病历模板腰椎间盘突出症

。姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市性别:男常住地址:盐城市迎宾北路5号年龄:1工作单位:-民族:汉族入院时间:婚姻:已婚记录时间:

2014-11-2709:002014-11-2709:28职业:退休供史者:本人（可靠）发病节气:小雪主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛伴下肢放射性疼痛劳累后加重卧床休息后减轻曾口服止痛药物治疗后症状好转今来腰骶部及左下来：食。有“高血压病约年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史年；有“右肾结石”“右肾积水”病史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mol/l既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他。个人史:生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。婚育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史:否认有家族性遗传病史。望闻切诊:神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。体格检查T3.P次分R次分BP140/90mmHg。1。。全，形道气诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Mur，(移动性浊音阴性，肠鸣音正肌生。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，LL5突左旁压痛，叩痛（），侧8°，左侧5°，加强试验（），仰卧挺腹试验（），股神经牵拉实验（），腰背伸试验（），腰部活动受限，髋臀部压痛（），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约3度，内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“”子试验（），双下肢皮肤感觉及末反见。辅助检查:2014-一人民医院头颅M1大脑皮层下点样缺血灶2大枕大池或枕大池囊肿3颅脑M见明显异常4副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014--9：右肾积水，右肾结石；2014--心电图：1窦性心律2偶发室性早搏。初步诊断:中医诊断腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋。2。。消渴西医诊断腰椎间盘突出症颈病高血压病级极高危心失常室早搏脑塞肾石空血受损主医师签名病程记录2014-11-2709:36黄祥能，男，6岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断腰椎间盘突出症颈椎病高血压病级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石于2014-0经诊住。病例特点:，再来院，精便。有“高血压病约年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史年；有“右肾结石”“右肾积水”病史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mol/l体格检查。3。。T3.P次分R次分BP140/90mmHg全，形道气诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大，Mur，(移动性浊音阴性，肠鸣音正肌生。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，LL5突左旁压痛，叩痛（），侧8°，左侧5°，加强试验（），仰卧挺腹试验（），股神经牵拉实验（），腰背伸试验（），腰部（约3度，内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“”子试验（），双下肢皮肤感觉及腱未。辅助检查:2014-一人民医院头颅M1大脑皮层下点样缺血灶2大枕大池或枕大池囊肿3颅脑M见明显异常4副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014--9：右肾积水，右肾结石；2014--心电图：1窦性心律2偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断:可风于”况。西医诊断依据及鉴别诊断:1腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。。4。。2.椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，LL5突左旁压痛，叩痛（），侧8°，左侧5°，加强试验（），仰卧挺腹试验（），股神经牵拉实验（），腰背伸试验（），腰部（约3度，内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“”子试验（），双下肢皮肤感觉及腱未。3辅助检查:2014-一人民医院头颅M1大脑皮层下点样缺血灶2大枕大池或枕大池囊肿3颅脑M见明显异常4副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014--9：右肾积水，右肾结石；2014--心电图：1窦性心律2偶发室性早搏。腰。1腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性，位于棘突旁1.可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝。2腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。3脊髓瘤和马尾神经瘤：为慢性进行性疾患无间歇好转和自愈现象，常有大小。初步诊断:中医诊断腰腿痛病证病晕悸风淋渴。5。。西医诊断腰椎间盘突出症颈病高血压病级极高危心失常室早搏脑塞肾石空血受损诊疗计划:1骨伤科护理常规，二级护理，普食。2完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、。患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，失，：独活9桑寄生9威灵仙9防风9g陈皮9丹参6杜仲甘草3g葛根9僵蚕6牛膝6肉桂6g升麻6细辛9延胡索9川芎9g生地黄9白芍6桂枝6茯苓6蜈蚣3g上方2剂（2014.1，上方加水500ml,40晚温服。4.药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇。5予以消肿利水的甘露醇静滴鹿瓜多肽抗风湿止痛疏血通活血化瘀等对症处。6加强营养，适当腰背肌功能锻炼。.主治医师韩廷成。6。。主任医师:名2014-11-松09:22查房记录患者入院第天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”入院，查体：腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，LL5突左旁压痛，叩痛（），呈放射性疼痛会阴部无麻木直腿抬高试验右侧80左侧50加强试（，仰卧挺腹试验（），股神经牵拉实验（），腰背伸试验（），腰部活动受限，髋臀部压痛（），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约3度，内收外展各约2度，内外旋轻度受限，“”子试验（），双下肢皮肤感觉及末梢血循环腱检查M示：腰椎退行性改变，L4椎间盘膨出，L5间盘左后突出。入院加，症，，。主治医师韩廷成主任医师董松林2014-11-2909:53患者入院第天，神志清，精神可，腰骶部左下肢放射性疼痛减轻，行走动：电解质组合干化学法)[2014-11-2谷:25]:9;酐:100.9↑L）:395.↑g/L205.↑常规组合住院)[2014-11-28白11:00:12]:性细胞比率:76↑巴细胞比率:18↓酸性粒细胞比率:0中性细胞数:80^↑织红细胞百分比:1.↑心电图：1窦性心律2正常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1腰椎退行性改变；2.3体上缘T12下缘许莫氏结节形成3.L上缘终板炎改变4.L、-3L3间盘变性、膨出；5.L变性、突出；6椎管内黄韧带局段性稍情。主治医师韩廷成2014-11-松查房，大便未解睡眠欠安查体神志清精神可专科同前董松林主任医师查房;。7。。患者病情平稳要求患者适当下地行走可视行退步行走加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治疗，观察病情变化。主治医师韩廷成主任医师董松林2014-12-松10:08查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解睡眠欠安查体神志清精神可专科同前董松林主任医师查;目前积极药物治疗，症状较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，汤：独活9桑寄生9威灵仙9防风9g陈皮9丹参6杜仲甘草3g葛根9僵蚕6牛膝6肉桂6g升麻6细辛9延胡索9川芎9g生地黄9白芍6桂枝6茯苓6蜈蚣3g上方2剂（2014.1，上方加水500ml,40晚温服。同时配合功能锻炼，尽快减轻症状，促进病情康复，密观。主治医师韩廷成主任医师董松林2014-12-0308:27活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振1颈椎退行性改变，C3侧横突孔较左侧狭窄；2.C、C4间盘变性、突出；3.C盘变性、突出，颈髓受压变形，椎管狭窄；4.C、C6间盘变性、突出（轻度）；5.C内神经根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能炼症明减颈椎少不症加麻营神治，密观。主治医师韩廷成。8。。2014-12-松08:05查房记录明显畸形，LL5突左旁压痛，叩痛（），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧8°，左侧5°，加强试验（），仰卧挺腹试验（），股神经牵拉实验（），腰背伸试验（），腰部活动受限，髋臀部压痛（），髋关节主被动活动均轻度受限屈伸各约3度内收外展各约2度内外旋轻度受限，“”子试验（），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、理反射双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查2014-0-30城市第人民医院头颅M1大脑皮层下点样缺血灶2大枕大池或枕大池囊肿3颅脑M见明显异常4副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014--9：右肾积水，右肾结石；2014--心电图：1窦性心律2偶发室性早搏。入院后实验室检查回示：电解质组合干化学法)[2014谷氨酰]:胺转移酶:78肌酐:100.9↑脂蛋白/）:395.↑抗O:205.↑IU/mL五分类血常规组合住院)[2014-11-2白↑/L性细胞比率:765%细胞比率:186%性粒细胞比率:0↓性细胞数:80^/L红细胞百分比:1.7%电图：1窦性心律2.常心电图，全胸平片：心肺未见明显异常；磁共振：1.椎退行性改变；2.体上缘、T12下缘许莫氏结节形成；3.L上缘终板炎改变；4.L2-3L3间盘变性、膨出；5.L变性、突出；6椎管内黄韧带局段性稍增厚。颈椎磁共振：1颈椎退行