痿病-中医辨证论治

痿

病内科教研室[概述]一、定义

痿病系指脏腑内伤，肢体筋脉失养，导致肢体筋脉驰缓，软弱无力，日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症。又称痿躄。与痹病的区别.2肌萎缩型痿病轻证：

“睑废”,见眼睑下垂345概述

二、源流《内经》有专篇论述。病因、证候、分类病机：五脏内热、“肺热叶焦……心气热……

肝气热”。治则“因于湿，首如裹，湿热不攮，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”分为皮痿、脉痿、筋痿、骨痿、肉痿。‘‘各补其荥，而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉各以其时受月，则病已矣”。“治痿独取阳明”，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……”。

6源流汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋陈无择《三因极一病证方论》指出“痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，以“虚”诠释“五脏热”。7源流

金元.张子和《儒门事亲》首次鉴别痿病与风、痹、厥的异同。

“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其状未尝同也。故其本源，又复大异。”8源流朱丹溪《局方发挥》、《丹溪心法》专列痿论病机：“痿之不足，乃阴血也”。“痿证断不可作风治，而用风药”。“泻南方补北方”。治疗用虎潜丸，通过滋阴养血而达到清五脏内热之目的。9源流《景岳全书》强调精血亏虚致痿“非尽为火证……而败伤元气者亦有之”。叶天士《临证指南医案》“肝肾肺胃四经之病”。10概述

三、范围急性感染性多发性神经根炎、急性脊髓灰质炎、运动神经元疾病、重症肌无力、肌营养不良症、周期性麻痹、癔症性瘫痪或脊髓颅脑损伤等。11

范围现代医学认为肌无力及肌肉萎缩的机理主要有：神经源性：中枢性、周围性、神经肌肉接头性肌源性：遗传性、炎症性、代谢性废用性：缺血性：12病因病机

痿病肺热津伤，津液不布湿热浸淫，气血不运脾胃亏虚，精微不输肝肾亏损，髓枯筋痿痰瘀阻络，筋脉失养温热疫毒邪热未尽居处潮湿肥甘厚味

后天失养久病大病禀赋不足房劳太过外伤跌仆久病入络四肢筋脉肌肉失养手足乏力筋脉弛缓肌肉萎缩13病机小结1

病机肢体筋脉

失养

3

病性热证、虚证居多2

脏腑筋脉肌肉肝肾肺胃14诊断1．主症：上肢或下肢，一侧或双侧肢体筋脉驰缓，肌肉痿软无力（软瘫）。甚至瘫痪，日久肌肉萎缩。2．伴随症：由于肌肉痿软无力，可有上眼胞下垂，声嘶低喑，抬头无力，甚则呼吸、吞咽困难。3.病史：由感受外邪或内伤积损的病因，多缓慢起病，也有突然发病。4．神经系统检查：肌力、肌张力下降，肌容积萎缩。可作肌电图、肌酶谱、神经系统影像学检查，必要时行肌肉活检等。151617鉴别诊断

痿病

痹病相同均有肢体活动不利，可出现肌肉萎缩不同病机

肢体筋脉失养

风寒湿热之邪闭阻肢体筋脉。症侯

肢体软弱无力，日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪。肢体无疼痛。

肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形。18鉴别诊断

痿病

风痱相同均可出现肢体活动不利，肌肉萎缩，或瘫痪不同病机肢体筋脉失养

阴阳失调，气血逆乱症侯

肢体肌肉萎缩或瘫痪一般双侧对称出现，并伴有脏腑气血亏虚之表现。无口眼歪斜语言蹇涩等。虚证多见。

可出现昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语（不利）、偏身麻木。实证或虚实夹杂多见19辨证论治

辨脏腑病位

辨虚实缓急辨证要点20辨证论治重视调理脾胃1治疗原则不可妄用风药2重视补益肝肾3“治痿者独取阳明”的含义是补虚、滋阴、清热。

补益后天：益胃养阴、健脾益气。

清阳明之热邪：“取”又取走、清除之意。“痿证断不可作风治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病“泻南方，补北方”。痿病日久，皆累及肝肾，故须重视补益肝肾，育阴清热。21

主症

次症

舌脉

病起发热，或热退后突然出现肢体软弱无力，咽干呛咳。

皮肤干燥，心烦口渴，小便黄少，大便干燥。

舌质红，苔黄。脉细数。

肺热津伤

22治法：清热润肺，濡养筋脉。方药：清燥救肺汤加减。

临床应用：1.壮热、口渴、多汗——重用石膏，加银花、连翘、知母：清泻肺热2.呛咳少痰、咽干不利——加瓜萎、桑白皮、川贝：清热润肺止咳3.肺胃阴伤，见身热退净，食欲减退，口燥咽干较甚者

—用益胃汤加山药、苡仁、谷麦芽等：润胃健脾，固护阳明4.肺热津伤日久转为五脏受灼、肝肾阴亏者——结合滋补肝肾，达到滋水清金之目的。清燥救肺参草杷，石膏胶杏麦胡麻，经霜收下冬桑叶，清燥润肺效堪夸。23

主症

次症

舌脉

四肢痿软，肢体困重，足胫热蒸，尿短赤涩。

发热，胸闷脘痞，肢体麻木、微肿。

舌质红，苔黄腻。脉象：濡数。

湿热浸淫24治法：清热利湿，通利筋脉。方药：加味二妙散化裁。临床应用：1.湿盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、苡仁、泽泻：加强理气淡渗利湿；2.长夏雨季——加藿香、佩兰：芬香化浊，健脾除湿；3.热邪偏胜，身热，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆：清热解毒利湿；4.热盛伤阴，见形体消瘦，足胫热蒸，心烦，舌红，苔花剥，脉细数——去苍术，加生地、麦冬、玄参：养阴清热。苍术燥湿健脾；黄柏清下焦之湿热，萆薢、防己导湿热下行，当归、川牛膝活血养血，龟板滋阴潜阳，益肾健骨。湿热留注下焦，易耗肾阴，须慎用辛温苦燥之品，及时用清淡滋阴善后。25

主症

次症

舌脉

肢体痿软无力，食少，便溏。

腹胀，面浮，面色不华，气短，神疲乏力。

舌质淡，苔薄。脉象：细弱。

脾胃亏虚26治法：补脾益气，健运升清。方药：参苓白术散加减。

临床应用：1.肥人多痰，脘腹胀闷——六君子汤：健脾化痰；2.中气下陷，头晕气短，声低懒言——补中益气汤：

益气升阳举陷。参苓白术有四君，山莲扁豆砂薏仁，桔梗载浮枣汤引，健脾渗湿此方珍。27

主症

次症

舌脉

起病缓慢，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立。

下肢痿软，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱，目眩发落，耳鸣咽干，遗精或遗尿，或见妇女月经不调。

舌质红，少苔。脉细数。

肝肾亏损

28治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：虎潜丸加减临床应用：1.阴虚热甚，口干尿赤，胫热——去锁阳、干姜，加鹿角胶、牛骨髓、猪骨髓：加强补肾填精；2.精亏血少气虚，面色萎黄，心悸，怔忡——加黄芪、党参、当归、阿胶、鸡血膝：益气补血；3.阴损及阳，畏寒阳痿，小便清长，舌淡，脉细无力——去知母、黄柏，加鹿角胶、紫河车、仙灵脾、巴戟天：补肾温阳。29

主症

次症

舌脉

外伤病史或久病体虚，四肢痿软，肌肉瘦削，手足麻木不仁。

肌肉活动时隐痛不适，四肢青筋显露。舌质黯淡或青紫，瘀点或瘀斑，苔薄白或白腻，脉细涩。

脉络瘀阻30治法：益气养营，活血去瘀方药：补阳还五汤加味补阳还五重用芪，归芍芎龙桃红依，益气活血通脉络，中风后遗偏瘫宜。31预防调摄1.防潮湿、适寒温、调情志。2.加强护理（保持功能位，防止挛缩、肉疮）、密切观察病情变化、及时救治（辅助呼吸，排痰）。3.加强肢体功能活动及按摩、针灸，防止萎缩。32

病例分析

于某，男性，42岁。因四肢无力2天而就诊。患者2天前作重体力劳动后，全身汗出、口渴，随即自觉全身无力，下肢为甚。次日出现四肢无力，不能自行起床、站立、步行，双上肢不能举。伴神疲，气短，心悸，脘腹胀闷，口淡纳差。追问病史患者已反复发作1年余。刻诊：四肢肌肉无萎缩，双下肢肌力2级，肱二头肌及股四头肌腱反射消失。未引出病理性神经反射。舌淡，苔薄白腻，脉沉弱。查：血钾2.8mmol/L。心电图示T波低平、U波明显。33

病例分析

陆某，男，48岁。因双下肢无力、肌肉萎缩5年而入院。患者5年前开始出现小腿无力，易疲劳，跑步变慢，逐渐出现双踝下垂，双小腿肌肉萎缩，双足骨间肌萎缩呈弓状足，双手大小鱼际肌萎缩，无关节肌肉疼痛，伴腰背酸软。诊见舌质淡黯，边有瘀斑，苔薄黄，脉沉细涩。34陈XX，男，41岁。下肢萎缩乏力，行走不稳30余年。患者患遗传性共济失调症，家族中有多人患病。进行性消瘦，下肢肌肉萎缩明显，不能走直线，身体摇摆，腿软无力，膝以下发硬冰凉，上肢震颤，头昏，复视，畏寒怕冷，记忆衰退，纳食欠佳，无口干口苦，二便尚可。

病例分析35治法：补肾荣脑，填精养髓，益气升阳。方药：补中益气汤合左归丸加减黄芪20g，太子参10g，白术10g，茯苓10g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归10g，山萸肉10g，熟地15g，淮山15g，补骨脂10g，杜仲15g，核桃肉10g，肉桂10g，菟丝子15g，枸杞子15g，制首乌10g，怀牛膝15g，甘草5g。36辨虚实缓急（1）实：起病急，发展较快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明显，属肺热津伤（温病）或湿热侵淫。（2）虚：起病缓，病程长，渐进发展，筋脉弛缓，肌肉萎缩明显者，属脾胃肝肾亏损之证。37辨脏腑病位病起发热、咽干、呛咳，或热病后出现肢体痿软不用者，病位多在

------肺；四肢痿软，食少便溏，腹胀，病位多在

-----脾胃；下肢痿软无力明显，甚则不能站立，伴腰脊酸软，头晕耳鸣，月经不调者，病位多在

------肝肾

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虎潜丸

【处方】黄柏250克（酒炒）龟版120克（酒炙）知母60克（酒炒），熟地黄

陈皮

白芍各60克

锁阳45克

虎骨30克（炙）干姜15克

【制法】上药为末。