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文档简介

病历质量自查表（ 月份）检查时间： 检查人签名： 科主任签名：检查问题项目

病历 病历1 病历2 病历3 病历4 病历5检查内容 住院号入院时间诊疗组入是否在患者入院后24小时内完成院情记陷录全首次病程记录是否在8成上级医师首次查房记录是否在入院后48成是否按规定间隔书写病程记（入院连续3天转入连续3、病手术后连续3天应有病程记录；病危病人每天至少记录1，程病重病人每两天至少记录1次一般病人每3天至少记录1）记超录过30估≥2次/）师/≥1次/医分等重要的检查结果病程中是否有记录有创诊疗操作当天病程有无记录会诊意见病程中是否有反映修正诊断在病程中是否有修正依据交班记录是否在交班时完成接班记录是否在接班后24h内完成转出记录是否在转出时完成转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结抢救记录是否在抢救后6小时内完成抢救记录与抢救医嘱是否一致救称名手结术术前讨录（等及以手术）相手术记录是否在术后24字关录记，录）签字签字知书情术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室值，在备注栏同中记录）意输血类有无输血知情同意书书有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。有无腔镜诊（胃镜肠镜支纤镜胱情。、全医象嘱项医嘱内容是否按要求规范书写类全申全请患者病史、体征描述是否缺重要项目单误及名化断验戴单示书字写无病历记录内容前后不一致问）题误总结存在的问题改进措施（ ）间： 人名： ：检查问题项目

缺 陷内 容

病历 病历1 历2 历3 历4 历5号间组份一致址填不全院断填/陷页出院诊断中主要诊断不与主要手术治疗的疾病相一致录情写陷写陷报断写陷入院现述陷录缺疾重记彔发病后诊治经过、主要症状特点描述不全(如疼痛五要素)既往史、个人史、家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷婚史陷救病遗漏主要阳性体征缺有鉴别诊断意义的阴性体征/顺序病程颠救病记录需专的缺陷入院/修正诊断未写或书写有缺/期首次病程记录鉴别诊断陷入院时、转科前后、麻醉前后、手术前后、住院时间超过30估写陷病程记录中重要的病情变化、治疗措施、更改重要医嘱的理由、会药录病程记录中对重大病情变化/重要检查结果异常缺分析相处意见中据缺特殊检查疗)操记录陷抢有抢救医嘱缺抢救记录/未及时记录/记录内容有缺陷历职）缺出院前一天病程记录/缺出院前上级医师同意出院的上级病程录医师疑难病例缺师录查房缺任医查/录录缺一者录和项名？合理有学？用药I类手术切口术前预防用药不超过2小时防药不超过48小时死写因死亡书写有缺陷录诊疗经过无诊断和治疗措施；病情发生变化时症状、体查死断住院过8小时缺血尿结果辅助有医嘱病程中已记录某项辅助检查结果,但缺辅助检查查报告单时）死亡死缺根》历死病附的历创查疗名使用自费项目，缺有患者签名的同意书（自费项目包括知情自

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