科室护理质量控制小组组长职责

护理质量控制记录本洪湖市人民医院护理部2014年元月目录1、科室护理质量管理考核小组制度、职责及成员2、医院护理质量考核标准3、科室一级质检安排表4、科室月护理质量分析表科室质控小组职责（）1、科室质控领导小组要负责全科护理质量管理。2、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件消优指反馈到所在科室护士长。3、每月召开护理质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，修订计划，以不高科室护理质量平。4、定期对科室的护理缺陷和护理差错进行分析，提出整改措施。科室护理质量控制小组组长职责（）1、在护士长的领导下，协助护士长做好本病区的护理质量控制工作。2、认真学习上级主管部门颁发的各类文件和护理部制定的各种质量控制标准彻落实上级主管部门（理部）的精神。3、护理质控组长必须责任心强、工作细心、业务熟练、技术操作正规的护师或主担任并愿意担任此重任，护士长全权授组长。4、协助护士长定期组织质控小组成员负责每月对所在科室的危重科有时向大家反馈，并分析原因、提施，并进行追踪检查持续改进。5、协助护士长负责本科室病人对护理工作满意度的调查，并将结果向大家反馈，存在的问题进行原因分析、并提出整改。科室质控小组成员：组长：组员：2014年 科室一级质检安排表参加人员安排月份时间质检主题 参加人员签字检查时间（质检组长+组员）（一）基础护理质量考核标准科室： 时间： 得分：检查者签名：检查内容 分值 考核方法 扣分标准

扣分实得原因 分1能符2人≤8床、，实行全程、连续、无缝隙护理3异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置4、口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢5、病暖6行周1次发理7、协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定8饮食护理指导患者订餐落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应9、排护：助床者上用器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录10、对病人进行安全知识指导，提供安全的，等1、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班12；输液瓶上的标签规范；PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡

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现场查看两名病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符现场查看两名责任护士分管病人数：询问责任护士“十知道”掌握情况，其中病情包括诊断和阳性体征、重要的检查结果等现场查看两个病房随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人随机查看询问两名病人现场查看

一位病人不相符1分一项不符合要求1分每床每项不符合要求扣0.5分一人一项不符合要求扣0.5分一人一项不符合要求扣0.5分一位病人未落实扣2分一项不符合要求扣0.5分指导订餐一人一项未落实扣1分其余项一人一项未落实.5分一项不符合要求扣1分；有家属参与排泄护理每病人扣2分一项不符合要求扣0.5分由陪伴完成该项工作每病人扣2分一人一项未落实扣0.5分；医嘱药病人自行服用，每病人2分一人一项不符合要求扣1分；输液滴数超过正负10滴/扣2分13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等

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随机查看询问两名病人现场查看两名病人健康知识知晓情况

一人一项未落实扣0.5分一人一项不符合要求扣0.5分（二）重危病人护理质量考核标准科室： 时间： 得分：检查者签名：检查内容 分值 考核方法 扣分标准 扣分原因

实得分1、告病重、病危或特病人24小时内制订护理计嘱范2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置3、落实病人“三短九洁，做好口腔、尿道口等理4、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮报生5、保持持续吸氧通畅、有效、输氧卡记录完整、换6、各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换，按时记录出入液量7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操识8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日鼻作9病人体温37.5℃每日测量体温4次温≥39℃，每日测量体温4次，有温理措，并有测记录

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查看两名病人护理计划及记录书写情况现场查看两个床单位现场查看两名人现场查看两名人现场查看两名人现场查看两名病人现场查看两名人现场查看两名人现场查看两份护理录

一人一项不符合要求扣0.5分一人一项不符合要求扣1分一人一项不符合要求扣1分一人一项不符合要求扣1分，发现院内压疮扣5分一人一项不符合要求扣1分一人一项不符合要求扣1分；发现家属排引流液，记录出入水量该项不得分一人一项不符合要求扣1分一人一项未落实扣1分；由家属或护工操作该项不得分一人一项不符合要求扣1分10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器10作1、、密10化

病用毒况现场询问两名责任护士对所分管病人的病况

一人一项不符合要求扣1分一人一项不熟悉扣1分（三）病区管理质量考核标准科室： 时间： 得分：检查者签名：检查内容 分值 考核方法1、保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明遮无痰迹无异味，10 现场查看摇床柄放置规范

扣分标准 扣分原因一项不符合要求扣1分

实得分2、办公室内用具定点设置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人用品 63、配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全 84、微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；电 8等5、各项护理标识齐全、醒目（一览表、床头卡、责护牌等） 10

现场查看现场查看现场查看现场查看两个床单位

一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1分6、有陪伴管理措施：专人管理健康教育沟通反 询问2位病不 8床7、健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定形 6育8、每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食序10存9、护士交接班记录重点突出，记录完整，签名清楚 4

人，现场查看查记录本现场查看看查交接班记录本

一项未落实扣1分一项未落实扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣2分10情名 61、月1有录 612点1点1次，日常使用产每班点均有有录 613记措 6施14、保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态 6

查看记录本一项不符合要求扣1分查看记录本一项未落实扣2分查看记录本一项不符合要求扣2分查看记录本记录缺一项扣1分现场查看 一项不符合要求扣1分单（四）护理文本书写质量考核标准（每科检查份病）科室： 时间： 得分：检查者签名：单项目体温单（20分）医嘱单（20分）住院患者首次护理评估（20分）护理记录单（50分）

检查内容1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具，书写用碳素墨水或蓝黑墨水3、在4042℃之的相栏填：入、术、娩转、大日以后入院的病人可不填大便次数。如体温在10-42℃之间时，院时提前1格4、新入院、手术后、体温7.℃，三日内每天记4次，制1次，≥35℃，4小记录1次，录1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写3、字，水墨无签规4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名1、，规2、各“”写确首评录在4小时内成资收集属，迹清，碳墨水蓝墨水写无改3、所有历有院者次评单1、确（1（2），（3）者2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰应用医学术语采用碳墨水或黑墨水写签名正。按要求错，签间和签名

扣分标准 扣分原因缺一项或错一项扣0.5分一项不符合要求扣0.5分缺一项或一项不符合要求扣1分缺一项或一项不符合要求扣0.5分3天以上未绘制体温，每次扣0.5分，拒测1次扣1分缺一项或一项不符合要求扣0.5分缺一项或一项不符合要求扣1整洁笔扣1分一合扣1分一项不符合要求扣5分缺一项或一项不符合要求扣0.5分缺一项或一项不符合要求扣0.5分一病无扣10分扣1缺扣10分缺一项或一项不符合要求扣0.5分

实得分10分量10分量考核标准4、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液每h日7结1记前1内5、各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相应内容，按填写要求记录，避免随意简化产生岐义6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内具体到钟，记抢记7、，间得>30分钟

缺一项或一项不符合要求扣1分扣1分一项不符合要求扣1分扣2分一项不符合要求扣2分手术清点记录（100分）

1、楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格一项填写错误或空格扣1分2、术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整 一项不符合要求扣5分3、术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整 一项填写错误或不完整扣4、术中护理情况填写真实、完整一项不符合要求扣5分5、字迹清晰，签名正规（五）消毒隔离管理质一项不符合要求扣1分科室： 时间： 得分：检查者签名：检查内容 分值考核方法 扣分标准 扣分原因

实得分1病床用一次性扫床巾扫床床头-柜-（每天擦拭一次，用后放入消毒液中浸-清-拧干备用2、终末处理及时：出院、转科病人病床单元用500m/L含氯消毒液擦拭：死亡及传染病病人病床单元用20m/L氯液拭3、治疗室、换药室、检查室（1）严格区分清洁区、污染区（2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖把2次，并有专用抹布，拖把有标识拭（4过24：过4时（5期4-8小时（6）物品摆放规范4、换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程5、实行一人一针一管一带一消毒：每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手6、无菌包应小于30cm×30×50cm；内放化学指示卡，外贴M胶、菌求

现场查看6 询问两名病人现场查看6 两个床单位20 现场查看4 现场查看6 现场查看0 看

一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1.5扣2毒分7、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中8 现场查看分一次性物品重复8、电8 现场查看分一次性物品重复9、体温表用后及时用500mg/L氯消毒浸泡毒，每天更换毒一次每周大毒一次10菌换1护拭12活垃圾与染垃圾分存放及处严执行医疗废物交接度，认真填交接本

6 现场查看6 现场查看4 现场查看6 现场查看6 现场查看6 现场查看

一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1.5分一项不符合要求扣2分一项不符合要求扣1.5一项不符合要求扣2分13行防

现场查看4 询问两名护士

一项不未落实扣2分14走点

2 现场查看

一项不符合要求扣1分15次性品不得复使使后的次性器放入 一项不符合要求扣2至3/4时期 使用该项不得分（六）护理安全管理质量考核标准科室： 时间： 得分：检查者签名：检查内容 分值考核方法1鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。各科室应建立护理 6 查看记录不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施2住

扣分标准一项不符合要求扣1分

扣分实得原因 分用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行3防误4环

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现场查看一项未落实扣2护士操作分现场查看一项未落实扣2查看记录分一项不符合扣1跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施5，急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及补充并上锁管理6除率%

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现场查看查看记录现场查看急救车及记录本看

分。病人发生走失、分一项不符合要求扣1.5分一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；10 查看药物一项不符合要求有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录8、口服药原始包装保存：无“三无（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。特殊药物；如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药品按规范放置9外用药内用药消毒剂分类定点存放不得混放标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用

及记录本10 查看药物10 现场查看

扣1分一项不符合要求扣1分一项不符合要求扣1分；发现药品混放、变质、过期此项不得分10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定 无专人管理扣2量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目

现场查看分，一项不符合10 药物及记要求扣1分；无录本 专柜专锁此项不得分1意项

5 现场查看

不符合要求扣1分12、学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定

5 现场查看

一位学生不符合要求扣2分（七）康复专科护理质量评价标准科室： 时间： 得分：检查者签名：项目一1、严格执行各项无菌技术操作规程、2、治及室按清毒，医并记录院3用感录染3录（4行15 录分5用）中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内6、护士按要求及时报告发热、腹泻病例，医生按要求及时上报传染病疫情二1、掌各抢程及作程、2、掌握各种急救药品及器械的使用方法,急定期保养并记录救3、急救物品做到“四定”，处于备用状态,用完好率100%品4管（理,班5分）

计分情况1项不符合要求扣0.5分护士未按要求报告每次每例扣05报例扣0.5分,漏报1例扣1分1项不符要扣0.5分

考核方法 检查及扣分情况1、实查看2、平考核3、查关录4、查案例1、实查看2、平考核三1度,医无制度扣0.2分,不熟悉每人次1、查制度、院临床护理差错标准差2、建立护理差错记录本录差错发生原错果事3、对发生的差错及时组织讨论制定防范故施（4、一般差错每月填报一次交护理部严重5 报分）四1、按计划参加科内院内护理业学习与、录

扣0.2分无登记、无讨论扣0.2分无登记、无讨论扣0.2分未上报扣0.5分未按要求参加学习每人次扣1分，无记录每人次0.5分

2、查相关记录3、抽查1-2名护士1、查学习计划与记录继2各级各类护理人员每人每年完成1篇以续上论文或工作体会；副主任护师以上人员教每人每年在学术期刊发表1篇文育3、主管护师每人每年承担科内护理教学2（以1小时计）上；主任护每15 人每年担科内理教学4学时上承分担内教学2学时以，好教记）录4各级护理人员按要求完成年度各项护理理论、操作练考核并标五1熟悉医院护理质量考核标准并按要求开、展科内护理质量检查护2制定本科室护理工作计划及继续教育计士划并组织实施长3检查督促护理人员执行各项护理制度与管护理常规理4收集整理保存科内护理业务资料,做好记（录10 5、组织护理人员参加科内院内外各项护分划）6参加护士长夜查房工作《护士长手册》填完整7严格执行传染病管理及医院感染管理各项措施8、加强护理人员职业暴露管理减少职业害9、每月召开一次患者及家属工休座谈会，录六1、坚持晨、午间护理，保持床单位清洁整、齐护2、做好患者个人卫生护理，保持“三短九理洁”（头发、指甲、胡须短，颜面、头发、效口腔、手足、会阴、臀部、肛门、皮肤清果洁）（3、做到六无（无褥疮、口腔炎、静脉炎、交感坠烫）10 4按要求真实准确及时测量生命体征并记分录）5、及时巡视病房，并按要求记录6全面了解患者病情,做好服药与饮食护理

未按要求完成论文及教学任务每人次扣0.5剽窃现象每1例扣1分未按要求完成论文及教学任务每人次扣0.5剽窃现象每1例扣1分未达标每项每人次扣1分无标准扣0.2分,不熟悉扣0.5分无相关记录扣0.2分无相关记录扣0.2分无相关记录扣0.2分无相关记录扣0.2分无相关记录扣0.2分未按要求实施扣0.5分无相关记录扣0.2分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分不了解病情每1例扣1分

2、清查论文与教学完成情况3、查看考核考试成绩1、实地查看2、平时考核3、查相关记录1、实地查看2、抽查1-2名护士3、询问2位适患者7、加强护患沟通并按要求记录七1、保持一级护理病房清洁整齐、2、全面观察病情，加强巡视，及时加取液病录室3、障安安措安伤全4、卧位舒适，肢体功能位，预防压疮；躁管狂患者遵医嘱给予保护性约束，定时查看理患者末梢循环情,保护患者隐私（5、熟悉患者病情，做好服药、饮食、管道理10 6、加强心理护理，严防自伤、自杀、外逃分件）7、特级护理患者专人重点护理严密观察录

护患沟通记录不符合要求每1例扣0.5分1项不符合要求扣0.5分

1、实地查看2、抽查一护班护士3、查看患者八1、护士着装规范，佩证上岗，文明服务 着装不符合要求1例扣0.2，1、实地查看、护士素质(10分)九、健康教育（10分）十、护理文书（10分）

2、病区清洁整齐，随脏随扫，重点区域如醒3、工作人员严格遵守医院各项规章制度，无纪行为4、建立病区物品交接登记本重点物品如接1、保持工娱疗室清洁整齐，通风适宜2、有工娱疗（健康教育）计划及活动记录3、督促与训练住院患者生活自理能力促能4定期组织住院患者开展适宜的娱疗活动如唱歌、体、棋类球等5、每周召开患者座谈会，征求患者意见，不断改进工，有记录6、建立工娱疗活动用品登记本妥善登记管分三测单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单（详见护理文书评价标准）

患者及家属投诉情况属实每1例扣1分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分1项不符合要求扣0.5分1处不符合要求扣0.2分每缺1项记录扣0.2分未开展训练与活动扣1分未开展训练与活动扣1分每缺1项记录扣0.2分1处不符合要求扣0.2分

2、平时考核1、实地查看2、查相关记录3、询问2名适患者1、实地查看2、查相关记录（八）优质护理服务病房评价标准科室： 时间： 得分：检查者签名：项目分值 基本要求 评分标准

扣分

得分1-1有“优质工程”具体行动计划，任务目标明确，措施切实可行。1计划 5制度

1-2建工。1-3护士知晓优质护理服务活动的内容、要求。

无计划、度缺扣2分落实不到扣2分/处护士不知扣2分/人1-4患者及家属知病区开该活动。 患者及家不知晓1分/人2病房 5秩序3服务 5公示4护士 5分层5合理 5排班6责任 5包干7绩效 5考核

2-1病房环境安全、洁、安、有序。2-2各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室、病室物品放置有序，保持整洁，有标识。3-1分级护理标准、服务项目在病房醒目位置公示。3-2患者的护理级别与病情和自理能力相符。3-3护理级别标识正确、清晰。4-1在士。4-2护重和手术病人，掌握病人病情及需求，督查医嘱执行情况、护理措施落实情况。4-3实护士的职责，对组内护士起协助和指导作用。每个护士都必须履行基础护理职责。5-1各班次工作量分配适当，减少交接班次数；5-2班、早晚班等。5-3排班有利责护士对者提供程连的护理务。6-1实行责任包干制，每名责任护士负责患者数8人。6-2每名患者有相对固定的责任护士对其全程全面负责。6-3责基。6-4责阳。6-5护士无扎堆聊天现象，无特殊情况治疗室不超3人。制定绩效考核具体实施分配方案，绩效与护士的工作数量、质量及病人满意度挂钩。

环境不合要求扣1分