第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读上课讲义

第7次AP抗栓临用229的。会24年国的地不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南针对国内目前存在的问题讨论静脉动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。一、静脉血栓栓塞（）的预防一血的院用一死的住院用深栓长保多用的75%。血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。静栓涉域广了、术关节术、长途旅行素K（VA、（UH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊（fondapariux和接凝血抑制（meagtan／ximelgtrn。已不使或应范缩的疗：司林整量通素、daapaoid重组蛭、旋酐。增议治的方和疗时间疗程更明治的负建更明推荐独用司林用任何患者群体VTE的预防（证级：1A）。一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DV例如患者在住院期间接受LMWH预防1～2周约有15～20的全髋关节置换（TH患者出时经静造影发存在DVT。有证据明THR术后凝血过程的活至少续4周，发生VTE的危险可持到THR术后3个延后8～5：1A），C续用H种A标R25R围20～30）据：2C）后1～2周生DT的但VE并包性PE可用LH2～3周术状DT的，用LMWH预防性抗凝（证据级别2A）。接受大型妇科手术的患者C癌＞0有E续2～4周：2C）。（GS间断气囊压（IP）装置和下肢静脉泵VF〕，这些方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，机械方法可减少部分患者发生DVT的危险，但相关的研究远少于抗凝药物，其疗效也逊于抗凝药物。没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。所有机械方法的患者依从性均较差，在临床实践中不可能像在试验中那样正规使用最大优势在于没有出血并发症因此主要用于高出血危险的患（证据级别：1CA防外以F和H不。去0病方，纤：A。血量F、H、C或S：C腔他E：量F、H、C或S为C动B镜，在E，建用H：B。有%～%生E行，E后2性E和T似＞h一级C膝型S力5～g：B剂H：B。有E入U已高E病致在IU期毒护的E防：A，如S）C：C度E危量H或H行A使用H：A。二、新的抗凝药物Fondaparinux是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子X。在血浆中fondaparinux与抗凝血酶结合，不与其他血浆蛋白结合，皮下注射后具有极好的生物利用度而且血浆半衰期大约为17小时故fondaparinux可以每日1次皮下给药该药以原形分泌于尿中因此在肾功能不全的患者需要调整剂量Fondaparinux不与血小板或血小板因子4（PF）结合，无肝素诱导的血小板减少症Fondaparinux已经在静脉血栓栓塞预防和治疗以及治疗动脉血栓形成迸行临床评价。已有2项大规模临床研究证实使用fondaparinux能有效预防全髋关节置换（THR）患者发生DVT。择期髋关节成形术和择期膝关节成形术中，除了传统的LWMH和VKA外也增加了fondaparinu（剂量25mg术后6～8h开始应用，而取代了调整剂量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能与肝素拮抗剂硫酸鱼精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux发生不能控制的出血，只有重组因子Ⅶa可能有效。三、静脉血栓栓塞性疾病的治疗（一）急性期治疗1．抗凝 下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及DVT与PE的早期和晚期复发。研究显示未治疗的病人死亡率较高，主要死亡原因是PE。非对照研究证实应用肝素治疗VTE可减少死亡率，未接受抗凝治疗患者死亡率高一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁在等待结果时就应开始治疗诊断明确后继续治疗DVT射H注射H射H。疗T疗T据B疗T的3性抗Xa物x疗T。剂n与H加A。2动 上T避成E用H。状E的性E发：B。3疗T 自0端T一闭恰于E（%。T溶起PS的数DT患A。性DT患管T量指。：C闭股DT患用和tA，仅：C。4疗 二端T脉C血端T于0采脉T切除术（证据级别：2C）。下腔静脉滤器可在X线指引下通过颈内静脉或股静脉置入，通常放置在肾静脉以下静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器因为单用滤器不能有效治疗DVT，对治次VE后少PE发期者DT的少E血包压性PE，。肢DT的疗性T为1%～%和肌天VH达%量H（U，2次/服A，E达%择A肢T患素K拮抗（INR3～4（R小于2于A忌量H量H，H数T用H少3～6脉H优于H。T抗与3期4～6周为T性因疗6～12个生DT与血酶II、白C、白S子Vn或酶20；存第90百；疗6～12个对DT复发上VE声测-。（E疗性E疗1疗 T和E端T者有PE（发T、T伴发PE患有PE患E初取IVH或LH，块PE患用CH或VUFH治疗至少5天（证据级别1A），且LMWH优于UF，但严重肾功能衰竭患者IVUFH优于LMW（证据级别1A的E患荐性结果予证：1C）。一荐VA联合LH或UFH当R＞20A年，糖x（Cd与VH治疗PE的研究发现，二者疗效和安全性相当。但这种新的化合物尚未注册，因此不作推荐。2．全身和局部溶栓治疗 与抗凝治疗比较，溶栓治疗更加迅速改善影像学异常和血流动力学异常但这些获益是短暂的溶栓和抗凝治疗患者之间的临床预后如死亡率或症状缓解并没有差异。对于大多数PE患者，推荐临床医生不使用全身溶栓治疗（证据级别1A）。应用溶栓药物治疗PE仍应个体化，临床医生可以自由的选择药物。通常血流动力学不稳定的PE且出血危险性低的患者为最佳指征对于有选择的患者如血流动力学不稳定的患者可以全身溶栓治疗。由于抗凝疗效好，溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓治疗是否降低大面积PE远期致残率，还需要积累可靠的证据另一个尚未解决的问题是对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者能否使用溶栓治疗针对这些患者需要进一步研究证实与传统抗凝治疗比较，溶栓治疗是否改善获-风险比。药物通过血管达到溶栓目的90%以上静脉溶栓的患者激活全身纤溶系统。虽然t-PA及其变体比链激酶和尿激酶对纤维蛋白的特异性更高，但所有这些药物都能溶解血管内任何部位的新鲜血小-纤维蛋白栓子，会引起该部位的于的E患E溶荐量2U，后1U／h滴注2h；为U／kg，以2U／kg滴注1h；tg滴注2h。批准rs治疗VE断0分注U用A或e。3疗 数E抽疗E：C的证C对数E块；禁为1%～%。在5%～%项6（%达，括S述。项0性T或LH组2天时E而1发T发E早被T用数E于E管欲。性E疗性EE（%～50%）。因缺乏单独的PF研究，有关PE长期治疗的许多推荐来源于DVT的临床试验。PE和DVT被认为是同一疾病的临床表现，所以，无论是否合并DVT，DVT的研究结果则以外推到PE患者。因此，PE长期治疗策略与DVT相同。五、冠心病的溶栓和抗栓治疗1非ST抬高急性冠脉综合征 在抗血小板药物中仍然强调阿司匹林的重要性：对于所有无阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服阿司匹林75～325mg然后继续口服阿司匹林每日75～162m（证据级别：1A并且在选择ADP受体拮抗剂噻蒽并吡啶衍生物中噻氯匹啶因严重副作用已经被氯吡格雷淘汰。对所有阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg／d（证据级别：1A）。而不再推荐华法林替代用于阿司匹林过敏的病人抗血小板治疗的基础上联合抗凝治疗很重要低分子肝素已经取代了普通肝素不需常规监测抗凝强度并且建议进行PCI的患者在术中继续应用。2ST段抬高心肌梗死 将急性心肌梗死作为一个独立的章节加以叙述首次提出了不能进行急诊血管成形术但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，A首监测P。（5～g）。A防费阿服Vs和：B标测IR的长（4服标3530～4合服标2520～30两：B。3I啶A）I术议I司（g／d用9～2A果I，，，噻啶2（证据级别1B支少2A置用2～3：C层用6：C。于H在I，H，，。于I受H用H据C。果I疗据C果I在8～h们在I素0据C果I次＞h在I疗据C。是H，解括HH在