中国脑卒中防治指导规范（2021 年版）-中国脑卒中防治血压管理指导规范（2021年版）

卒中防治血压管理指导规范（2021年版）目录脑卒脑卒中脑卒脑卒中脑卒脑卒中脑卒中是危害我国国民健康的重大疾病之一，具有高发病率、死亡率及高复发率的特点。脑卒中主要分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。年一个全国多中心的480687样本调查研究提示缺血性脑卒中约占77.8%，出血22个国家缺血和出血性中风的危险因素研究（RiskFactorsforIschaemicand的脑卒中可归于10个常见的危险因素，在所有危险因素中，高血压仍是导致脑卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。2014年一项纳入68个随机对照试RCT36%的脑卒中发生风险以及不同程度的其他心血管病事件（如心力衰竭）风险。2016—203011800心肌梗死1000万～2000万人、心血管死亡300～1000万人，从而带来9320亿之相对的数字表明，目前我国脑卒中高危风险人群高血压的患病率为32.5%，且随年龄增加患病率增加。在这些高血压人群中，只13%存在随着年龄增加患病率增加的趋势。该调查数据显示，高血压知晓率、来的一系列后果，以及从降压治疗带来的卫生经济压显著增加心脑血管发病及死亡风险，给峻高血压防治形势也亟家卫生行政部门及医务人员给予充分重视。床实践情况，为相关医务人员脑卒中血压管理工作提供科学依据，同时针对各个研究特点进行解以启发临床灵活应用。脑卒行筛查；高血压早效果不佳者及早启动抗压药物降压治疗。1.规范的血压测量建议使用经过认证的全自动电子血压表，静息5分钟坐(1)诊室血压测量：高血压诊断标准为≥140/90mmHg庭高血压诊断≥135/85mmHg血压不稳定的高血压患者。(3)24小时动态血压测量：诊断高血压标准为24小时动态血压测量全天平均性高血压及药物控制不良的高血压患者的鉴别判断。2.脑卒中高危因素的筛查及控制积极进行高血压高危因素的筛查及控制：制不良、高脂血症、糖尿病、心房颤动、脉增厚及斑块。3.血压的管理目标血压：《中国高血压防治指南（2018修订版）》指出，进一步降至130/80mmHg；2015年的SPRINT(theSystolicBloodPressureInterventionTrial)研究结果提示：最佳收缩压水平与首次脑卒中事件发生存在U形曲线，相对于收缩压在120~130mmHg水平，收缩压的升高和降低都可以显著合并症、性等选择针对性药物，进行个体化治疗。1.生活方式的治疗《中国高血压防治指南（2018修订版）》建议：生活方需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，所有患者都应采用。（表）表2-1推荐合理生活方式项目内容减少钠盐摄入每人每天摄入盐＜6g，避免进食高盐食物和调味品，可以考虑用富钾低钠盐代替普通食盐，但伴有肾功能不全的患者应慎用合理膳食适量补充蛋白质，适量增加新鲜蔬菜和水果（每天食用400～500g新鲜蔬菜，1～2个水果），增加膳食钙摄入（选择适宜的高钙食物，特别是奶类及其制品的摄入，部分患者需在医师指导下选择补充钙制剂）控制体重控制体重，保持BMI＜24kg/m2；男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm不吸烟彻底戒烟，避免被动吸烟限酒不饮或限制饮酒增加运动建议每周至少进行3～5次、每次30min以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动减轻精神压力避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度；增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心理压力的能力；心理咨询是减轻精神压力的科学方法改善睡眠及作规律作息、时间充足的良好睡眠（6小时以上高质量连续睡眠）有助于血压改善2.危险因素治疗1)高血压患者心房颤动的预防：易发生心房颤动的高血压患者（如合并左心-，以减少心房颤动的发生。2)高血压患者心房颤动的筛查：推荐高血压患者定期行心电图检查，有心悸疑存在阵发性心房颤动要时可行长程心电监测以进一步筛查。3)合并心房颤动患者的管理原则A.积极控制血压至达标（BP＜140/90mmHg）：由于节律不整，心房颤动患颤动的电子血压计。B.抗凝治疗：存在心房颤动病史者（无论阵发性或持续性），推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估患者脑卒中/栓塞风险，高风险者（男性≥2分、女性≥3分），如无禁忌，推荐长期口服抗凝药物治疗。（详见“6.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范”）及适度降脂治疗至达标。（表） LDL-C /mmol·L-1ASCVD患者 极高危 ＜压合并糖尿病高危 ＜高血压合并个危险因素 中危 ＜见“5.中国脑卒中防治血脂管理指导规范(3)高血压伴糖代谢异常的管理2）血糖控制目标：HbA1c＜7%；空腹血糖4.4～7.0mmol/L；餐后2小时血糖或非空腹血糖＜10.0mmol/L3骨骼肌等张运动项目，例如步行、等，限制强运动项目和运动量。4生活，例如定时、定量进餐和运动。治血糖管理指导规范》。(4)厚和斑块的干预1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、果血脂在正常范围以内，不建用他汀类药物治疗。2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他药物治疗。含防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。4）颈动脉斑块患者，如无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、相关危险因素。6）颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，如无缺血性脑卒中症状，血脂在正体化考虑是否选用他汀物治疗。7）颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治3.及证据回顾：血100万人，40～89岁）的前瞻性观察研究及包括中国在内的13个国家的亚太队列研究（AsiaPacificCohortStudiesCollaboration，APCSC）中，诊室血压水平与，亚洲人群的脑卒中与致21%：推荐为：CCB、ARB和利尿剂。上述推荐基于循证医学证据（表2-3）。其中我脑卒中为终点的试验研究极为突出。1)非洛地平降低心脑血管并发症研究（FelodipineEventReductionStudy，FEVER）：纳入9800例高血压患者，其中有2368例脑血管病史患者，非洛地中再发两组差异无统计学意义。20/4.5那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组降低脑卒中发生的风险达3)马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究（LiraglutideEffectandActioninDiabetes:EvaluationofCardiovascularOutcomeResults-ALongTermEvaluation，LEADER）：多中心前瞻性纳入10031例原发酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平降低脑卒中的疗41%14% 抗高血压药物一级预防循证医学证据证据水平推荐级别利尿剂SHEP，STOP，EWPHE，ALLHAT，HYVETβ受体阻滞MRC，STOP-2CCBSTONE，Syst-Europe，Syst-China，INSIGHT，NORDIL，ALLHAT，VALUE，FEVER，CAMELOT，ACTION，IDNTACEIAIPRI，UKPDS，HOPE，PEACE，DREAM，HYVETARBLIFE，SCOPE，RENAAL，IDNT，IRMA-2，TRANSCEND，NAVIGATOR，I-PRESERVE，ROADMAP，ORIENT抗高血压药物一级预防循证医学证据证据水平推荐级别ACEI/叶酸CSPPT脑卒中一脑卒中一级预防管理流程具体见图。 脑卒中急1.中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。2.自发性脑出血患者160/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是的。3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105mmHg以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。脑灌注压。1.规范的血压测量“二、脑卒中一级预防的血压管理。2.脑卒中的血压管理（1性脑出血的血压管理1）降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压切监测血压以减少变异性和维持足够的脑灌注压。2）血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90mmHg全的，其改善患者预后的有效性还有一步验证。3）抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常甘油等；常用的口服抗高血血管紧张素β1钠，因其可能具有升高颅内压和抑制板聚集的副作用。2管理1机及速度A.对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）期启动降压治疗。B.对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／在脑卒中发作后的最初48～72小时内启动或重新启动降压治疗的获益不确定，上对该类人群需要进行降压治疗。C.血管再通治疗的患者，应按适应证要求开始血压管理。D.对于血压＞140/90mmHg且神经功能稳定的患者，在住院期间启动降压治安全的。急性缺血性脑卒中患者，术前血压应控制在180/105mmHg以内，整个手术过程中建议收缩压控制在180mmHg以下，血管开通[改良脑梗死溶栓分级（ModifiedThrombolysisinCerebralInfarctionScore，mTICI）2b/3级]后建议收缩压控制在140mmHg根据《急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明》，rt-PA静脉溶栓压水平。(全的。3）抗高血压药物选择：对于急性缺血性脑卒中患者，目前没有可靠的证据高血压药物的选择。适用于急性再灌注治疗的抗高血压药物是合理的。缺血性脑卒中患者急性再灌注治疗的抗高血压药物及用法（表）。表2-4用于急性缺血性脑卒中患者急性再灌注治疗的抗高血压药物及用法推荐等级Ⅱb，证据水平C-EO患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压＞185/110mmHg拉贝洛尔10～20mg于1～2分钟内静脉注射，可重复1次。或尼卡地平5mg静脉注射，可每5～15分钟滴定加量2.5mg/h，最大剂量15mg/h，达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。或氯维地平1～2mg/h静脉注射，可滴定加量，每2～5分钟加量1倍，直到目标血压，最大剂量21mg/h。其他药物（如肼苯哒嗪、依那普利）也可考虑，如果血压不能保持在≤185/105mmHg，则不应使用阿替普酶。溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，保持血压≤180/105mmHg溶栓后监测血压，每5分钟1次，持续2小时；之后每30分钟1次，持续6小时；之后每小时1次，持续16小时。如果收缩压＞180～230mmHg或者舒张压＞105～120mmHg拉贝洛尔10mg静脉注射，之后持续静脉泵入2～8mg/min。或尼卡地平5mg/h静脉注射，可滴定加量，每5～15分钟加量2.5mg/h至达到目标效果，最大剂量15mg/h。或氯维地平1～2mg静脉注射，可滴定加量，每2～5分钟剂量加倍至达到目标血压；最大剂量21mg/h。如果血压不能控制或舒张压＞140mmHg，可考虑静脉注射硝普钠。脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、子痫前期（3蛛网膜下腔出血的血压管理闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和抗持足够的脑灌注压。2预后的差别，根据《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》，静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔、艾司洛尔等。1.脑卒中急性期血压升高脑卒中后高血压在缺血性脑卒中和出血性脑卒中脑卒中发生后，急性期（通常其定义为脑卒中发病2周内，其中发病24小时内的血压水平对治疗决策的影显著差异。其中出血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水平显著升高，而且这种变化可在发病前数天至数周开始出现，在发病24小时内又下降明显；而缺血性脑卒中的首次收缩压较之前平均水的高血压等。此外，小部分脑卒中患者可出现急性期低血压，其可能的原因包括主动脉夹层、。此时，应积极查明原因，给予对应病因处理。2.出血性脑卒中急性期血压管理证据目前的证据支持严格控制自发性脑出出血强化降压试验(IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhageTrial，INTERACT研究结果表明，脑出血的早期降压治疗是相对安一步证实：自发性脑出血患者在发病1小时内收缩压降至140mmHg以下的积极降压治疗组相对收缩压控制在180mmHg以下的标准降压治疗组可以显著改善3个月的总体临床预后（OR=0.87，95%可信区间为0.77～1.00）。2013年一项前内的高收缩压与3个月不良预后明显相关（收缩压每升高10mmHg对应的加不良预后事件，且收缩压在130mmHg可能是减少不良预后事件的最佳收缩压水平。2014年脑出血急性降低动脉压试验（IntracerebralHemorrhageAcutelyDecreasingBloodPressureTrial，ICHADAPT）研究的一项事后分析结果也提示：脑出血的收缩压降至150mmHg不会引起血肿周围的水肿带扩大，也不会进一步TreatmentofAcuteCerebralHemorrhageII，ATACH-Ⅱ）研究却因中期分析结果提示积极降压治疗（收缩压目标值139mmHgINTERACT-Ⅱ一项事后分析结果的收缩压变异性（标准差）均与3个月不良预后事件[改良Rankin评分量表（modifiedrankinscale，mRS）≥3]呈正性线性相关关系；其中超急性期的收缩压示急性期及亚急性期的收缩压变异性与不良预后显著相关。3.缺血性脑卒中急性期血压管理证据缺血性脑卒中急性期血压控制意见因压水平与临床不良预后相关，同时也立危险因素，故既往指南等把基线血压超过180/100mmHg列为血管再通治疗的禁忌证；而对未进行血管再由于降压治疗的获益尚不明确，因而对血压不超过220/120mmHg的脑卒中患者不建议积极降压治疗。目前的主要循证医学证据如下：2009年的脑卒中后即刻控制高血压和低血压试验（ControllingHypertensionandHypotensionImmediatelyPost-Stroke，CHHIPS）研究，2013年的中国急性缺血性脑卒中降压试验（theChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS）研究和2015年的一氧化氮对卒中的疗效（EfficacyofNitricOxidein压药物治疗协作研究（ContinueorStoppost-StrokeAntihypertensivesCollaborative亚坎地沙坦急性卒中研究（ScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial，SCAST）访结果也未提示急性期降压治疗的临床获益。2014年的另一项荟萃分析结果提（（ControlofHypertensionandThrombolysisStrokeStudy，ENCHANTED）研究比较了急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者强化降压（收缩压目标值～140mmHg，也有研究表明血压与临床结局的关系取决于再灌注状态，基线血压升高在再灌注组与较好的侧支循环、组与较大的梗死体积及较差的临床预后相关。关于制目前还没有大样本的随机对照试验证据。目前有大的梗死体积及较差的临床预后相关。取90断层扫描灌注成像联合临床不匹配治疗醒后脑卒中和晚就诊脑卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗的研究，DWIorCTPAssessmentwithClinicalMismatchintheTriageofWake-UpandLatePresentingStrokesUndergoingNeurointerventionwithTrevo）和ESCAPE研究（评价对于梗死灶较小、颅内动脉近端闭塞且具有中等性脑卒中患者，快速血管内治疗联合标准治疗的研究，EndovascularTreatmentforSmallCoreandAnteriorCirculationProximalOcclusionwithEmphasisonMinimizingCTtoRecanalizationTimes）提出对于机械生理密切相关。血压升高可以是维持脑灌注的代偿性升高，也可以是继发于颅内压的升高等，血压的升高一方面可以维持脑灌注，注损伤，促进出血转化。在临床针对血压的处理中，需综合考虑血压升高对脑血流、、侧支循环及个体的脑血流自动调控机制。脑卒中急性脑卒中急性期血压管理流程见图。脑卒1.脑卒中患者，建议长期持续控制血压以降低脑卒中复发风险。130/80mmHg压水平。3.降压治疗过程中应当根据具体患者情况调整，避免降压过快并注意减少血异性。4.降压治疗的临床获益主要来自于降压作用本身，需要从用药依从性、药物应和经济费用等因素综合考虑制订个体化的降压方案。1.规范的血压测量同本指导规范中二、脑卒中一级预防的血压管理。2.血压管理目标一般而言，对于缺血性脑卒中人群推荐血压控制在140/90mmHg以内，可耐受的情况下降至＜130/80mmHg的理想血压水平。脑卒中患者进行血估，病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。（1）小血管闭塞型：收缩压＜130mmHg可能提示降低颅内出血比例。（2）由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血力学的影响。脑卒中发作。固定剂量联合用药策略可提高患者用从性和危险因素控制效果。4.动时机治疗。既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压5.生活方式干预生活干预预防在任何时候，对任何类型高血压患者都是合理有效的治疗。具体内容同本指导规范中二、脑卒中一级预防中的血压管理1.降压治疗可降低脑卒中复发高血压是脑卒中复发的重要独立危险因素，抗高血压治疗研究（Post-strokeAntihypertensiveTreatmentStudy，PATS）研究和2006年国际合作的国际降压治疗预防脑卒中再发的研究（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy，PROGRESS）的一项事后分析结果均表明：降压年，观察脑卒中事件复发情况。结果表明，吲达帕胺2.5mg/d治疗组与安慰剂组：降压治疗可显著降低所有脑卒中事件和非致死性脑卒中事件的复发率，同时致死性脑卒中及血管性死亡事件发生率也有下降趋势。2017年发表的关于血压管理及脑卒中预防的荟萃分析纳入了14个随机对照。且收缩压及舒张压的降低与脑卒中风险降低及全亡呈线性相关。2.脑卒中二级预防的最佳降压目标脑卒中二级预防的最佳降压目标值目前事后分析结果显示收缩压水平过低（＜120mmHg）和过高（＞140mmHg）均与目标的荟萃分析更新结果则显示更积极降压（收缩压130mmHg）可以显著降低萃分析进一步支持了积极降压目标（收缩压130mmHg）相对标准降压目标（收缩压140mmHgRR=22