病情观察演示文稿

病情观察演示文稿本文档共55页；当前第1页；编辑于星期三\6点36分即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。一、病情观察的定义病情观察本文档共55页；当前第2页；编辑于星期三\6点36分二、病情观察的意义1.及时发现病人病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人康复。2.为医生确立诊断提供参考依据。3.及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。本文档共55页；当前第3页；编辑于星期三\6点36分三、病情观察的方法(一)直接观察法

利用感觉器官观察病人。通过视、听、嗅、触、问诊等方法进行。1、结合日常工作随时进行观察2、通过经常巡视病房主动观察3、加强医护联系，重点观察本文档共55页；当前第4页；编辑于星期三\6点36分1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。

(二)间接观察法3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。本文档共55页；当前第5页；编辑于星期三\6点36分

生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应四、病情观察的内容本文档共55页；当前第6页；编辑于星期三\6点36分（一）生命体征的观察▲生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。▲正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。▲当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。本文档共55页；当前第7页；编辑于星期三\6点36分体温：脉搏：呼吸：血压：观察温度高低、热型及其伴随症状。观察频率、节律和强弱。观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。观察血压变化的原因、不同部位血压差异。（下肢高于上肢：收缩压15～20mmHg，舒张压10mmHg左右。）（一）生命体征的观察本文档共55页；当前第8页；编辑于星期三\6点36分（二）意识状态的观察意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

意识反应语言思维情感判断力定向力正常人清晰敏捷精确流畅准确合理正常正常本文档共55页；当前第9页；编辑于星期三\6点36分意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

表现为对自身及外界环境的认知、记忆、思维、情感、定向力等精神活动的异常改变。本文档共55页；当前第10页；编辑于星期三\6点36分意识障碍可分：

是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。1.嗜睡嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷本文档共55页；当前第11页；编辑于星期三\6点36分其程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。2.意识模糊本文档共55页；当前第12页；编辑于星期三\6点36分3.昏睡

病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。本文档共55页；当前第13页；编辑于星期三\6点36分★4.昏迷是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。②深度昏迷①浅度昏迷昏迷本文档共55页；当前第14页；编辑于星期三\6点36分浅昏迷深昏迷意识部分丧失,无自主运动完全丧失,全身肌肉处于松弛状态。对声.光刺激均无反应,但对疼痛刺激有防御性屈曲.压迫眶上神经有痛苦表情。各种反射均存在,如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射。

无明显改变。对外界刺激的反应深浅反射生命体征大、小便失禁或潴留对外界各种刺激均无反应。深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。仅维持循环与呼吸的最基本功能,R不规则，BP可下降。

失禁或潴留

意识及随意运动

浅、深度昏迷的临床表现本文档共55页；当前第15页；编辑于星期三\6点36分(三)瞳孔的观察瞳孔大小、形状是否对称，对光反射调节反射正常瞳孔在自然光线下，直径为2~5mm，呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反射灵敏，调节反射两侧相等。本文档共55页；当前第16页；编辑于星期三\6点36分★异常瞳孔⑵瞳孔散大：瞳孔直径﹥5mm称为瞳孔散大双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。单侧瞳孔扩大、固定常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。⑴瞳孔缩小：瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小，﹤1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。本文档共55页；当前第17页；编辑于星期三\6点36分危重病人颅脑病症头部外伤药物中毒等病人的瞳孔的观察应列为重点本文档共55页；当前第18页；编辑于星期三\6点36分（四）对一般情况的观察：表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位

饮食与营养呕吐物与排泄物

一般情况本文档共55页；当前第19页；编辑于星期三\6点36分表情与面容▲健康人表情自然、神态安怡。▲疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁等。▲某些疾病可出现特征性的面容与表情：本文档共55页；当前第20页；编辑于星期三\6点36分特征性面容表现常见病面色苍白或灰暗，面容憔悴,目光暗淡。慢性消耗性疾病特征性面容与表情面肌消瘦，面容枯槁面色苍白，表情淡漠双目无神，眼眶凹陷鼻骨嵴耸。严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎面色潮红，鼻翼扇动，呼吸急促,口唇干裂。急性热病：大叶性肺炎、疟疾等病人。急性病容慢性病容病危面容本文档共55页；当前第21页；编辑于星期三\6点36分

二尖瓣面容双颊紫红口唇发绀风湿性心脏病病人贫血面容面色苍白，唇舌及结膜色淡,表情疲惫各类贫血病人恐惧面容眼球突出眨动较少甲状腺机能亢进病人痛苦面容眉头紧皱,闭目呻吟

急腹症：胆绞痛.肾绞痛破伤风病人苦笑面容面肌抽搐，痉孪本文档共55页；当前第22页；编辑于星期三\6点36分应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性及有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况皮肤与黏膜本文档共55页；当前第23页；编辑于星期三\6点36分姿势与体位1、疾病影响患者的姿势体位：如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱及韧带退化、关节强直等。本文档共55页；当前第24页；编辑于星期三\6点36分营养与饮食1、饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。2、应观察患者饮食情况：如食量的多少、饮食习惯有无特殊嗜好等。本文档共55页；当前第25页；编辑于星期三\6点36分对呕吐（物）的观察：▲

呕吐的次数、发生时间、方式▲呕吐物的性状、量、色、气味▲呕吐时所伴随的症状(1)呕吐的方式﹡一般性呕吐﹡中枢性呕吐伴随恶心，吐后胃内舒适。不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。本文档共55页；当前第26页；编辑于星期三\6点36分★(2)呕吐的颜色：

●呕吐物呈鲜红色●呕吐物呈咖啡色●呕吐物呈黄绿色●呕吐物呈暗灰色急性大出血时

陈旧性出血或出血相对缓慢胆汁反流人胃内胃内容物在胃内滞留且腐败★(3)伴随症状：

呕吐伴腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、食物中毒。★喷射状呕吐伴剧烈头痛：常见于颅内高压。呕吐伴眩晕及眼球震颤：常提示前庭功能障碍。本文档共55页；当前第27页；编辑于星期三\6点36分▲

会影响进食和营养物质的吸收。▲可引起大量胃液丢失，造成水、电解质及酸碱平衡的紊乱。▲剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。▲呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。长期频繁呕吐对人体的影响:本文档共55页；当前第28页；编辑于星期三\6点36分1、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、气味、次数。2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。对排泄物的观察：本文档共55页；当前第29页；编辑于星期三\6点36分治疗后反应的观察1、用药后反应：注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。★如高热病人给予退热药后应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况。★用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象。应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。★本文档共55页；当前第30页；编辑于星期三\6点36分2、特殊治疗后反应治疗后反应的观察危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿、吸氧、输血、手术等都必须仔细观察。吸痰时观察患者的缺氧情况。★★吸氧后观察患者缺氧程度的改善★手术后观察血压、伤口及出血等情况。放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、性质、量。★本文档共55页；当前第31页；编辑于星期三\6点36分心理反应

危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应。

护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行。★★本文档共55页；当前第32页；编辑于星期三\6点36分

观察病情是护士的基本职责病情观察是护理危重患者的前提。病情观察是一项系统工程。病情观察贯穿于护理的全过程。要求护士必须具备:

高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力本文档共55页；当前第33页；编辑于星期三\6点36分护理计划的制定运用护理程序的科学方法对病人进行收集资料作出护理评估确定护理问题制定护理措施原则：本文档共55页；当前第34页；编辑于星期三\6点36分一、护理程序的定义是以促进和恢复护理对象的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。本文档共55页；当前第35页；编辑于星期三\6点36分

护理程序的特性1、病人中心性2、护士知识性3、持续变化性4、相互影响性5、个体差异性6、普遍适用性本文档共55页；当前第36页；编辑于星期三\6点36分护理程序的步骤评估诊断计划实施评价本文档共55页；当前第37页；编辑于星期三\6点36分（一）评估收集资料

核实资料

记录资料资料的内容1、一般资料6、检查结果2、现在健康状况7、用药情况3、既往健康状况8、心理状况4、家族史9、社会情况5、体检结果10、应激事件本文档共55页；当前第38页；编辑于星期三\6点36分具有明确的护理专业性目标的,以提问和回答作为主要手段的两人之间的对话。收集资料的方法1、观察用感官获得信息并作出判断2、交谈3、体检4、查阅本文档共55页；当前第39页；编辑于星期三\6点36分是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。（二）护理问题护理问题的概念本文档共55页；当前第40页；编辑于星期三\6点36分

首优问题:

直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。

中优问题:

不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。

次优问题:

不属于此次发病的直接反应的问题。（三）计划与措施排列优先顺序：本文档共55页；当前第41页；编辑于星期三\6点36分注意：

☆排列顺序并不意味着只有将首优问题

完全解决后，才解决其它问题。

☆首优问题也可以同时存在几个。

☆首优问题可以是尚未出现的问题。

☆排列顺序随病情及心情不同而变化。本文档共55页；当前第42页；编辑于星期三\6点36分制定目标

目标是期望护理对象在接受护理干预后的行为、功能、认知、情感/感觉方面的改变。1.目标的定义便秘:与痔疮致排便疼痛有关

病人能够

学会减轻排便时疼痛的方法便秘:与痔疮致排便疼痛有关

病人能够

每1～2天排便1次便秘:与痔疮致排便疼痛有关

病人能够

说出导致便秘的相关因素便秘:与痔疮致排便疼痛有关

病人

自述在排便时疼痛减轻本文档共55页；当前第43页；编辑于星期三\6点36分2.制定目标的意义☆明确工作方向

☆便于制定措施

☆提供评价标准制定目标本文档共55页；当前第44页；编辑于星期三\6点36分目标的陈述方式

陈述公式：

(主语)+谓语

+行为标准

+(条件状语)+评价时间

如：病人能行走100米(借助双拐)4日后

目标的种类

短期目标-------------------长期目标

护士明确任务

病人树立信心本文档共55页；当前第45页；编辑于星期三\6点36分

实施做什么

谁去做

怎样做

何时做评估、评价1、实施前的准备2、实施3、实施后的记录及时、准确、真实、重点突出本文档共55页；当前第46页；编辑于星期三\6点36分评价收集资料比较资料与目标并做出判断修定护理计划贯穿全程本文档共55页；当前第47页；编辑于星期三\6点36分根据目标实现程度修定护理计划目标实现的程度

1.目标完全实现

2.目标部分实现

3.目标未实现停止分析原因☆收集资料准确、全面否

☆护理诊断正确否

☆目标正确否

☆护理措施设计得当否

执行有效否

☆病人配合否根据新出现的护理诊断增加护理计划本文档共55页；当前第48页；编辑于星期三\6点36分谢谢！本文档共55页；当前第49页；编辑于星期三\6点36分病情介绍

患者王某，男性55岁，因发现高血压30余年，突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3小时，急诊平车入院。查：T36.8℃、P79次/分、R18次/分、BP230/110mmHg，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。诊断为高血压危象、脑梗塞、冠心病。本文档共55页；当前第50页；编辑于星期三\6点36分护理问题、计划及措施1、血压高：密切观察血压变化，维持正常生命体征。措施:（1）予心电血压监测。（2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。使用硝普钠注意事项：

a.小剂量开始，密切观察血压变化。

b.现配现用，每6小时更换1次。

c.必需避光使用。本文档共55页；当前第51页