医院感染质控考核标准

医院院内感染控制考核标准受检科室：普通病房考核部门：院感办PAGEPAGE10考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染管理222221、按规定成立科室医院感染管理小组2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训。4、了解医院感染信息简报内容、熟知科室相关感控SOP。5、科室感控小组会议记录符合要求。查看资料，提问科室相关人员。1、根据回答内容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。医院感染监测2222221、医院感染24h内报院感办，发现感染爆发流行趋势时及时报告，医院感染上报病例和科室医院感染病人登记本相符。2、不存在医院感染漏报病例。3、发生医务人员职业暴露立即填表上报院感办。4、临床抗生素使用药敏送检率大于50%。5、外科系Ⅰ类切口院感监测表上报准确、及时。6、医院开展的目标性监测项目各类表格填写、上报及时，准确。查阅上报资料及环境卫生学监测结果与不定期检查相结合1、各种报表不按时报每项扣0.5分。2、漏报病例每发现一例扣除1分，累积记分。3、病原学送检率小于50%，抗生素使用率大于50%该项不得分。4、环境卫生学监测不合格每项扣0.2分，累积记分；结果超标，反馈后未整改扣1分；上级卫生管理部门监测超标时，每发现一处扣0.5分，累计积分，扣完6分为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染监测267、出院病人抗生素使用率低于50%，抗菌药物使用统计报表每月20日报感染管理科。8、环境卫生学监测合格（空气监测合格、物体表面监测合格、工作人员手监测合格、使用中消毒液监测合格、特殊部位监测合格）。消毒隔离制度执行情况222221、医护人员工作时衣帽整洁，操作时必须按“标准防护”原则进行必要防护，严格遵守无菌操作规程。2、正确使用消毒剂、消毒（灭菌）器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。3、接触患者血液、体液等操作必须戴手套且一人一更换，脱手套后洗手。4、各种治疗和操作前应进行手卫生或卫生手消毒，方法正确。5、连续治疗和操作之间可使用快速手消毒液消毒双手，方法正确。现场查看，查阅资料，提问相关问题。视检查情况酌情扣分，每项最多扣分2分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分消毒隔离制度执行情况222226、接触传染病人及其污物后应洗手再行手消毒，方法正确。7、雾化器管道、体温表、止血带、血压计等消毒方法正确，保管符合要求。8、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂使用方法正确,每日浓度监测，记录符合要求。9、换药室保持清洁，三区划分明确，换药操作按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染就地隔离，处置后严格终末消毒。10、传染病病人、多重耐药菌感染病人单间隔离，条件不允许时同种疾病病人可同居一室，床头标志醒目。现场查看，查阅资料，提问相关问题。病房感染管理22241、治疗室、换药室卫生无死角，墩布专用，标志明显，三区划分明确。2、湿扫毛巾，擦床头桌专用巾，一床（一桌）一用一消毒。3、静脉输液一巾一带一消毒。4、无过期药品，抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2实地查看，随机抽查。视检查情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分病房感染管理22222222小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明开启时间。5、湿化瓶一人一用一消毒，每日更换湿化瓶及蒸馏水。6、雾化吸入器一人一用，消毒后保存符合要求（建议使用一次性管路）。7、无菌橱内保持清洁，物品按灭菌日期先后有序保存。8、无菌容器打开应注明开启时间，其内物品24h内使用，敷料缸使用方法符合要求。9、无菌物品包外名称、灭菌起止日期及灭菌标识醒目，符合要求，无过期物品。10、无菌镊子干罐保存，每4h更换一次，注明开始使用时间。11、无菌棉签使用及保存方法正确，开包应注明开启日期及时间，24小时内使用。12、一次性医疗用品不得重复使用，配液结束治疗桌上不能留有使用过的一次性注射器。实地查看，随机抽查。视检查情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分病房感染管理2224221013、使用过的无菌器械，污染明显时做初步冲洗，然后密闭回收供应室清洗消毒灭菌处理，不在科室清点。14、冰箱内物品保存符合要求，不能发现使用过的一次性物品及食品。15、碘酒、酒精瓶每周更换两次，高压灭菌后使用。16、治疗室、换药室每日紫外线照射两次，每次一小时，有登记、有照射起止时间、累计照射时间、擦拭时间及操作者签名，有照射强度监测资料。17、传染病人用物单独处理，产生的生活垃圾按医疗废物处理。18、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换、消毒；禁止在病房、走廊清点存放污染被服，病人出院及时做好终末消毒处理。19、医疗废物分类存放处置符合要求实地查看，随机抽查，查供应室相关记录。视检查情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100XX市第医院院内感染控制考核标准受检科室：产房考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产房感染管理22442221、有消毒隔离制度及感染控制方案。2、环境整洁，三区划分明确。3、空气消毒净化设施，运转良好，维修保养及时有记录，空气中沉降菌浓度达Ⅱ类环境标准（≤200cfu/m3）,物体表面及工作人员手的染菌密度符合要求（≤5cfu/cm2）。4、每日紫外线照射两次，每次一小时，有登记、有累计照射时间、擦拭时间及照射强度监测资料，每月进行空气培养一次，结果符合要求，有资料保存。5、医务人员必须衣帽整齐洗手、更衣、换鞋后进入，各种操作严格执行无菌技术操作规程。6、认真执行外科手消毒规范，使用手刷应一人一用一灭菌。7、无菌柜每周清洁消毒一次，无尘土，无污渍，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，一次性物品去除外包装后分类摆放。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产房感染管理22242228、无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、药品、消毒剂）一次性物品不得重复使用。9、灭菌包及容器一经打开使用时间不得超过24h，应注明打开时间，逾期未用者重新灭菌。10、使用中的碘酒、酒精瓶每周高压灭菌后更换两次。11、无菌镊子干燥保存，每4h更换一次，注明开始使用时间。12、待产妇，会阴消毒三水（肥皂—清水—碘伏）冲洗，新生儿处理符合要求。13、产包一经打开≥2小时如仍未分娩使用，应重新更换并再次消毒会阴。14、急诊或肝炎等传染病产妇应在隔离待产室、隔离产房待产和生产，所用器械、被服等单独消毒处理，接生员按要求做好个人防护。15、待产床、产床用物一人一用一更换，产妇离开待产床、产床后，应立即用500mg/L的含氯消毒剂擦拭。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分产房感染管理222221016、传染病人的胎盘必须放入双层黄色垃圾袋内密封暂存，按病理性废物处置。17、接送产妇的车辆应保持清洁，平车上用物，一人一用一更换，车轮每次清洁，平车每日消毒一次。18、各室拖布专用，标识明显，用后消毒悬挂晾干。19、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。20、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。20、医疗废物分类存放处置符合要求查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计54XX市第医院院内感染控制考核标准受检科室：内镜室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分内镜室感染管理2222225520521、有消毒隔离制度和工作流程。2、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。3、按要求参加医院感染知识培训。4、、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。5、环境干净整洁，物品摆放有序。6、工作人员掌握内镜清洁、消毒与灭菌知识。7、进行内镜诊疗前需对病人做肝功、乙肝、丙肝、HIV、等常规检查。8、工作人员操作应穿戴专用工作服，防渗围裙或外衣、戴口罩、帽子，一副手套只限一人使用。9、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术要求》：（1）去污，流动水冲洗，两头见毛刷3次→酶灌洗→水洗→消毒→水洗（2）内镜及附件浸泡不少于20分钟（3）消毒内镜用流动水冲洗，各腔孔冲洗干净，沥干（4）活检钳浸泡不少于10小时，或选用一次性。10、胃镜、肠镜必须按要求达到消毒，活检钳达到灭菌。11、传染病等特殊病人进行检查应安排在每日最后。查阅资料，现场查看现场提问。1、根据回答内容酌情扣分，回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分内镜室感染管理225521010、储存内镜的无菌橱保持干净、整洁，每周清洁、消毒一次。11、内镜室每日紫外线消毒并有记录（照射起止时间、累计照射时间、擦拭记录、操作者签名），每月有空气培养。12、每月进行空气、物体表面、工作人员手、使用中的消毒液的采样培养，监测结果符合要求，消毒后的内镜细菌总数＜20cfu/件，并不得检出致病菌，活检钳无细菌生长。13、每位病人使用的内镜消毒程序详细记录（病人姓名、胃镜、肠镜编号、刷洗浸泡时间、消毒液名称及浓度、机消时间、是否取病理、操作者签名）。14、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、无菌物品等）。15、使用中的消毒剂浓度符合要求。16、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。同上。合计75医院院内感染控制考核标准受检科室：检验科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理2222222241、有消毒隔离制度和工作流程。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、工作环境整洁无污染，三区划分明确，拖布分开使用，标志明显，使用后消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备用。7、工作人员上岗穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、鞋套，按要求做好标准防护。8、清洁区每天湿式清洁台面、地面一次，污染区每天工作前及结束工作后，台面、地面用250mg/L的含氯消毒液擦拭一次，被血液污染的台面用1000—2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后常规擦拭。9、清洁区每日通风数次，污染区空气紫外线照射每日2次，每次1小时，有照射起止时间、累计照射时间、擦拭时间记录及操作者签字，有照射强度监测资料。查阅资料，现场查看，提问相关问题。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理65555210、使用过的各类器材（金属、玻璃、橡胶、塑料等）必须按规定进行消毒处理，并掌握各类物品的消毒灭菌方法，提倡使用一次性。11、采血应做到一人一针一巾一带，对每位病人操作前均应洗手或手消毒，接触病人的血液时必须戴手套，脱手套后按“六步洗手法”洗手。12、无菌棉签使用及保存方法正确，开包应注明开启日期及时间，24小时内使用。13、使用中的碘酒、酒精瓶每周更换两次，高压灭菌后使用，安尔碘打开后，标明打开时间，使用时间长时每周更换一次。14、使用后的一次性玻璃吸管、试管、玻片、一次性针头等放入利器盒内回收处置，废弃的一次性医疗用品、废血和血液污染物均按感染性废物收集。15、临检和静脉采血室门前地面无被血污染的棉球（签）存在。。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分检验科感染管理24241016、冰箱内禁放个人生活用品，物品摆放整洁。17、废弃的病原体培养基、毒株保存液必须就地消毒、灭菌，按卫生行政部门要求转运、焚烧，废弃体液及盛放容器按规定处理。18、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、试剂等）。19、每月进行环境卫生学监测一次，包括：空气、物体表面、使用中消毒液、工作人员手。结果符合要求。20、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计62医院院内感染控制考核标准受检科室：口腔科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理22222444241、有消毒隔离制度和工作流程。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、诊疗区环境整洁，每日对诊疗室及清洗消毒区域进行清洁、消毒，对可能造成污染的诊疗环境表面及时清洁、消毒处理，每日定时通风，并有记录，每周对环境进行一次彻底清洁、消毒。7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇有污染时及时清洁、消毒。8、医务人员进行口腔诊疗操作时应戴帽子、口罩，可能出现病人血液、体液喷溅时戴护目镜，每次操作前及操作后应严格洗手或手消毒。9、医务人员戴手套进行操作时，每治疗一位病人应更换一副手套，并洗手或手消毒。10、未配备防回吸手机及防回吸装置的治疗台，每次治疗开始前和结束后及时查阅资料，现场查看，提问相关问题。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。医院院内感染控制考核标准受检科室：口腔科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理4444422踩脚闸冲洗管腔30秒，以减少回吸污染。11、进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到一人一用一消毒或灭菌。12、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械如：牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。13、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械如：口镜、探针、镊子等各类用于辅助诊疗的物理测量仪、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。14、凡接触病人体液、血液的修复正畸模型等，送技工室操作前必须消毒。15、口腔诊疗器械使用后及时用加酶洗液清洗，再用流动水冲洗干净，对结构复杂、缝隙多的器械应采用超声清洗。16、清洗后的器械及时擦干，并进行必要的维护、保养。17、根据器械使用频度，对部分器械进行塑封包装后灭菌，并在包装外注明灭菌起止日期。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理262244818、对使用频度高的器械采用卡式压力蒸汽灭菌器裸露灭菌，灭菌后存放于无菌容器中备用，容器一经打开有效期不得超过4小时。19、各种制剂瓶（碘酒、酒精、碘甘油等）每周更换两次，高压灭菌后使用，注明灭菌起止日期，吸液管（球）用洗涤剂溶液煮沸15—30分钟，清洗后晾干备用。20、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、无菌物品、药品等）。21、每日监测使用中的含氯消毒液浓度，符合要求。22、各室每日紫外线消毒并有记录（起照射止时间、累计照射时间、擦拭记录、操作者签名）。23、每月进行空气、物体表面、工作人员手的采样及使用中的消毒液培养，监测结果符合要求。24、采用纸塑包装方式进行压力蒸汽灭菌者必须按要求进行工艺、化学及生物监测，采用裸露方式进行压力蒸汽灭菌的，每次进行工艺及化学监测，每周进行生物监测，有植入物手术时器械随锅进行生物监测。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分口腔科感染管理4241025、手术室环境、物品存放及使用等均按要求执行。26、拖布要分室使用，有标记，用后消毒悬挂晾干备用。27、一次性医疗用品禁止重复使用。28、医疗废物分类存放处置符合要求。查阅资料，现场查看，提问相关问题。根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。合计100医院院内感染控制考核标准受检科室：供应室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理22222262441、有消毒隔离制度和感控方案。。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、四区划分清楚，人流、物流符合规定。7、工作人员上岗要衣帽整洁，戴圆帽，换鞋入室，按要求洗手，着装符合各区工作需要，（去污区：戴手套，必要时戴口罩，进行污染器械分类、清洗时应穿隔离衣/防水围裙，手工清洗器械和用具时操作者还应戴护目镜/面罩）。8、各室内保持清洁，无尘、无污渍，地面及各种物体表面每日清洁擦拭2次，遇有污染立即使用含氯消毒剂严格消毒后清洁处理。9、严格遵守工作流程，回收、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、发放、下送各环节符合要求。10、各科室消毒物品回收时，认真记录回收数量，资料保存。查阅资料，现场查看，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理2266211、包装材料符合要求，包布除四周外不应有缝线，不应缝补，初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色，应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。12、器械包重量不宜超过7kg辅料包重量不宜超过5kg脉动预真空压力蒸汽灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm。13、灭菌物品包装外应有明显的灭菌标识，注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期；标识应具有追溯性。14、器械打包前必须认真做好检查工作：清洗质量符合要求，器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑，功能应完好，无损毁，配套使用；针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲、穿刺针配套；橡胶制品不粘连、不变形。并做好记录。15、灭菌后物品应专室、专柜存放，位置固定，标识清楚，存放架或柜距地面高20cm-25cm、离墙5cm-10cm、距天花查阅资料，现场查看，提问相关问题。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理4244422板50cm，无菌柜每周用250—500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，无尘土，无污渍。16、无菌柜内物品应按灭菌日期先后有序存放，不得出现过期物品。17、无菌物品存放区专人管理，接触无菌物品应先进行洗手或手消毒。18、使用中的消毒液符合规定，达到有效浓度，每日使用完毕弃去，第二日重新配置（每次依需浸泡物品的数量及受污染情况决定含氯消毒剂的浓度）有浓度监测资料。19、下收、下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。20、每月定时清洁灭菌器（尤其排气孔部位）定期做好灭菌器保养工作。21、各室每日紫外线照射消毒2次，每次1小时并有起止时间、累计照射时间、擦拭记录及操作者签字，有紫外线强度监测资料。22、无菌物品保存区内空气消毒净化设施，定时消毒，运转良好，维修保养及时有记录，空气中沉降菌浓度达Ⅲ类查阅资料，现场查看，提问相关问题。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分供应室感染管理4444433环境标准（≤500cfu/m3）。23、预真空压力蒸汽灭菌器必须每锅行B-D试验，，应每日在灭菌物品前空锅进行，B-D试验合格方可进行灭菌，资料存档。24、每锅必须进行工艺监测，记录详细有操作者签字，资料保存。25、每包均需有化学监测（包外指示胶带、包内化学指示卡），符合要求。26、每周进行生物监测一次，对灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，合格后方可发放使用，并存档，紧急情况可用5类指示卡放于PCD中，做为紧急放行的标志，但同锅次的生物监测结果出来后要上报使用部门。27、每锅有物理监测，物理监测、化学监测、生物监测资料均需保留三年。28、每月的空气培养符合要求，清洁区沉降菌≤500cfu/m3，无菌区沉降菌≤200cfu/m3备有资料。29、每月物体表面、护理人员手采样培查阅资料，现场查看，提问相关问题。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。供应室感染管理222养符合要求，无菌物品采样符合要求，清洁区染菌密≤10cfu/cm2，无菌区染菌密度≤5cfu/cm2，备有资料。30、使用中的消毒液采样培养符合要求，细菌菌落数≤100cfu/ml，致病微生物不得检出。31、拖布分室使用，有明显标记，悬挂晾干。32、掌握本科室涉及相关专业知识。查阅资料，现场查看，提问相关问题。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。合计100医院院内感染控制考核标准受检科室：手术室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理2222224444221、有消毒隔离制度及感染控制方案。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知感染管理相关规章制度、职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、洁净区、准洁净区、非洁净区界限分明，严格分区管理。7、手术间内清洁、无尘埃、无污渍，手术结束后进行湿式擦拭、清洁、消毒，未经清洁消毒的手术室不得连续使用。8、不同区域不同手术用房的清洁、消毒用品，不得交叉使用，应专门存放，并有明显标识。9、手术部的净化空调系统应手术前1小时开启，手术后30分钟关闭。10、层流手术间回风口每周消毒一次，初、中、高效过滤网按要求更换，并有记录。11、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程，进入手术室时必须更衣，帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及外出鞋。12、病人必须穿病员服、戴一次性帽子现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理22222226246进入手术室。13、手术间物品定位放置，摆放有序。14、碘酒、酒精瓶每周高压灭菌后更换两次。15、无菌持物钳干罐保存，每4h更换并标明启用日期及时间。16、无菌容器打开注明开启日期时间，其内物品24h内使用，过期重新灭菌。17、无菌物品存放柜内保持清洁，定期清洁消毒按灭菌日期先后有序保存，无过期物品。18、一次性使用医疗用品去除外包装袋后方可放入无菌间或手术间存放。19、一次性使用医疗用品用后处理符合要求，不得重复使用。20、麻醉机呼吸机管道用毕采取：清洗→干燥→500mg/L含氯消毒剂浸泡半小时→蒸馏水冲洗→晾干→清洁保存，程序符合要求。21、止血带、听诊器、血压计袖带等按规定清洁消毒。22、手刷一人一用一灭菌。23、每月空气采样培养符合要求，沉降菌浓度≤10cfu/m3，物体表面、医务人现场查看，查阅资料，提问相关人员。一项不符合要求，按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分手术室感染管理6664410员手采样培养符合要求，染菌密度≤5cfu/cm2,使用中消毒液细菌菌落总数≤100cfu/ml,致病性微生物不得检出，无菌物品采样培养不得有细菌生长。24、急诊病人使用的手术器械及物品一律按传染病人用物处理。25、外来手术器械的管理复合要求。26、能高压灭菌的腔镜一律高压灭菌；使用2%碱性戊二醛浸泡灭菌的腔镜类器械，浸泡前彻底去污（水洗→酶洗→水洗）、擦干、浸泡10小时后必须用无菌水冲净后方可用于病人，每周监测浓度，有效期两周，有记录（日期、器械名称、浸泡起止日期、操作者签名）。27、接送病人车在缓冲间对接，车上物品清洁，手术室专用，一人一换，平车每日消毒一次，车轮每次清洁，接送隔离病人平车专车专用，用后严格消毒。28、严格限制进入手术室人数的人数，手术参观人数不能超过4人，手术室的门除人和物品通过时均应关闭。29、医疗废物分类存放处置符合要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。一项不符合要求，按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。合计100分医院院内感染控制考核标准受检科室：输血科考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分输血科感染管理222222552255有消毒隔离制度和感染控制方案。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、布局合理，清洁区、半污染区、污染区、分区明确，标识清楚。7、使用的试剂必须有国家药品监督管理部门颁发的许可证，并建档登记。8、必须严格按卫生部下发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序。9、保持环境清洁，清洁桌面、地面2次/日，被血液污染的台面应用1000ml/L含氯消毒液擦拭。10、储血冰箱禁止存放其他物品，每周消毒一次。11、工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按六步洗手法进行洗手。12、给病人采血时应做到一人一针一巾一带，每采一人必须换一副手套。现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分输血科感染管理5251013、清洁区各室应达到医院Ⅲ类环境标准，，每季空气培养、物体表面、医务人员手培养符合要求。9、拖布分室使用，标识明确，悬挂晾干，定期清洁、消毒。10、使用中的消毒液浓度符合标准，无过期物品：一次性物品、血制品、消毒液、试剂等。11、废弃的一次性医疗用品、废血和血液污物必须分类收集，医疗废物分类存放处置符合要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。一项不符合要求，按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。合计100医院院内感染控制考核标准受检科室：介入治疗室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗室感染管理22222266644461、有消毒隔离制度及感染控制方案。2、按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求。3、熟知医院感染管理相关规章制度、相应职责。4、按要求参加医院感染知识培训。5、掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。6、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间标志明确。7、医务人员进入导管室要按要求更衣、戴帽子、戴口罩、换鞋，外出必须穿外出衣和鞋，严格遵守无菌操作规程。8、一次性医疗用品必须由医院采购部门统一采购，科室不得自行购入。9、一次性导管应编号，进货使用要有记录并相符合，严禁重复使用。10、手刷一用一灭菌。11、严格限制介入治疗的人数，参观、见习人数不能超过4人。12、严格执行卫生消毒制度，湿式清扫，每周固定卫生日。13、每月进行空气、物体表面、工作人现场查看，查阅资料，提问相关人员。1、根据检查、回答问题情况酌情扣分，每项分值扣完为止。2、院感知识培训参加人数达95%满分，85—95%得1分，低于85%不得分。3、科室院感小组会议记录不符合要求酌情分，无记录不得分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分介入诊疗室感染管理210员手的采样及使用中的消毒液培养，监测结果符合要求。14、无过期物品：无菌物品、一次性物品、消毒剂等。15、医务人员应熟知医院感染管理的各项规章制度及相关职责。16、医疗废物分类、处置、暂存符合要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。一项不符合要求，按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。60医院院内感染控制考核标准受检科室：血透室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分血透室感染管理882101、医务人员应熟知医院感染管理的各项规章制度及相关职责，按规定成立科室医院感染管理小组，科室感控小组会议记录符合要求，按要求参加医院感染知识培训，掌握常规消毒知识及常用化学消毒剂相关知识。符合卫生部《血液透析标准操作规程2010版》及《XX省血液透析考核标准》的相关要求,附《XX市第医院血液透析质控考核标准》。医疗废物分类、处置、暂存符合要求。查阅资料，查看透析病人病历，现场查看，提问相关人员。根据回答情况酌情扣分，该项分值扣完为止。考核内容分值考核标准考核方法得分人员资质基本要求1具备专业资质并经考核合格后上岗：1、毕业证书、职业证书、职称证书、资格证书、执业证书；2、培训考核记录。查阅资料医生0.5血液透析室由一位主治医师或以上职称人员担任负责人，定期查房，解决临床疑难问题。查阅资料护士0.5血液透析室配备护士长（或护理组长。）查阅资料环境及设备器材要求透析室分区及设备要求基本要求1环境达到《医院消毒卫生标准》规定的Ⅲ类环境要求。查阅资料1所有设备均由正规厂家生产、有标准型号，且符合国家食品药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理要求。现场查看查阅资料1定期对设备进行维修保养（包括：检测、校对、维修、养护）。查阅记录1建立设备档案（包括每台设备的购入日期、开始使用日期、机器性能、运转情况、维修保养等情况）。查阅资料透析区1地面应使用防酸碱材料并设置地漏，具备双电力供应。现场查看1具有心电监护、除颤器、及简易呼吸器等抢救设施。现场查看1每个透析单位面积达标，具有负压吸引、吸氧、电源插座等必备的设施。现场查看1设立传染病隔离治疗间或隔离区域。现场查看1透析机报警系统正常、超滤系统准确。查阅资料1护士站设在便于观察和处理病情的地方。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分环境及设备器材要求透析室分区及设备要求治疗室1透析过程中所需药品的配制应在治疗室内进行。现场查看1无菌物品与非无菌物品分开放置；无菌物品固定位置、合理摆放，标明有效期限并定期更换。现场查看水处理间1急救药品配置合理、药品未过期。现场查看1生活垃圾和医疗废弃品分开存放，单独处理。现场查看1地面作防水处理并设置地漏，地面承重符合设备要求。现场查看1水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求。现场查看1按照设备操作使用说明冲洗和消毒并记录。现场查看1透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，并设置回路，保证管路通畅不逆流。现场查看查阅资料复用间1复用间独立分区设置，有通风排气设施，通风良好，排水能力充足。现场查看1复用间的墙壁、地板和工作桌面采用能抵抗消毒剂腐蚀的材料制成。现场查看1设有紧急眼部冲洗的水龙头。现场查看1具有可供分区池分机复用的复用机或复用板。现场查看1具有提供复用反渗水的专用管路。现场查看1有分别存放复用透析器的设施。现场查看接诊区1具有称量体重、测血压和脉搏的接诊区域。现场查看1病人休息室与接诊区直接相通。现场查看通道1工作人员和患者通道分别设置（附加分）。现场查看1工作人员更换鞋帽和衣服后，方可进入透析区。现场查看1患者更换拖鞋后进入透析区。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分透析用水、透析液和透析器复用透析用水和透析液透析用水1透析用水标准参照中华人民共和国行业标准YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》要求。查阅资料1软水硬度及余氯检测(1次/天)。查阅记录1反渗水电导度监测(1次/日)。查阅资料1反渗水细菌培养检测(1次/月)。查阅资料1内毒素检测(1次/3个月)。查阅资料1反渗水化学污染物检测(1次/年)。查阅资料透析液1浓缩透析液和透析粉标准参照中华人民共和国行业标准YY0598-2006《血液透析液及相关治疗用浓缩物》要求。查阅资料1透析液电导度监测(1次/日)。查阅资料1细菌培养检测(1次/月)。查阅资料1内毒素检测(1次/3个月)。查阅资料透析器及管路要求基本要求1透析器、管路按国家药品监督管理局、卫生部公布的Ⅲ类医疗器械管理。查阅资料1一次性使用透析器和管路遵循《一次性使用无菌医疗用品的管理》的要求。查阅资料复用透析器1必须是依法批准的有明确标识的可以重复使用的血液透析器。复用的血液透析器只能用于同一患者。现场查看查阅资料1艾滋病病毒携带者或艾滋病患者、乙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过的血液传播传染病的患者使用过的透析器不允许复用。查阅资料1根据感染筛查结果实行分区分池分机复用。现场查看1复用时使用专用接头。现场查看1复用程序及记录严格遵守卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》。查阅资料1复用透析器有符合规范的标识。现场查看1透析器复用前经过总血室容积测定、膜完整性试验。查阅资料考核内容分值考核标准考核方法得分透析用水透析液和透析器复用透析器及管路要求复用透析器1复用透析器消毒剂的浓度、量、消毒时间达标。现场查看1复用透析器应有复用记录并记录有关复用的事件。查阅资料1固定专有区域存放。现场查看1透析器使用前检测外观、核对患者资料、冲洗消毒液、消毒液残留均符合《血液透析器复用操作规范》。查阅资料1废弃透析器遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》。查阅资料规章制度操作流程透析治疗具体要求规章制度消毒隔离制度1科内有消毒隔离制度。查阅资料0.5每季度进行空气培养、每月进行物体表面和医护人员手细菌培养。查阅资料0.5进行有创操作、血液透析治疗时洗手、戴一次性手套、帽子、口罩等，对不同病人进行操作更换手套。现场查看0.5地面、物体表面湿式打扫，当有血迹、体液污染时应即用含氯消毒剂消毒。现场查看0.5无菌物品应在有效期内使用，严禁使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。现场查看0.5感染筛查制度：新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV实验室检查。现场查看查阅资料0.5HCV、HBV阳性血液透析病人登记制度，每半年检测一次肝炎标识物，慢性乙肝患者可一年检测一次。现场查看查阅资料0.5对乙肝患者分区、分机进行隔离透析、配备专门的急救设备和物品。现场查看0.5复用透析器专人专用。现场查看考核内容分值考核标准考核方法得分0.5透析器及管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用必须重新消毒。现场询问0.5每次透析治疗结束后进行有效的透析机水路消毒。现场查看询问0.5血液透析室有所有医疗污水排出医院污水处理系统。。现场询问规章制度、操作流程、透析治疗具体要求规章制度消毒隔离制度0.5工作人员相对稳定、上岗前及工作期间定期体检。查阅资料0.5发生医院感染流行爆发、聚集时应根据《医院感染管理办法》的相关规定进行处理。现场询问其他制度0.5血液透析病案管理制度。查阅资料0.5工作人员培训及继续医学教育制度。查阅资料0.5血液透析室的风险防范制度。查阅资料0.5血液透析设备维修保养制度。查阅资料0.5工作人员职责。查阅资料操作流程1动静脉内瘘成形术操作流程及质控标准。查阅资料考核内容分值考核标准考核方法得分规章制度操作流程透析治疗具体要求1中心静脉置管术操作流程及质控标准。查阅资料1内瘘穿刺操作流程及质控标准。查阅资料1血液透析操作流程及质控标准。查阅资料1血液透析滤过操作流程及质控标准。查阅资料1水处理机操作流程及质控标准。查阅资料1透析液配制操作流程及质控标准。查阅资料1透析器复用操作流程及质控标准。查阅资料透析治疗具体要求1血液透析有适应证、无禁忌症、并于首次透析前进行感染筛查。现场询问1有创操作、首次透析治疗、复用透析器前签署知情同意书。查阅资料1每次透析前对患者病情作整体评估，开出透析医嘱。查阅资料1透析过程中密切观察患者病情变化，并及时处理记录。查阅资料1抗凝剂用量及效果监测质量控制标准。查阅资料1透析急性并发症有应急预案。查阅资料1要有完整、详细、真实的透析病历，包括：首次病历、透析记录、化验记录、用药记录、交接班记录。1有血液透析充分性标准并对透析充分性和长期并发症定期进行评估，包括：毒素清除、感染筛查、贫血情况、电解质及酸碱情况、水负荷与干体重、高血压、钙磷代谢及骨代谢、心血管系统、营养状况等。评估与改进(1分)有持续质量改进小组。。查阅资料依据相关质控标准定期对血液透析质量进行评估，提出整改意见，并督导改进和提高，同时有相应记录（包括：发现的问题、查找出的原因、确立整改方案并实施、及时总结）。查阅资料医院院内感染控制考核标准受检科室：母婴同室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分母婴同室感染管理22244222有消毒隔离制度。病室及洗浴室卫生清洁、空气新鲜定时通风，温度、湿度适宜。运婴车清洁、干燥、安全。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头，母婴一方有感染性疾病时均应与其他正常母婴隔离。新生儿使用的被服、衣物、尿布和浴巾等物品必须灭菌处理。婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫等一婴一用，拆褓与包褓应严格分台，避免交叉。床单位湿式清扫，一床一巾，有防水布，母婴出院后床单位及时消毒。母婴同室的物体表面和医务人员手上不得检出沙门菌。拖布及时清洁与消毒，分室使用，有明确标记。查阅资料，现场查看提问相关人员。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。合计20医院院内感染控制考核标准受检科室：所有产生医疗废物的科室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗废物管理1112111.门诊各诊疗室、手术室，各科治疗室、换药室统一分设感染性废物桶、损伤性废物桶及一般医疗垃圾桶，分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放，不得紧邻生活垃圾存放处，各垃圾桶周围应保持干净。3、所有医疗废物必须及时放入医疗废物桶内加盖保存。4、不得在一般医疗垃圾中发现感染性废物及损伤性废物，不得在感染性废物桶内发现损伤性废物，也不得将医疗废物洒落在地面上或存放在工作人员视野范围之外。5、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。6、每袋废物的总量不得超过容量的3/4，封口符合要求。实地查看。一项不符合要求按分值扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗废物管理127、产生医疗废物的单位，每个包装物、容器出科前应贴有标签，内容包括：废物种类、产生单位、产生日期重量（数量）和需要的特别说明等。8、科室每日产生的医疗废物必须和医废专职人员核对数目后，双方签字确认后，方可运出科室，登记本记录规范，无漏项、代签字等。实地查看。一项不符合要求按分值扣分。10医院院内感染控制考核标准受检科室：新生儿室考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿室感染管理222222441、科内有医院感染管理制度或消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。2、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。3、室内清洁、整齐；病室内保持空气清新和流通，每日通风2次，每次15-30分钟。4、洗手设施符合要求，工作人员进入病房前要严格洗手或卫生手消毒、更衣，实施保护性隔离。5、每日紫外线消毒并有记录（起止时间、累计照射时间、擦拭记录、操作者签名）每日定时用动态空气消毒机进行空气消毒。空气消毒机1-2周擦洗外网1次，每月擦洗内网一次，定时维修、保养有记录。6、新生儿使用的被服、衣物、尿布等，必须经消毒或灭菌处理后方可使用。7、哺乳用具一人一用一消毒，，或专人专用，用后消毒。隔离新生儿用具单独使用、处置。8、新生儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、浴垫、治疗用具等，一人一用。查阅资料，现场查看提问相关人员。一项不符合要求按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分新生儿室感染管理42109、做好新生儿床单位及温箱、蓝光箱的日常消毒。10、无过期物品（一次性医疗用品、消毒剂、无菌物品等）每月进行空气、物体表面、工作人员手的采样及使用中的消毒液培养，监测结果符合要求。11、医疗废物分类、处置，存放符合要求。现场查看，查阅资料，提问相关人员。一项不符合要求，按分值扣分，根据回答情况酌情扣分。合计26医院院内感染控制考核标准受检科室：ICU考核部门：院感办考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染管理222221、有符合ICU的医院感染管理制度和消毒隔离制度。2、医院感染管理规章制度、科室成员医院感染管理相应职责知晓情况。3、参加医院感染知识培训情况。4、医院感染信息简报内容、科室相关感控SOP知晓情况。5、科室医院感染小组会议记录。查看资料，提问科室相关人员。1、提问科室人员回答不出不得分。2、院感知识培训参加人数超半数，有记录，否则不得分。3、科室院感小组会议记录不全扣1分，无记录不得分。医院感染综合监测22222261、医院感染24h内报院感办，发现感染爆发流行趋势时及时报告，医院感染上报和科室医院感染病人登记本相符。2、医院感染漏报情况。3、医务人员利器伤立即填表上报院感办。4、医院感染病原学送检率大于50%。5、外科系Ⅰ类切口院感监测表上报准确、及时。6、抗菌药物使用统计报表及时、准确。7、环境卫生学监测合格（空气监测合格、物体表面监测合格、工作人员手监测合格。查阅上报资料，环境卫生学监测结果。1、各种报表不按时报每项扣2分。2、漏报病例每发现一例扣除1分，累积记分。3、病原学送检率小于50%，抗生素使用率大于50%不得分。4、环境卫生学监测不合格每项扣2分，超标未整改扣1分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分医院感染目标性监测11111、开展对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染的目标性监测。2、目标性监测报表，填写完整、准确、及时。3、对各种留置管路插管时间有监测，尤其是外周和中心插管，外周插管时间不超过72小时，监测结果向临床医师反馈及时。4、各种留置管路的操作、换药符合操作规程。查阅资料。消毒隔离制度执行情况222221、工作人员进入ICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩，洗手，严格遵守无菌操作规程和手卫生；外出时应更衣。2、严格探视制度，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。3、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。4、接触血液、体液等操作戴手套且一人一更换。5、各种治疗和操作前应进行手卫生或卫生手消毒，且方法正确。现场查看，查阅资料，提问相关问题。一项不合格扣2分。考核项目分值考核标准考核方法扣分标准得分消毒隔离制度执行情况222226、连续治疗和操作之间使用快速手消毒液消毒双手，且方法正确。7、接触传染病人及污物后应手消毒且方法正确。8、体温表、止血带、血压计、等消毒方法正确，保存符合要求。9、呼吸机各部位的清洗消毒符合要求，做到外置管路及附件一人一用一消毒或灭菌。10、常用化学消毒剂使用方法正确,每日浓度监测，记录符合要求。11、传染病病人、多重耐药菌感染病人