病理生理学肾衰竭演示文稿

病理生理学~肾衰竭演示文稿本文档共75页；当前第1页；编辑于星期三\7点7分优选病理生理学~肾衰竭Ppt本文档共75页；当前第2页；编辑于星期三\7点7分讲述内容肾脏的生理功能急性肾衰竭慢性肾衰竭尿毒症本文档共75页；当前第3页；编辑于星期三\7点7分肾脏的生理功能排泄废物、毒物调节水电平衡调节酸碱平衡调节血压分泌肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3灭活PTH和胃泌素维持机体内环境稳定泌尿内分泌调节正常功能代谢本文档共75页；当前第4页；编辑于星期三\7点7分肾脏的特性

1.强大的储备能力2.肾血流的自我调节3.功能代偿及代偿性肥大本文档共75页；当前第5页；编辑于星期三\7点7分概念各种病因引起肾功能严重障碍，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致代谢废物及毒物在体内潴留，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程。

肾功能不全肾功能不全（renalinsufficiency）

肾衰竭（renalfailure）尿毒症（uremia）

本文档共75页；当前第6页；编辑于星期三\7点7分急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)概念各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。数小时-数天主要表现

肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。本文档共75页；当前第7页；编辑于星期三\7点7分肾前性(prerenal)肾性(intrarenal)肾后性(postrenal)acuterenalfailure

病因与分类本文档共75页；当前第8页；编辑于星期三\7点7分原因：肾灌流量急剧下降

(常见于休克早期)特点：功能性损害及时复灌可恢复肾前性急性肾衰竭本文档共75页；当前第9页；编辑于星期三\7点7分原因：肾以下的尿路梗阻双侧输尿管结石、炎症、肿瘤、前列腺肥大特点：早期属功能性损伤晚期出现器质性损害肾后性急性肾衰竭本文档共75页；当前第10页；编辑于星期三\7点7分原因：肾实质的损伤特点：器质性损害肾性急性肾衰竭acutetubularnecrosis,ATN本文档共75页；当前第11页；编辑于星期三\7点7分急性肾小管坏死(狭义肾衰竭)

肾缺血和再灌注损伤（休克所致持续严重的低血压）

肾中毒

重金属：砷、汞、铋、铅

有机溶媒：甲醇、CCl4

药物：抗肿瘤药物；氨基甙类抗生素

生物性毒素：蛇毒；蕈毒；生鱼胆

内源性毒性物质：肌红蛋白；血红蛋白；尿酸

本文档共75页；当前第12页；编辑于星期三\7点7分中心环节：ARF发病机制-中心环节肾小球滤过率（GFR）本文档共75页；当前第13页；编辑于星期三\7点7分GFR

=滤过系数×肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)肾前性肾后性本文档共75页；当前第14页；编辑于星期三\7点7分肾血流动力学异常肾小管的损伤肾血流量急剧减少肾内血流重分布肾小管阻塞原尿返漏

急性肾小管坏死引起GFR降低的发病机制

本文档共75页；当前第15页；编辑于星期三\7点7分

ARF发病机制-小结本文档共75页；当前第16页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

发病机制-小结肾小球滤过率（GFR）肾小球的损伤血流动力学异常肾小管的损伤尿道梗阻每种具体的病因引起的ARF涉及到一项或者多项机制本文档共75页；当前第17页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

发病机制-病例1-失血性休克失血性休克GFR降低血流量急剧减少皮质缺血髓质充血血流动力学异常肾小管的损伤小管阻塞原尿返漏本文档共75页；当前第18页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

发病机制-病例1-失血性休克指标功能性肾衰竭器质性肾衰竭相对密度>1.020<1.015尿渗透压>500mOsm/L<350mOsm/L尿钠<20mmol/L>40mmol/L尿/血肌酐>40：1<20：1排钠分数(%)<1>1肾衰指数<1>1尿沉渣镜检基本正常多种管型和细胞本文档共75页；当前第19页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

发病机制-病例2-挤压综合征挤压综合症(crushsyndrome)：在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。是广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。

本文档共75页；当前第20页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

发病机制-病例2-挤压综合征挤压GFR降低横纹肌溶解肌红蛋白释放肾小管的损伤小管阻塞原尿返漏血容量减少血流动力学异常感染本文档共75页；当前第21页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床过程和功能、代谢变化少尿型非少尿型肾性急性肾衰竭

少尿期多尿期恢复期本文档共75页；当前第22页；编辑于星期三\7点7分少尿型ARF-少尿期少尿或无尿，尿成分改变水中毒氮质血症高钾血症代谢性酸中毒平均持续7~14天，时间越长，预后越差。“死亡三角”：酸中毒、低血钠、高血钾，互为因果，形成恶性循环。

本文档共75页；当前第23页；编辑于星期三\7点7分

少尿型ARF-多尿期少尿期后，尿量增加到400mL/d以上，可达3~5L/d

肾血流量和GFR逐渐恢复肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下间质水肿消退，肾小管阻塞解除代谢产物滤出，渗透性利尿危险：水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠，低血压、休克、低钾。意义：多尿期持续时间约2周，可转入恢复期。本文档共75页；当前第24页；编辑于星期三\7点7分少尿型ARF-恢复期

尿量恢复到正常非蛋白氮含量下降水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正

肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭本文档共75页；当前第25页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床表现-非少尿型ARF少尿不明显，1280mL/d

左右尿渗透压和相对密度较低尿钠高尿中细胞和管型少GFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症肾小管损伤程度低，预后较好但若不及时治疗，可转化为少尿型本文档共75页；当前第26页；编辑于星期三\7点7分

治疗原则对症治疗

1.纠正水、电解质紊乱

2.纠正酸中毒

3.控制氮质血症

4.防治感染

5.合理提供营养

6.血液净化疗法

预防1.控制原发病或致病因素2.合理用药3.利尿降低肾小管内压以增加GFR（1）ATN坚持“量出为入”的原则（2）预防和处理高钾血症本文档共75页；当前第27页；编辑于星期三\7点7分患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。

患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4~5次，2000ml/天。

其间发现：BP160/100mmHg，Hb40~70g/L，RBC1.3~1.76×1012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0~2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。

chronicrenalfailure

病例本文档共75页；当前第28页；编辑于星期三\7点7分T37℃、R20次/min、P120次/min、BP180/100mmHgHb47g/L(>110g/L)WBC

9.6×109/L血磷:1.9mmol/L(1.2mmol/L)血钙:1.3mmol/L(2.5mmol/L)尿蛋白+，RBC10~15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LPX线检查:双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。chronicrenalfailure

病例本文档共75页；当前第29页；编辑于星期三\7点7分慢性肾衰竭

(chronicrenalfailure,CRF)概念

各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状的病理过程。数月-数年本文档共75页；当前第30页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

病因凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭

肾小球疾病

慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮

肾小管间质疾病

慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎

肾血管疾病

高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎

尿路慢性梗阻

肿瘤、前列腺肥大、尿路结石本文档共75页；当前第31页；编辑于星期三\7点7分本文档共75页；当前第32页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

病因尿路梗阻慢性肾盂肾炎多囊肾本文档共75页；当前第33页；编辑于星期三\7点7分分期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(µmol/L)主要临床表现代偿期50~80＜178无，但肾脏储备功能减低失代偿期失代偿期肾功能不全期20～50186～442轻度贫血，乏力，食欲减退肾功能衰竭期10～20451～707酸中毒，贫血，高磷、低钙血症，多尿、夜尿尿毒症期＜10＞707低蛋白血症，全身中毒症状，各脏器系统功能障碍发病过程本文档共75页；当前第34页；编辑于星期三\7点7分

发病机制

正常肾单位健存肥大的肾单位

1.健存肾单位进行性减少本文档共75页；当前第35页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

发病机制-健存肾单位进行性减少受损肾单位健存肾单位慢性肾脏疾患肾小球滤过肾小管吸收分泌代偿性肾单位肥大受损肾单位健存肾单位肾小球硬化晚期肾单位血流动力学改变本文档共75页；当前第36页；编辑于星期三\7点7分发病机制-肾小管-间质损伤肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素,可对肾小管间质纤维化进行早期干预。

尿蛋白炎症介质补体成分细胞因子趋化因子生长因子肾小管肥大或萎缩间质炎症和纤维化肾小管管腔堵塞本文档共75页；当前第37页；编辑于星期三\7点7分

发病机制-矫枉失衡(trade-off)机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。甲状旁腺亢进肾性骨病GFR降低血钙降低分泌甲状旁腺素(PTH)抑制磷的重吸收血磷维持正常肾排磷减少高磷血症矫枉失衡晚期血磷仍然增高本文档共75页；当前第38页；编辑于星期三\7点7分

慢性肾功能不全时钙、磷代谢紊乱及PTH增多示意图本文档共75页；当前第39页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

功能代谢变化

泌尿功能障碍

氮质血症

水、电解质和酸碱平衡紊乱

肾性高血压

肾性贫血与出血倾向

肾性骨营养不良本文档共75页；当前第40页；编辑于星期三\7点7分

ARFCRF病程短、急促长、缓慢尿量少多多少血钾高低低高临床表现泌尿功能紊乱为主内分泌功能紊乱为主预后较好差

ARF与CRF的小结比较本文档共75页；当前第41页；编辑于星期三\7点7分尿毒症

(uremia)概念

急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。本文档共75页；当前第42页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-功能代谢变化神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡、昏迷，周围神经病变消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐或腹泻，溃疡心血管系统高血压心力衰竭心包炎呼吸系统Kussmaul呼吸，肺水肿、肺炎、胸膜炎皮肤瘙痒、干燥、脱屑、颜色改变，尿素霜

血液和免疫贫血出血倾向易感染代谢糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸

内分泌系统甲旁亢，垂体-性腺功能失调

肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓尿毒症本文档共75页；当前第43页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-发病机制尿毒症毒素(uremiatoxin)

PTH

胍类化合物

尿素

胺类

晚期糖基化终末产物

酚类本文档共75页；当前第44页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-功能代谢变化全身浮肿的尿毒症患者本文档共75页；当前第45页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-防治原则

防治原发病

防止肾过度负荷

透析疗法

肾移植本文档共75页；当前第46页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-防治原则-透析疗法本文档共75页；当前第47页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-防治原则-透析疗法血透原理本文档共75页；当前第48页；编辑于星期三\7点7分腹透原理uremia

尿毒症-防治原则-透析疗法本文档共75页；当前第49页；编辑于星期三\7点7分uremia

尿毒症-防治原则-肾移植肾移植原理移植肾输尿管动静脉本文档共75页；当前第50页；编辑于星期三\7点7分母亲为患尿毒症的女儿献肾一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾uremia

尿毒症-防治原则-肾移植本文档共75页；当前第51页；编辑于星期三\7点7分本章重点内容

1.掌握肾功能不全、急慢性肾衰竭、尿毒症的定义。

2.掌握急性肾衰竭的病因分类、发病机制及临床发病过程和功能代谢变化。

3.掌握慢性肾衰竭的发病机制、功能代谢变化及其机制。

本文档共75页；当前第52页；编辑于星期三\7点7分ThankYou!本文档共75页；当前第53页；编辑于星期三\7点7分肾血流量急剧减少GFR降低肾血流减少，GFR降低肾灌注压降低

动脉血压低于80mmHg时，肾血流显著减少，GFR降低肾血管收缩

①交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多；②肾素-血管紧张素系统激活。③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡：

——入球小动脉收缩，有效滤过压下降肾血管阻塞

肾血管内皮细胞肿胀血管内微血栓形成

本文档共75页；当前第54页；编辑于星期三\7点7分肾皮质缺血

皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，GFR降低。肾髓质充血肾内血流重分布ATN病理改变本文档共75页；当前第55页；编辑于星期三\7点7分肾小管阻塞尿裸露的基底膜管型阻塞上皮细胞顶端膜上刷状缘缺失或变薄肾小管上皮细胞呈斑片状脱落本文档共75页；当前第56页；编辑于星期三\7点7分原尿返漏间质水肿血管肾小管阻塞加重肾血管缺血加重本文档共75页；当前第57页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期少尿或无尿，尿成分改变

少尿(oliguria)尿量<400mL/d

无尿(anuria)尿量<100mL/d

尿钠增高尿钠>40mmol/L

尿渗透压降低尿渗透压<400mOsm/L

尿相对密度降低尿相对密度<1.015

尿中出现管型、蛋白质和多种细胞

epithelialcast

granularcast

RBCcast

WBCcast本文档共75页；当前第58页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期本文档共75页；当前第59页；编辑于星期三\7点7分水中毒肾排水减少内生水增多输液过量过快acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期水潴留(稀释性低钠血症)全身浮肿肺水肿脑水肿心功能不全严格控制输液量和速度本文档共75页；当前第60页；编辑于星期三\7点7分下肢水肿肾病面容acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期本文档共75页；当前第61页；编辑于星期三\7点7分氮质血症血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。

GFR降低，非蛋白氮排出减少蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期本文档共75页；当前第62页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期高钾血症

肾排钾减少组织损伤和分解代谢增强，钾释放到细胞外

酸中毒，细胞内的钾转移到细胞外低血钠→原尿中钠↓→远曲小管K+-Na+交换↓输入库存血、摄取高钾的食物和药物

首位死亡原因密切观察血钾和心电图血液透析本文档共75页；当前第63页；编辑于星期三\7点7分acuterenalfailure

临床表现-少尿型ARF-少尿期代谢性酸中毒肾小管分泌H+和NH3的能力下降，碳酸氢盐重吸收减少GFR降低，酸性代谢产物蓄积分解代谢增强，体内固定酸产生增多本文档共75页；当前第64页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

功能代谢变化-泌尿功能障碍

尿量的变化

夜尿(nocturia)

多尿(polyuria)成人>2000mL/d

少尿晚期

尿渗透压的变化低渗尿相对密度<1.020

CRF早期肾浓缩功能障碍等渗尿相对密度1.008~1.012

CRF晚期肾浓缩稀释功能均障碍

尿成分变化蛋白尿与肾小管上皮受损互为因果血尿、脓尿正常尿低渗尿等渗尿本文档共75页；当前第65页；编辑于星期三\7点7分氮质血症（azotemia）血中非蛋白氮含量显著增高，>28.6mmol/L或40mg/dl，包括尿素、尿酸、肌酐等。

GFR降低，非蛋白氮排出减少蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多chronicrenalfailure

功能代谢变化-氮质血症本文档共75页；当前第66页；编辑于星期三\7点7分常用指标：血浆尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）

BUN的浓度与GFR的变化相关，但并非反映肾功能的敏感指标。

GFR↓≤60%,BUN略升高，但仍在正常范围；

GFR↓≥80%,BUN↑↑＞200mg/dl.

与GFR呈反比函数关系chronicrenalfailure

功能代谢变化-氮质血症本文档共75页；当前第67页；编辑于星期三\7点7分内生肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量血浆肌酐浓度内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。常用来反映肾小球滤过率；能反映肾脏功能，尤其是仍具功能的肾单位数目。eg:

多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的80％，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。chronicrenalfailure

功能代谢变化-氮质血症本文档共75页；当前第68页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

功能代谢变化-水、电解质紊乱

水钠代谢障碍水中毒低钠血症脱水钠潴留

钠代谢障碍：

肾保钠功能↓→Na+排出↑↑→“失盐性肾”肾保钠功能↓+低盐（禁盐）→低钠伴高血压的CRI病人+高盐（补钠）→高钠→充血性心衰故对此类病人应控制钠盐的摄入本文档共75页；当前第69页；编辑于星期三\7点7分chronicrenalfailure

功能代谢变化-水、电解质紊乱

钾代谢障碍早期：正常(多尿、代偿)

、低钾晚期：高钾血症本文档共75页；当前第70页；编辑于星期三\7点7分chro