉴别，也要与老年良性健忘症、抑郁症及心因性假性痴呆相鉴别。治疗原则】1.一般治疗：包括注意病人的饮食、营养、睡眠，保持室内空气新鲜，维持水、电解质及酸碱平衡，预防褥疮及各种感染，尤其是呼吸系统、泌尿系统感染。2.对症治疗：主要是针对其他躯体合并症及继发疾病（如高血压、心脏病、维生素缺乏症等）的治疗，也包括对幻觉妄想、睡眠障碍等精神症状的对症治疗，注意具有中枢抗胆碱作用的所有药物均有可能恶化痴呆症状，一般情况下应予禁用，必要时以短时、小量为原则谨慎使用。3.改善认知功能：可使用脑血管扩张剂（如尼莫地平、海得琴、喜得镇、培磊能等）、乙酰胆碱酯酶抑制剂（如石杉碱甲、四氢氨基丫啶等，另有报道认为加兰他敏也有疗效）及其他脑代谢活性药物（脑复康、脑复新、舒血宁、银可络、脑活素等）。4.其他：如智力游戏、物理治疗、娱乐治疗、生活技能训练等。脑血管病所致精神障碍脑血管病是指在血管壁病变的基础上，加上血液成分或/和血液动力学变化，所造成的脑缺血或出血性疾病。由于脑血管病变影响脑部血液的正常供应，所以脑血管病常常伴有各种形式的精神障碍。病史采集】1.许多躯体疾病如高血压病、动脉硬化、糖尿病、慢性肾脏疾病等均可以引起脑血管壁病变，导致脑部血液循环障碍，出现精神症状。因而，询问病史时应注意这类疾病的既往史。2.脑血管病所致精神障碍临床表现形式多种多样，主要包括：脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、记忆障碍、智能障碍、精神病状态、人格障碍、意识障碍等。3.精神症状的主要特点是：在脑血管病变的过程中逐渐出现，病情发展缓慢，且随着侧支循环的建立症状可有阶段性缓解，时轻时重，有明显的波动性，在总的趋势是逐渐加重。病程可较长，但虽然长期患病，患者人格可保持基本完整，自知力受损者也较少，即或受损，大多也较轻。4.精神症状出现在原发脑血管疾病之后，且常随原发脑血管疾病病情的变化而出现波动。体格检查】1.常有神经系统症状体征。多数病人有头痛、头昏、耳鸣、肢体麻木、眩晕发作等神经系统症状。2.在原发脑血管疾病进展过程中，可出现神经系统受损的体征，具体表现可因病变部位不同而有差异。疾病早期可有轻微、不恒定的神经病理体征，以后可有反复短暂脑缺血发作，病情发展可出现面肌不对称，伸舌偏离中线，肢体震颤及感觉异常，肌张力异常，腱反射不对称，多种病理反射。3.卒中发作后可有偏瘫、失语、共济运动障碍、植物神经系统功能障碍等临床表现。4.不少病人出现各种类型的癫痫发作。5.眼底检查多有视网膜动脉硬化性血管病的证据。辅助检查】1.脑T检查可见多发性梗塞灶及弥漫性脑萎缩。10352.血液检查常有高脂血症，血清胆固醇及β脂蛋白增高。3.脑血流图检查可有阳性发现。4.脑脊液检查多无明显异常。5.Hachinski缺血指数常高于7分。诊断与鉴别诊断1.有明确的原发脑血管疾病病史。2.病史、神经系统检查及辅助检查结果提示，有肯定的神经系统损害的证据。3.精神症状可表现为：脑衰弱综合征、焦虑障碍、抑郁障碍、记忆障碍、智能障碍、精神病状态、人格障碍、意识障碍等。4.精神障碍的发生和病程与脑血管疾病相关，这主要表现在：精神障碍发生在脑血管病变之后，精神症状随脑部血液循环障碍的改善或恶化而波动。治疗原则】脑血管病所致精神障碍的治疗原则是：改善脑部血液循环，预防脑梗塞，促进大脑代谢，以缓解神经精神症状。1.大脑代谢调节药物：可使用喜得镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲、弟哥静、氯酯醒等药物。2.脑循环改善药物：如脑益嗪、适脑脉－0、西比灵、川芎嗪、丹参、地巴唑、小剂量阿斯匹林、低分子右旋糖酐等。3.精神药物：根据具体的精神症状可选用抗焦虑剂、抗抑郁剂、抗精神病药等。精神药物的使用应注意遵循以下原则：用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。4.其它：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理治疗等。病毒性脑炎所致精神障碍颅内感染伴发精神障碍是由病毒、细菌或其他病原微生物直接侵犯脑组织引起的精神障碍。常见的有各种病毒性脑炎所致精神障碍，结核性脑膜炎所致精神障碍，麻痹性痴呆等。其中，病毒性脑炎所致精神障碍是最常见的类型。病史采集】1.病毒性脑炎常常以急性或亚急性起病，大多在两周左右的时间内症状达到高峰。2.在弥漫性脑损害症状体征出现之前，部分病例有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛、轻中度发热、咽喉疼痛、鼻塞流涕或恶心、厌食、呕吐、腹泻等。因而，询问病史时，应注意了解这些前驱症状。3.精神症状的出现率可高达0％以上，可出现在疾病的各个阶段，甚至构成本病的主要临床相。这些症状主要包括：意识障碍、精神分裂样症状、智能障碍、记忆障碍，疾病恢复阶段可出现脑衰弱综合征。4.本病平均死亡率可达3％，但多数病例预后较好，后遗症状轻微。少数患者可遗留脑衰弱综合征、智能障碍、运动及言语障碍、抽搐发作、行为及人格改变，持续数月至数年不等。体格检查】1.神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接前驱症状出现。2.颅神经损害常常表现为中枢性面瘫、视乳头水肿，患者出现鼻唇沟不对称，张口或伸舌时出现偏斜。3.相当部分的患者以癫痫发作起病，其中尤以大发作多见，其次是局灶性发作和肌阵挛性发作。10364.肌张力增高、腱反射异常、病理反射、各种不自主运动也较为常见。5.常有轻至中度脑膜刺激征，病人表现颈部抵抗感、克尼格氏征阳性。6.植物神经功能障碍明显，患者表现有汗多、唾液分泌增多、颜面潮红、面部油脂分泌增多、心率增快等。其中，出汗增多被认为是本病的特征性表现之一，提示下丘脑受损，病情较重。7.排便机能障碍引起大小便失禁也相当突出。辅助检查】1.若怀疑病毒性脑炎，除非存在禁忌证，应作腰穿取脑脊液进行常规、生化及某些特殊项目的检查。脑脊液检查可发现白细胞增高，分类以淋巴细胞为主；蛋白轻至中度增高；糖及氯化物正常。这些结果对本病的诊断具有重要价值。2.血清或脑脊液中可能检测出导致脑炎的病毒抗体，有条件者，可行病毒分离。3.脑电图异常率很高，主要为弥漫性高波幅慢波，也可在弥漫性异常的基础上出现局灶性改变加重，有时出现棘波、尖波或棘慢综合波等。但这些改变缺乏特异性。4.脑T检查脑实质内可见弥漫性多发性边界不清的灶，但多无特异性。诊断与鉴别诊断诊断的主要依据如下：1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史；2.在运动性兴奋或运动性抑制的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深；3.精神症状及神经系统症状体征，特别是肌张力增高等锥体外系体症、多汗、小便失禁等症状的出现。4.脑脊液压力、白细胞及蛋白轻度增高或正常。5.脑电图有弥漫性异常。排除以下疾病：精神分裂症青春型、紧张型、妄想型、心因性精神障碍、癔症、化脓性、结核性脑膜炎，颅内占位性病变，钩端螺旋体脑动脉炎及其他各种急性感染中毒性脑病等。治疗原则】病毒性脑炎所致精神障碍应以病因治疗为主，在此基础上进行对症治疗。1.一般支持治疗：应鼓励病人进食或鼻饲高质量蛋白质食物，应补充足够的补充维生素C及B族维生素，及时纠正水、电解质及酸碱平衡失调，防治褥疮及肺部、泌尿系统感染。2.抗病毒治疗：可试用抗病毒药物如阿糖胞苷、阿糖腺苷、无环鸟苷及金刚烷胺、吗啉胍、大蒜素、板蓝根等。3.使用肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素具有减轻炎症，抑制自身免疫反应，维持血脑屏障的完整性，稳定溶酶体膜，不使细胞自溶和坏死，以及降低毛细血管的通透性，减轻脑水肿，降低颅内压等作用。因而，使用激素不仅能缓解全身中毒症状，而且更重要的是能减轻神经组织的损害。常用的皮质类固醇如地塞米松，每天可用5到10毫克（急性期或病情严重者每天可用至0毫克），静脉点滴，每天一次，7～10天后减量，切忌不可突然停药。症状改善后，可改为口服强的松，每次0毫克，每天3次，一个疗程1到2个月。使用激素时应注意禁忌证及副作用，继发细菌感染时可适当加用抗生素。4.神经细胞活化剂的应用：如胞二磷胆碱500到1000毫克加入5%注，每天一次。同时，还可辅以ATP、辅酶、细胞色素肌苷、脑活素等。5.对症治疗：高热者可采用物理降温，颅内压增高者可使用高渗性脱水剂如甘露醇，每次125毫升，静脉快速滴注，每天3到4次。必要时也可肌肉或静脉注射速尿，每次20到40毫1037克，每天2到4次。抽搐者应予以脱水、止痉、激素，必要时进行人工冬眠治疗。精神症状明显者，可给予小剂量抗精神病药物。6.其他：中医中药治疗，高压氧治疗等。慢性期及后遗症期应进行特殊教育、劳动训练和功能锻炼，以促进康复。颅脑创伤所致精神障碍颅脑创伤所致精神障碍是由于各种外力损害大脑功能或/和结构而出现的精神障碍。病史采集】1.有明确的颅脑外伤史，即头部直接遭受外力打击。2.颅脑创伤所致的急性精神障碍包括：(1)脑震荡综合征；(2)外伤性昏迷；(3)外伤性谵妄；(4)外伤性遗忘－虚构综合征等。3.颅脑创伤所致的慢性精神障碍包括：(1)脑震荡后综合征；(2)脑外伤后人格改变(3)脑外伤性痴呆；(4)脑外伤性癫痫；(5)脑外伤性精神病等4．收集病史时，应重点询问外力的性质，作用的方式、时间，受力部位、范围，外伤后有无呕吐及意识障碍。5．应注意了解呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、骨关节系统等情况，以便及时发现合并损伤。体格检查】对疑为颅脑创伤所致急性精神障碍的患者，体格检查时应重点注意神经系统损害的表现，尤其注意生命体征包括意识状态、体温、血压、呼吸、脉搏，还要注意观察头痛与呕吐情况包括呕吐物的性状、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动情况，警惕脑疝形成而危及生命。此外，应特别注意复合损伤（如合并肝、肾、肺等）的可能，不要漏诊。对疑为颅脑创伤所致慢性精神障碍的患者，体格检查时既要注意神经系统损害遗留的表现，又要仔细检查远近记忆、智能以及知觉、思维、情感反应等，还要注意了解患者的社会功能状态。辅助检查】急性期根据病情需要可作脑超声检查、脑电图检查、颅脑X线检查、脑T检查、磁共振检查；后遗症期还可作多种神经心理测验，如记忆测验、智力测验等。诊断与鉴别诊断根据外伤史、神经精神症状及辅助检查结果，诊断多无特殊困难。但需要注意的是，脑外伤可以诱发其他精神疾病如精神分裂症、情感性精神障碍等，也可以作为一种刺激因素，引起急性心因性精神障碍。另外，某些特殊心理状态（如赔偿心理等）也会影响神经精神症状的表现形式。这些情况均需要进行明确区分。治疗原则】1．严重颅脑外伤急性期治疗以外科治疗为主，烦燥不安突出时，可适当给予抗焦虑药物。10382．急性期过后，可根据病情需要选用大脑代谢调节药物如喜得镇、脑复康、脑复新、都可喜、石杉碱甲等，也可试用脑循环改善药物，如脑益嗪、适脑脉－3、川芎嗪、丹参、地巴唑等。精神症状明显时，考根据具体症状分别选用抗焦虑剂、抗抑郁剂、抗精神病药等。由于脑部存在器质性损害，对精神药物比较敏感，因而用药剂量宜小，加量速度宜慢，用药时间宜短，所用药物副作用宜轻，尽量单一用药。3．其他：饮食疗法、运动疗法、理体疗法、中医中药治疗、心理治疗等。颅内肿瘤所致精神障碍颅内肿瘤包括原发于颅内各种组织的肿瘤和继发于躯体其他部位的转移瘤两类。统计发现，颅内肿瘤约有0～40％出现精神症状。病史采集】1.颅内肿瘤的临床表现与肿瘤所在的部位、瘤体增大的速度等有密切关系，但大多起病缓慢，病情逐渐加重。2.颅内肿瘤的躯体症状主要表现为头痛、呕吐和视乳头水肿，部分病人可以表现为眩晕、猝倒、复视及抽搐发作等。精神症状包括意识模糊、遗忘综合征、痴呆、幻觉妄想状态、抑郁状态、人格改变、脑衰弱症状群等。此外，罹患脑肿瘤和接受治疗等可以作为精神刺激因素，从而在心因基础上出现各种精神症状。3.询问病史时，应注意收集原发肿瘤的资料，尤其应注意肺部、生殖系统、泌尿系统、消化系统等部位发生的肿瘤。体格检查】根据肿瘤所侵犯部位与范围等方面的不同，可有不同的神经系统阳性体征。间脑肿瘤多伴有睡眠障碍、摄食障碍、内分泌紊乱及性欲、体重变化。辅助检查】对疑有颅内占位性病变者，除应作详细的神经系统检查外，应根据情况及时进行脑CT或磁共振检查，以尽快明确诊断。颅内肿瘤的脑电图有无异常与肿瘤所在的部位、与头皮之间的距离、生长的速度等有密切关系，表现形式改变往往为局限性、非对称性异常。但脑电图正常，但不能排除颅内肿瘤的可能。腰椎穿刺在颅内高压情况下进行有可能引起脑疝而危及生命，因此不能作为常规检查。如已有证据显示为脑瘤所致的颅内高压，腰穿应列为禁忌证。若有必要，也可进行脑血管造影、气脑造影、放射性同位素扫描等检查，但这些检查因为属于创伤性检查，故不宜列为常规项目。若怀疑为颅内转移瘤，应注意寻找原发部位，可根据需要进行胸部Ｘ光检查，支气管、消化道、泌尿系等造影检查。诊断与鉴别诊断颅内肿瘤所致精神障碍诊断的主要依据是：1.颅内高压的征象：即头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿。2.局灶性神经系统损害的症状体征：如癫痫发作、肢体瘫痪、视力下降等。3.放射影像学检查阳性发现。4.精神症状在诊断颅内肿瘤时价值非常有限，只能作为参考。5.诊断颅内肿瘤首先需要排除其他脑器质性疾病尤其是颅内占位性病变，如脑内脓肿、脑囊虫病等脑寄生虫病，也应注意与功能性精神障碍如精神分裂症、抑郁症、癔症等相鉴别。此外，还应注意与老年前期或老年期痴呆鉴别。6.若怀疑为颅内转移瘤，应注意寻找原发部位。1039治疗原则】颅内肿瘤的治疗以手术治疗为主，术后可配合放射治疗、化学治疗。精神症状突出时可适量使用抗焦虑剂、抗抑郁剂或抗精神病药，但剂量不宜过大，因为脑器质性疾病患者对精神药物的耐受性较低。癫痫性精神障碍病史采集】1.癫痫是一种慢性发作性神经系统疾病，临床表现具有发作性、突然性、短暂性和反复性等特点，长期反复发作，常常可以伴发各种精神症状。因而，癫痫性精神障碍的诊断必须以癫痫的诊断为基础。2.癫痫的表现形式多种多样，可以是部分性发作，也可以是全身性发作（如大发作、失神发作、强直性发作、阵孪性发作等）。3.精神障碍大多在癫痫反复多次发作之后出现，主要表现为：精神运动性发作，自动症，朦胧状态，漫游症，癫痫性慢性妄想状态，癫痫性记忆障碍，癫痫性智能障碍，癫痫性人格障碍等。4.临床症状的特点是发作性病程，突然发生，骤然结束，持续时间短暂。5.应根据具体情况，了解母亲怀孕期间健康情况与服药问题，出生时是否难产，有无宫内窒息史，婴幼儿时期患病与生长发育情况，有无高热惊厥史，以及既往有无各种颅内感染、外伤、脑血管疾病、中毒等病史。体格检查】若为原发性癫痫，临床上多无特殊阳性体征；若为继发性癫痫，则常有原发疾病的临床表现。精神检查常有短暂意识障碍、记忆障碍、精神自动症、精神病性症状，长期反复发作可导致人格改变、智能障碍等。精神检查时往往有相应的阳性发现。辅助检查】1.脑电图检查对癫痫的诊断具有重要的参考价值。但脑电图检查结果正常，并不能排除癫痫性精神障碍的可能。必要时可作4小时动态脑电图。脑电图异常主要表现为：大发作表现为两侧同步性、对称性阵发高波幅慢波、棘波或不规则棘慢波。典型小发作时脑电图改变为3周／秒棘慢综合波，波幅可高达500微伏以上。精神运动性发作则多在颞部可记录到负性棘波，发作间期可见棘波、尖波、棘慢波、平顶波、阵发慢波等异常。对任何疑为癫痫的患者，只要有条件，均应行脑电图检查。2.颅脑C、脑血管造影等对症状性癫痫的诊断具有一定的价值。3.脑脊液检查多无特殊阳性发现。诊断及鉴别诊断1.癫痫性精神障碍诊断的主要依据是病史尤其是发作当时的临床表现。2.脑电图检查结果可作为重要的参考指标，必要时可作24小时动态脑电图。3.癫痫大发作需与癔症时的抽搐发作相鉴别，癫痫睡行症应与睡眠障碍的睡行症相区分，癫痫性病理性情绪恶劣需要与情感障碍鉴别，癫痫伴幻觉妄想或呈木僵状态时要与精神分裂症鉴别，癫痫性谵妄则须与感染中毒时的谵妄状态相鉴别。治疗原则】1.若系症状性癫痫，应积极针对病因进行治疗。10402.使用抗癫痫药物，积极控制癫痫发作。抗癫痫药物使用原则如下：（）根据发作形式先选择一种药物，逐渐增量，并依据发作情况调节药物的剂量、次数及时间，直到发作得到控制，然后维持在副作用最少的最小有效剂量。（）若一种药物不能有效地控制发作（至少观察两个月），可合并另一种药物，一般不宜超过三种药物同时使用。若无效，可更换药物。（）更换另一种药物时，宜缓慢减量，不应突然停药，以放发生癫痫持续状态。（）如出现药物中毒症状则停药，但也应逐渐减量，换用其他药物。（）发作控制后，一般需要积蓄服药巩固两三年，然后在半年至一年左右的时间内逐渐停药。一般说来，即使发作得到控制，但脑电图仍有严重异常者不应停药。（）怀孕最初三个月内宜减少药量，以防畸胎。（）用药期间应注意监测血象、肝肾功能和血药浓度，及时处理药物毒副作用。（）根据发作形式选择药物：大发作宜选苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠；失神小发作宜选乙琥胺、丙戊酸钠、氯硝安定；肌阵挛发作可选丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝安定；单纯局灶性发作宜选苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、苯巴比妥；复合局灶性发作宜选用卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；弛缓性发作可选用丙戊酸钠；精神运动性发作宜选用苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠、扑痫酮；婴儿痉挛可使用ACTH硝基安定、氯硝安定等；癫痫持续状态时宜选用安定或氯硝安定静脉注射3．精神障碍的治疗：一般说来，癫痫若能得到良好控制，则精神症状也能获得一定程度的缓解。若精神症状明显，可使用氟哌啶醇、氟奋乃静等。应注意许多精神药物都有一定的癫痫诱发作用，尤其是碳酸锂、某些三环类抗抑郁剂、氯氮平等。某些症状性癫痫，或者药物治疗无法控制发作时，可考虑外科治疗。4．应把防治本病的知识告诉患者及其家人，应告嘱患者按时按量服药，不可自行减药或突然停药，禁止饮酒，不宜从事高空、炉旁、水上或水边、机床旁作业以及驾驶车辆等，以免发生意外。第二节躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍一般诊疗原则躯体疾病所致精神障碍是由于各种中毒、感染、内脏器官疾病、内分泌代谢疾病、营养缺乏、结缔组织疾病、血液疾病、恶性肿瘤等疾病，引起大脑功能紊乱而出现的精神障碍，精神症状是在躯体原发疾病的基础上产生的，属于原发躯体疾病全部症状中的一个组成部分。病史采集】1.首先必须确定其原发疾病是属于躯体疾病还是属于脑器质性疾病，精神障碍是由何种原因所致。2.确定精神障碍的特点，明确属于哪种精神障碍综合征。3.明确精神症状与躯体疾病之间的时间关系，即，精神症状是否继发于躯体疾病之后。但应注意某些躯体疾病可以以精神症状为首发症状，此时极易误诊为其他精神疾病。4.观察躯体疾病的病情与精神障碍严重程度之间的关系，视其消长是否平行。5.确定精神障碍的特点和性质，是外因性、心因性，还是内因性。6.详细了解躯体疾病的发生、发展和病程演变过程，既往有无精神疾病和神经疾病病史、家族遗传史、颅脑损伤史、服用毒物或药物中毒史，以及病前有无精神刺激因素。体格检查及精神检查】1.应进行系统体格检查和神经系统检查，排除脑器质性疾病，明确躯体疾病的性质、损害的部位、严重程度等。10412.精神检查应重点注意有无领悟迟钝、注意集中困难、定向力障碍，判断有无意识障碍。另外，还要注意是否伴有幻觉、妄想、抑郁、焦虑、遗忘等精神症状。辅助检查】根据不同原发躯体疾病诊断的需要，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便、脑脊液等的检查，心电图、脑电图、超声波、核素及放射影像学检查等，确定原发疾病的部位、性质、严重程度、对脑功能的影响等。诊断及鉴别诊断躯体疾病所致精神障碍因原发疾病或病因的不同，精神症状的表现形式也有差异，但仍具有以下特点：1.躯体疾病发生在前，精神障碍出现在后。2.精神障碍与原发躯体疾病的病情在程度上常有平行关系。3.不论什么躯体疾病，伴发精神障碍时往往起病较急，急性期大多以意识障碍为主要表现。从急性期过渡到恢复期可有抑郁、躁狂、幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。4.精神症状在整个躯体疾病的病程中，常有波动，可从一种形式向另一种形式移行，常反复多次，且往往交织出现、错综复杂。躯体疾病所致精神障碍的诊断主要依据上述特点作出。临床上应与脑器质性精神障碍、各种功能性精神障碍相鉴别。治疗原则】躯体疾病所致精神障碍的治疗应对因、对症治疗并重。由于精神症状多影响或加重躯体疾病病情，有时需要首先进行对症治疗。但对症治疗时应慎用精神药物，以免加重意识障碍。急性感染伴精神障碍本规范中急性感染伴精神障碍特指颅外急性感染性疾病伴发的精神障碍，这类精神异常实质上是感染性疾病（通常是全身感染性疾病）整个临床表现中的一部分，属于症状性精神障碍的范畴。病史采集】1.先有急性感染性疾病的症状，包括全身症状如体温增高、疲乏等，以及原发感染灶局部症状。局部症状因感染原发部位不同而异。2.精神症状往往出现在感染性疾病的高峰期，随着感染的控制，精神症状多随之好转。但在热退、躯体症状好转后精神症状仍可能持续一段时间。3.病程一般较短，可短到数小时或数天，多数病程在一个月以内，且大多预后良好。但严重的中毒性感染及躯体状况严重衰竭者，预后不佳。4.病史询问时应注意精神症状与感染症状在时间序列、严重程度等方面的相互关系。体格检查及精神检查】1.急性感染伴发精神障碍突出表现为不同程度的意识障碍。轻者仅有意识模糊，严重者可出现昏迷。持续时间长短不一，短者仅数小时，长则可达月余。2.在意识清晰度下降的基础上，通常还伴有精神运动性兴奋与心理活动失去连贯性，即谵妄状态。可有片断幻觉，尤以视幻觉为多见3.意识障碍多发生于高热期，并与体温消长相平行。4.与急性感染有关的意识障碍，常以波动性、昼轻夜重及间歇清醒为特征。5.全身及系统体格检查应注意寻找感染灶以及感染的全身和感染灶局部的体征。10426.性感染的后期或恢复期，部分病人可出现脑衰弱综合征。某些儿童在严重感染性疾病后，可遗留记忆、智能及人格等障碍。辅助检查】1.查外周血象，取血、尿、大便、痰等进行病原学（如细菌培养、血清学试验等）检查，以确定是否存在感染性疾病。2.根据具体情况，对心、肺、肝、胆道系统、消化系统等进行超声及放射影像学等检查，以尽快明确感染的部位。3.疑有细菌感染进行细菌培养时，应同时进行药物敏感性检查，以便选用适当的抗菌药物。诊断及鉴别诊断1.感染性疾病的诊断，大多根据体温增高、白细胞总数增高、中性粒细胞比例增高甚至核左移，病原学检查阳性发现等即可确定。疑为急性传染性疾病者若有明确的接触史，也有助诊断。2.精神障碍的诊断主要依据不同程度的意识障碍，可有片断幻觉、精神运动性兴奋、心理活动失去连贯性等。急性感染的后期或恢复期，部分病人可出现脑衰弱综合征。某些儿童在严重感染性疾病后，可遗留记忆、智能及人格等障碍。3.精神障碍继发于感染性疾病的证据：如感染症状在先，精神症状在后；精神障碍以意识障碍为主要表现，且多发生于高热期，并与体温消长相平行；并常有波动性、昼轻夜重及间歇清醒等特征。鉴别诊断时，应注意病人在患感染性疾病之前，是否已有精神障碍。或者，感染作为诱因，诱发潜隐的精神疾病。治疗原则】1.一般治疗及护理。2.立足抗感染治疗：针对不同的致病原，选用敏感药物，足量足疗程应用，以尽量彻底控制感染。3.必要时辅以精神药物治疗：必要时可短时、小量使用副作用较小的抗精神病药（如奋乃静，每次4毫克，每天1～2次）。感染中毒症状明显时，酌情使用冬眠治疗。4.注意防范自伤、冲动伤人等意外事件。肝脑综合征肝脑综合征又称肝性脑病，是严重肝病引起的以中枢神经功能障碍为主要表现的一组综合病症，其病理基础是肝功能衰竭和门腔静脉侧支循环形成，使得来自胃肠道的毒性物质增多并刺激脑神经细胞，从而引起脑功能紊乱。诊断要点】1.有严重肝病病史。2.临床表现不但有严重肝病的症状体征，而且具有一系列神经精神症状。如不同程度的意识障碍、扑翼样震颤、情绪行为变化等。3.实验室检查有明显肝功能损害、血氨增高等表现。4.脑电图检查可有异常结果。5.排除其他原因如肺脑综合征、肾性脑病、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。治疗原则】1.治疗原发肝脏疾病。10432.减少肠道毒性物质的产生与吸收：如限制蛋白质饮食，使用肠道抗菌素等。3.促进有毒物质的代谢与清除：如使用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等以移除过多的血氨。4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。5.其他对症治疗措施。6.精神药物的应用：肝功能严重不良时，精神药物的使用应严格掌握适应证。镇痛、镇静、安眠类药物等使用不当，可以加深或加速病人的昏迷。兴奋躁动严重、影响治疗和病房管理者，可酌情使用苯二氮卓类药物，幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，但用量宜小，如每次2～4毫克，每天2～3次，症状控制后即可停止使用。肺脑综合征肺脑综合征又称肺性脑病，是指在慢性肺部及胸部疾病导致呼吸功能衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留引起中枢神经功能紊乱，出现以各种神经、精神症状为主要临床表现的一组临床综合征。引起肺脑综合征的常见病因有慢性阻塞性肺病、肺结核、慢性肺纤维化等。诊断要点】1.有明确的肺部或胸部疾病病史及相应的症状、体征和辅助检查结果。2.呼吸衰竭的证据：如缺氧、呼吸性酸中毒、电解质紊乱等的症状体征与辅助检查结果。3.存在精神神经症状：常见的精神症状主要有脑衰弱症状、意识障碍、幻觉妄想状态等；神经症状主要有颅压增高、运动障碍及某些局灶性神经症状。4.根据诊断与鉴别诊断的需要，进行血气分析、电解质检查、心电图、脑电图、颅脑T等检查。5.排除其他原因如肝脑综合征、肾性脑病、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。治疗原则】1.防治可能引起肺脑综合征的各种原发疾病，也即病因治疗。如治疗各种慢性阻塞性肺部疾病，控制肺部感染等。2.改善呼吸衰竭，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可根据需要给氧，使用呼吸兴奋剂，并适当使用支气管扩张剂。3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调。4.改善脑部血液循环及脑细胞代谢，防治脑水肿。5.精神症状的治疗：除非万不得已，一般不使用镇静、催眠、麻醉药品等精神药物，以免抑制呼吸，加重缺氧及二氧化碳潴留，加深意识障碍，促发昏迷。抽搐时可选用苯妥英钠（每次100毫克，每天三次），兴奋躁动或幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，但用量宜小，如每次～4毫克，每天23次，症状控制后即可停止使用。肾性脑病肾性脑病又称尿毒性脑病，是指由于急慢性肾脏疾病引起肾功能衰竭所致的、以氮质潴留为主要病理生理变化、伴有脑功能障碍而出现精神神经症状的一组临床综合征。诊断要点】1.有明确的肾脏疾病病史及相应的症状、体征和辅助检查结果。10442.有肾功能衰竭的的证据：如血中非蛋白氮、肌酐、二氧化碳结合力增高等。3.存在精神神经症状：常见的精神症状主要有脑衰弱症状、意识障碍、情绪欣快或抑郁等；神经症状主要有扑翼样震颤、痉挛发作、感觉及运动障碍等。4.根据诊断与鉴别诊断的需要，进行肾功能检查、血气分析、电解质检查、心电图、脑电7图、颅脑CT等检查。5.排除其他原因如肝脑综合征、肺脑综合征、糖尿病、镇静催眠药物中毒、脑血管意外、颅内感染等引起的神经精神症状。治疗原则】1.防治可能引起肾性脑病的各种原发疾病，也即病因治疗。如治疗急、慢性肾小球肾炎，外伤、感染、药物中毒等。2.改善肾脏功能，纠正高氮质血症及水、电解质、酸碱平衡失调，必要时进行透析治疗。3.改善脑部血液循环及脑细胞代谢，防治脑水肿。4.精神症状的治疗：除非万不得已，一般不使用镇静、催眠、麻醉药品、抗精神病药等精神药物。需要使用精神药物时，应特别警惕肾脏排泄功能下降易于引起药物蓄积中毒的问题。因而，用量宜小，使用时间宜短。抽搐时可选用苯妥英钠（每次100毫克，每天三次），兴奋躁动或幻觉妄想明显时，可选用氟哌啶醇或奋乃静，每次～4毫克，每天～3次，症状控制后即可停止使用。刘铁榜1045第六十六章精神分裂症及其它精神病性障碍第一节精神分裂症【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、共患病情况、过去治疗效果、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。除按《病历书写规范》（见本书第七十四章）要求外，还应着重于以下方面：1.早期症状：了解有否性格改变、类神经官能症症状、强迫症状等表现。2.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状群的表现特点，在病史中描述出带有特征性的症状和其它常见症状。是以阳性症状或/和是以阴性症状为主（切忌疏漏阴性症状！）症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，有否精神病后抑郁情况，与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。前驱期症状：也称早期症状，多种多样，一般与起病形式有关。以性格改变和类神经官能症症状(如类神经衰弱症状群、强迫状态、人格解体等)时切忌忽略。精神病病期：一般指存在精神病性症状的时期。慢性病期：一般是指起病后至少经过一次抗精神病药物的系统治疗疗效不佳，精神症状持续存在三(也有指二年)以上。缓解期：精神症状消失，自知力和社会功能均恢复至少已三月。如达不到此标准则为缓解不完全。残留期：急性症状已消失，但尚未痊愈，留有少数症状。精神残疾：精神症状持续一年未愈，社会功能明显受损。3.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。【精神状况检查】除按《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：1.特征性症状和其它常见症状的发生、结构、内容、出现的频率、持续的时间、症状之间的关系、病人对其的反应、什么是突出的症状。2.有否阴性症状或精神病后抑郁。3.有否与此病不一致的临床表现(其它精神病的主要症状)若有，与此病的关系：并存、短或长于此病持续时间等。【辅助检查】1.实验室检查：除必要的常规检查外，结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、某些内分泌检查、经颅多谱勒等。2.心理测查：选择性进行标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表如GI、PS、S、SS等)及有关心理测查量表的检查。【诊断与鉴别诊断】根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群，按中华医学会精神科学会最新制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出精神分裂症诊断和分型。若仅病程标准不足者，诊断为分裂样精神病。诊断应症状标准、严重程度标准、病程标准及排除标准均符合。分型：有偏执型，青春型，单纯型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，精神分裂症衰退期等。【治疗原则】主要方法是抗精神病药物的系统治疗，针对精神病性症状或综合征，考虑此病的临床特点、临床类型、病程和病期、占主导的临床症状(如是阳性或/和阴性症状等)等选择相应药物，充分发挥药物的最大效能，以缓解症状，稳定病情，减少伤残，提高社会康复和最大限度改善病人生活质量。选择性应用EC，可尽快控制症状。应在药物治疗的全过程中，给予心理治疗、精神康复治疗1.抗精神病药物：抗精神病药物的临床应用，一般可分为三阶段：以控制精神病性症状为目标的急性治疗阶段、以巩固疗效为目标的继续治疗阶段和以防止复发为目标的预防性治疗阶段。三者互相衔接，不能截然分开。（）基本原则：1）有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。2）安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。3）价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。（2）选药原则：按精神分裂症的临床特点，临床类型，病程和病期，占主导的临床症状、是阳性或是阴性症状等，主要是根据疗效和副反应来选择药物。（3）增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的10～1/5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定～周开始减药，初按治疗剂量的1/10～1/5每日或隔日减量，当减至治疗剂量的1/3左右则作为维持剂量。（4）改换药物原则：一般情况下在给予初发病人或急性期病人最大治疗剂量4周以上、慢性病人8周以上而临床疗效欠佳，可换用药理作用不同的抗精神病药物。换药时一般是新加药物与撤换药物相当剂量逐渐互换；特殊情况时例外，如出现严重的药物疹、白细胞快速减少而使用增白细胞药物无效等，需立即停用原用药物。（5）联合用药原则：抗精神病药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用化学结构类别不同的药物联用，如酚噻嗪类与硫杂蒽类、丁酰苯类联用，抗精神病药与抗躁狂药、抗抑郁药或抗焦虑药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。因抗帕金森药物对锥外系反应无预防性作用，故不主张自始自终给予使用，当病人出现锥外系反应难以忍受时，才给予抗帕金森药物，且要根据情况再逐渐减药。（）急性期治疗：无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异；老年人用药剂量需减半。几种常用药物举例如下。1）氯丙嗪：具有明显的镇静、控制兴奋、抗幻觉、消除妄想等作用。适用于兴奋躁动、思维破裂、行为紊乱和幻觉妄想状态的各种精神分裂症或分裂样精神病。一般口服剂量为3104700～600mg/d。初始剂量为25100mg/d，每日或隔日增加25～00d，一般情况下一周左右增至600mg/d。少数病人可酌情增至800～1000mg/d。注射剂量一般为50～200mg/d，可给予肌肉注射或/注射，维持时间一周左右。2）奋乃静：适应证基本同氯丙嗪，但镇静作用不及氯丙嗪。此药的毒性反应较少，尤其对心血管、血液、肝脏、皮肤所引起的并发症甚少。一般口服剂量为20～60mg/d。初始剂量为4～10mg/d，每日或隔日增加2～10mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射剂量为10～20mg/d。3）氟哌啶醇：对控制兴奋躁动和幻觉、妄想有较好疗效；对行为退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。口服治疗剂量为30～60mg/d，初始剂量为2～6mg/d，每日或隔日增加2～6mg/d，一周左右增至最大剂量。注射剂量为5～20mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。4）舒必利：对缓解木僵、活跃情感较好。治疗剂量为300～1200mg/。注射剂量为100～300mg/d。5）氯氮平：对控制兴奋、消除幻觉妄想效果较好。治疗剂量为300～60mg/d。6）维思通：对阳性、阴性症状均有效，镇静作用轻微。治疗剂量为3～6mg/d。7）五氟利多：是口服长效制剂，对妄想、言语不连贯、情感不协调和缄默等均有效。常用剂量为2～120mg/周。8）氟哌啶醇癸酸酯：注射长效制剂，镇静作用弱，对幻觉、妄想均有效，对慢性病人有激活作用。常用剂量为50～150/2～39）氟奋乃静癸酸酯：注射长效制剂，对慢性退缩病人有激活、振奋作用。常用剂量为～2～3周。1）皮波涕尔注射剂：注射长效制剂，用于幻觉、妄想、不协调精神运动性兴奋、冲动等症状，对慢性行为退缩患者有激活作用。常用剂量为50～200mg/4周（71）继续治疗：在急性期精神症状得到控制后，应继续以治疗剂量持续一个月左右。2）维持治疗：维持治疗时间一般在症状消失后不少于二年。如系复发的患者，维持治疗时间要酌情更长一些。在此时间内药物应逐渐减量，以减至最小剂量而能保持良好的恢复状态为准。若患者有不遵医嘱服药的情况时，可考虑改用长效制剂。2.电抽搐治(ECT)：用于情绪抑郁、自责自罪、严重自伤自杀、拒食拒药、木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次，～12次为一疗程（详见本书第七十章）。3.心理治疗和精神康复治疗：加强在精神病医院内的各项康复治疗；在社区建立各种有利于康复的活动中心对患者及其家庭进行心理教育和心理干预措施。【疗效及出院标准】疗效分为痊愈、显着进步、好转及无效。1.痊愈：精神病性症状消失且稳定，自知力恢复良好。2.显着进步：精神病性症状消失，自知力部分恢复。3.好转：精神病性症状消失，但自知力未恢复；或精神病性症状部分消失，自知力未恢复。凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。(欢)第二节偏执性精神病【病史采集】1048病史采集的内容包括症状的表现、起病、发展过程及严重程度，以及有鉴别意义的有关症状、治疗经过、社会功能、人际关系等。除按《精神科病历书写基本规范》要求外，还应着重以下内容：1．症状的具体表现，以较系统较现实较局限的妄想为主要特征。2．发病时间，起病方式、持续时间、诱发或加重因素、有无缓解及缓解方法：本病好发于女性，多于30岁～0岁起病，起病多徐缓，妄想逐渐发展，病前可有一定诱因。3．是否曾接受治疗及具体治疗方法、疗效等。4．症状对患者的社会功能、人际关系等的影响。5．患者既往人际关系、工作情况及病前生活处境。【精神检查】全面了解患者一般状况，认知活动，情感活动及意志行为，明确妄想的内容、性质、持续时间等，同时排除有鉴别意义的症状如幻听、情感症状等。【躯体检查】全面体格检查及神经系统检查以明确排除器质性精神病。【辅助检查】1.相应的常规检查，如心电图、血常规、肝肾功能，必要时可查内分泌功能水平。2.行脑电图、头颅T等排除脑器质性疾病。【诊断与鉴别诊断】以系统妄想为主要症状，内容比较固定，持久；若有幻觉，则历时短暂且不突出；妄想内容与现实生活有联系，有一定的现实性；病程持续至少三个月；如不涉及妄想，精神活动无明显异常，且长期无精神衰退；妄想使患者的社会功能明显受损，在排除以下疾病的基础上，根据中国《精神疾病分类方案与诊断标准》，诊断偏执性精神病。必须排除精神分裂症、情感性精神病、反应性精神病和器质性精神病、躯体疾病如尿毒症、感染、维生素缺乏、内分泌障碍等可伴发偏执症状，需通过有关检查予以排除。【治疗】1.明确诊断后选用有效治疗剂量的抗精神病药物，观察时间应相对较长，换药或停药不宜过快、过频。2.经一种抗精神病药常用剂量治疗6～8周，仍无缓解迹象，可考虑换另一种类型的抗精神病药物。3.患者的妄想对自身或社会造成威胁时，应住院治疗，并使用有效治疗剂量的抗精神病药，必要时可选用电抽搐治疗。4.对继发有严重抑郁的患者，可合并用抗抑郁剂。5.对拒服药的患者可采用长效口服或注射剂型的抗精神病药物（如五氟利多、安度利可等）。6.心理治疗：个别心理治疗和家庭－社会治疗。【疗效及出院标准】1.临床痊愈：妄想消失，患者对症状及疾病的性质有基本的认识，愿意依从治疗。2.好转：妄想动摇或消失，继发的抑郁症状或其它行为问题消失，患者对症状及疾病的性质有部分认识，在劝说解释下能接受治疗。3.无变化：妄想无动摇甚至加重。凡达到临床痊愈或病情好转者可出院。（高欢）1049第三节短暂精神病性障碍短暂精神病性障碍的一般诊疗原则这是一组短暂的精神病性障碍，起病急骤，缓解彻底。不包括周期性精神病和快速循环型情感性精神障碍等疾病。【诊断标准】1.症状标准，出现精神病性症状，至少符合下述中的一项:（1（2（）言语紊乱；（4为紊乱或紧张症；2.病程标准：数小时到一月，或另有规定。3.严重程度标准：严重损害社会功能，难于接触，生活不能自理，或对社会造成威胁。4.排除标准：不符合脑器质性精神障碍，躯体疾病所致精神障碍，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍，分裂样精神病与情感性精神障碍的诊断标准。妄想阵发急性妄想阵发)【诊断标准】1.符合短暂精神病性障碍的诊断标准，但部分病例病程可达三个月。2.以突然产生多种结构松散，变换不定的妄想为主要临床相，如被害，夸大，嫉妒，宗教妄想3.可伴有迷惑恍惚，错觉，短暂幻觉，人格解体，运动增多或减少。4.应排除反应性精神病，精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍，伴有持续幻觉与特征性思维障碍的分裂症样精神病。感应性精神病受另一精神病人妄想的影响，以产生内容相同的妄想为主要临床表现，与原发患者隔离可使病情缓解。包括二联，三联或多联性精神病。【诊断标准】1.起病前有一个关系密切的亲人已患具有某种妄想的精神病，在长期共处生活过程中，患者受到感应而接受其妄想，并出现精神障碍。2.被感应的患者有思想上和情感上的共鸣，原发患者处于权威地位，受感应的患者处于从属，依赖地位。3.以妄想为主要临床表现，明显妨碍患者社会功能。4.病程有迁延趋势，与原发患者隔离后可使症状缓解。5.不包括偶然同时或先后发病，但症状各异，没有明显相互影响的多发病例，不包括同时发作的癔症和不存在妄想的精神障碍。旅途精神病【诊断标准】1.在长途旅行中或刚结束旅行后，急性发病。10502.发病前有明显精神应激，躯体过度疲劳，过分拥挤，慢性缺氧，睡眠缺乏，营养水分缺乏等因素的综合作用。3.病程短.行与充分休息之后，数小时至一周内自行缓解。4.应排除癔症及旅途诱发的精神分裂症或情感性精神障碍。短暂精神病性障碍的一般治疗常规1.急性期可以收住院治疗。2.抗精神病药物治疗：急性期可采用注射给药，如奋乃静5～10mg肌注，2～次日，或舒必利04g加入10%葡萄糖500ml中静滴。兴奋躁动者可用氯丙嗪25mg合并非那根25mg肌注，或氟哌啶醇510mg肌注2～4次/。可辅以抗焦虑药。症状缓解后改口服给药3.心理治疗：如支持性心理治疗等。4.其他治疗：如感应性精神病采取隔离措施，进食不好者采取输液等支持对症处理。(1051第六十七章心境障碍第一节心境障碍的一般诊疗规范【病史采集】病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状、过去治疗效果、共患病情况、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。除《病历书写规范》要求外，还应着重于以下方面：1.主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；在病史中描述出心境障碍(躁狂或抑郁)的主要临床相，症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况，与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。尤应注意以躯体主诉掩盖下的抑郁发作，轻性抑郁、轻性躁狂发作，季节性、快速循环型发作的临床表现2.抑郁状态时的自杀情况。3.间歇期：除确定有否较明显的残存症状外，应了解认知功能有否受损。【体格检查和神经系统检查】按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。【精神状况检查】除《病历书写规范》要求外，应着重了解如下方面：1.心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系，症状的轻重，起病的缓急，突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主等。2.有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。3.有否伴随精神病性症状若有，与此病是否协调症状持续时间等。4.若有与此病不一致的症状时，除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外，病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。【辅助检查】1除必要的常规检查外。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，甲状腺功能、血药浓度测定等。2标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如SDS、HMDS、H、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。【诊断和和鉴别诊断】根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查，分析归纳临床特点，确定症状群，按中华医学会精神科学会最新制订《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出心境障碍的诊断和分型。应按世界卫生组织制订的最新《精神与行为障碍分类》诊断标准和美国精神病学会制订的最新《诊断与统计手册：精神障碍》进行多轴诊断。诊断应症状标准、严重程度标准、排除标准均符合。分型：躁狂症：单次发作躁狂症、反复发作躁狂症。双相情感性精神障碍：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其它型、未特定。抑郁症：单次发作抑郁症、反复发作抑郁症。环性心境障碍。其它情感性精神障碍。未特定情感性精神障碍。作出诊断和分型后，还需注意是否有轻型、谵妄或木僵、伴精神病性症状、伴躯体症状、慢性等特点，若有则需注明。【治疗原则】诊断一旦确立，即应制订合理的整体治疗方案：在急性期时，首要的是采取有力措施，尽早地减轻患者的痛苦，缓解症状，控制发作；尽可能地争取患者自愿减少或排除社会心理因素的影响；与促康复工作相结合，帮助患者恢复原有功能水平。在急性发作期控制症状达到康复后，应长程治疗，包括防止复燃、预防复发，改善预后。精神药物基本原则：①有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。②安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者的个体差异选择药物。③价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的～5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定28周开始减药，初按治疗剂量的05每日或隔日减量至维持剂量。联合用药原则：精神药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用药理作用不同的药物联用，抗躁狂药与抗精神病药物、抗抑郁药或抗焦虑药联用，抗抑郁药与抗焦虑药、抗精神病药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。第二节躁狂症【诊断要点】1.符合躁狂发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。2.过去无单独的抑郁发作或躁狂发作之后无抑郁症状。3.注意勿遗漏轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。1.抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举例如下。（1）锂盐：常用剂量为～d，应在口服某固定剂量达3天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为L治疗血药浓度为～L；若血药浓度大于L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。（2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性躁狂有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗精神病药物某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。尤对过度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。3.苯氮杂卓类某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。4.电抽搐治疗(ECT)：用于控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每周105323次，6～12次为一疗程。第三节双相情感性精神障碍【诊断要点】1.至少符合下列两项中的一项：过去曾有躁狂发作，本次为符合诊断标准的抑郁发作。或过去曾有抑郁发作，本次为符合诊断标准的躁狂发作。2.需注明是否躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型等目前状况。3.注意勿遗漏轻性躁狂、轻性抑郁发作、隐慝性抑郁发作病史。4.需详细了解患者家族成员中是否有精神障碍，尤其是情感障碍的患者。5.区分是否为双相Ⅰ型、双相Ⅱ型或双相Ⅲ型。【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。1.抗躁狂剂及其它相关药物：这一类以控制躁狂状态为主要用途的药物有锂盐、抗惊厥剂等。无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异。几种常用药物举例如下。（1）锂盐：主要用于躁狂急性发作及预防双相心境障碍患者躁狂及抑郁的复发。由于双相障碍绝大多数系反复发作者，故需长程治疗。常用剂量为～d，应在口服某固定剂量达3天以上检测血药浓度。有效治疗血药浓度为～L；维持治疗血药浓度为～L；若血药浓度大于L时，可能有中毒的表现，应密切观察，及时处理。（2）抗惊厥剂：如丙戊酸纳及卡马西平，在临床上可代替锂盐来治疗躁狂急性发作及预防复发。尤对难治性躁狂及双相快速循环型有明显治疗效果。丙戊酸纳和卡马西平的常用剂量分别为900～2400mg/d和600～1200mg/d。2.抗抑郁剂主要用于各类抑郁症，若用于双相障碍的抑郁发作时必须合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。（1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。常用剂量为50～300mg/d。（2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为50～200mg/d。（3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～600mg/d。（4）选择性5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。3.抗精神病药物（1）某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症，但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。（2）某些有明显镇静作用的抗精神病药物，如氯丙嗪、氟哌啶醇及氯氮平等可治疗躁狂。尤对过度兴奋的躁狂或伴有精神病性症状的患者，多采用与抗躁狂药物合用。一旦兴奋状态或精神病性症状得到控制，抗精神病药物应逐渐减量并停用。4.苯氮杂卓类（1）某些抗癫痫药物，如氯硝安定及氯羟安定等，均具有明显抗躁狂作用，疗效与抗精神病药物相似。但它们不是抗躁狂一线药物。（2）某些抗焦虑药物，如阿普唑仑，具有抗焦虑及抗抑郁双重作用，在大于治疗焦虑一倍的1054剂量下可治疗抑郁症。5.电抽搐治疗(E抑郁症者严重自杀企图、拒食、抑郁木僵等症状及控制严重的躁狂运动性兴奋有良好疗效。一般用于合并治疗，每周2～3次6～12次为一疗程。6.心理治疗主要用于抑郁症，有心理咨询、支持性心理治疗、长程心理治疗、短程心理治疗等。可帮助消除患者病后的思想顾虑和精神负担，有助于提高康复后的生活质量和社会功能。7.快速循环型的治疗快速循环型是指每年至少有四次符合诊断标准的躁狂和抑郁反复发作，每次循环周期不短于48小时者。此型处理的最大困难是多数患者在用锂盐或抗精神病药物不能阻止其频繁发作，只能减轻症状，故被认为是难治的心境障碍。在临床上应对易感患者(如有甲状腺功能低下或绝经期的女性，或单项抑郁有躁狂家族史，或环性心境障碍，或情感旺盛素质及双相Ⅱ型者，在长期使用三环、四环类抗抑郁剂后易于促发次型)不要单独使用三环、四环类抗抑郁剂；如果已用抗抑郁剂，一旦发现有转躁狂现象应立即停用，改用锂盐或卡马西平或丙戊酸纳单用或两种合并使用，防止快速循环型发作。治疗上应尽可能使用多种方法阻断其发作，坚持长程维持治疗，至少稳定两年后才考虑是否逐渐停药观察。有以下常用治疗方法：（1）继续锂盐治疗：是两种以上药物治疗时的基础治疗药物，它在联合治疗中有相互增加疗效的作用。（2）卡马西平：对锂治疗无效者改单用此药常有效。但与锂盐合用效果更好（3）丙戊酸纳：对部分锂盐、卡马西平单用或合并使用无效的患者，改用此药合并锂盐有效。应注意孕妇前三个月宜避免使用此药。（4）甲状腺素：一般多在其它治疗效果不好时作为一种辅助治疗手段使用。（56～8次EC。如合并锂盐治疗，宜于T三天前停用锂盐，以免出现锂神经毒性反应。8.其它如音乐治疗。它对心境障碍尤其是抑郁状态有较好的疗效。第四节抑郁症【诊断要点】1.符合抑郁发作的症状标准、严重程度标准和排除标准。2.过去无躁狂发作的依据。3.注意勿遗漏轻性躁狂发作病史。4.需详细了解家族家族成员中是否有情感障碍发作的患者。【治疗原则】除按心境障碍一般诊疗规范原则，应采用下列治疗。1.抗抑郁剂主要用于各类抑郁症，使用时应密切观察抗抑郁剂所诱发的躁狂或轻躁狂发作情况。若患者有双相情感障碍的家族史时最好合并使用锂盐或其它具有抗躁狂作用药物。常用的药物有以下四类。（1）三环类：如丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多虑平等。其中丙米嗪、氯丙米嗪振奋作用明显，可用于伴迟滞的抑郁症患者；阿米替林具有镇静作用，可用于伴焦虑、激越的抑郁症患者。常用剂量为50～300mg/d。（2）四环类：如麦普替林等，对各类抑郁症均有效，疗效与三环类药物相当。常用剂量为50～200mg/d。（3）可逆行选择性单胺氧化酶抑制剂：如吗氯贝胺等，可用于各年龄组。常用剂量为300～600mg/d。1055（4）选择性5－羟色胺再吸收抑制剂类：如氟西丁、帕罗西丁、舍曲林等，可用于各年龄组。常用剂量为氟西丁和帕罗西丁均为20～40mg/d；舍曲林50mg/d。2.抗精神病药物某些有振奋作用的抗精神病药物，如舒必利有轻度抗抑郁作用，可单用治疗抑郁症，但效果不如抗抑郁剂。更多的是与抗抑郁剂合用治疗伴有精神病性症状的抑郁症，比单用为好。3.