腹膜透析腹膜炎诊治指南

腹膜透析腹膜炎诊治指南腹膜炎的表现和初始治疗腹膜炎的临床表现患者出现流出液混浊应该推测发生了腹膜炎。可以通过流出液的细胞计数，分类和培养来明确。证据腹膜炎通常会出现流出液混浊和腹痛。然而，腹膜炎始终作为患者腹痛的鉴别诊断，比如患者出现了腹痛，即使流出液是清亮的，也要考虑，因为少数患者表现为这种情况。流出液清亮而腹痛的患者，还应调查其他造成这种情况的原因，比如胰腺炎。大多数患腹膜炎的患者有明显的腹痛，相反的,也有一些仅表现轻微腹痛或没有腹痛。腹痛的程度和致病的菌种有关（例如凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎腹痛较轻，而链球菌，革兰氏阴性杆菌和金葡菌腹痛较重），并有助于指导临床医生决定患者是住院还是在门诊治疗。那些腹痛轻微的患者通常在门诊经腹腔用药和口服止痛药即可。需要通过静脉用麻醉药的患者可收入院治疗。大多数情况下，混浊的流出液表明有感染性腹膜炎，但也有其他的一些原因（）。鉴别诊断列在表。欧洲报道了使用葡聚糖透析液引起无菌性腹膜炎的病例（）。随机研究比较了葡聚糖透析液和普通葡萄糖透析液，发现两种透析液引起腹膜炎的风险相似（）。表流出液混浊的鉴别诊断要排空腹部并仔细检查流出液，并把流出液送检细胞计数、分类、革兰氏染色和培养。如果流出液白细胞总数大于个，多形核白细胞至少％表明存在炎症，最大可能是腹膜炎。只要出现流出液浑浊，就应开始抗生素治疗，而不用等待细胞计数结果，以免延误治疗。对于流出液浑浊的患者，在灌入腹透液时加肝素（）对防止纤维蛋白阻塞导管是有好处的。肝素也常常在有血性腹水的病例中使用（意见）。一个有经验的观察者能将腹膜炎造成的流出液混浊和血性腹水区分开，如果有疑问，可做细胞计数。流出液细胞数部分依赖于留腹时间的长短。对于的患者，在晚上治疗时留腹时间比的患者短此时，临床医生应该使用多形核白细胞百分比而不是白细胞的绝对数来诊断腹膜炎。正常情况下，腹膜有很少的多形核白细胞，因此，即使白细胞的绝对数不到个，只要多形核白细胞百分比大干，就是腹膜炎的有力证据。对于的患者，白天留腹通常表现出的白细胞数和的患者相似，诊断并不难。然而，如果患者在白天没有交换，当出现腹痛的时候没有液体可引出。在这种情况下，可灌入腹透液并留腹至少小时，然后检查流出液混浊情况并送去做细胞计数，分类和培养。白细胞分类（由于留腹时间短）可能比白细胞的绝对数更有用。流出液清亮，但情况可疑或患者有全身症状，或有腹痛，那就要做第二次交换并留腹至少两小时。临床判断将指导初始治疗。即使腹膜炎时革兰氏染色通常是阴性的，也应该做革兰氏染色，它可以显示酵母菌的存在，由此开始快速的抗真菌治疗，及时拔管。除此之外，经验性治疗不依赖于革兰氏染色结果，而是要覆盖下面讨论的常见病原菌。要以一种易于接受的方式询问患者是否违反无菌操作，特别是最近是否有污染，还有最近出口处感染和上次发生腹膜炎（如果有的话）的情况，以及是否存在便秘和腹泻。腹膜炎时，腹部压痛是典型表现，常伴有反跳痛。体格检查时要包括出口处和隧道的仔细检查。从出口处引流出来的分泌物要和引流的腹透液一起培养。如果出口处生长的细菌和腹透液中的一样凝固酶阴性葡萄球菌例外那腹膜炎就非常可能来自于导管。尽管腹部平片通常不需要，但如果怀疑腹膜炎是肠源性的，就应拍片。大量游离气体的存在提示穿孔（尽管可能是由于患者灌液的疏忽进了空气）不必常规作外周血培养因为结果经常是阴性的，除非患者出现败血症。一些患者住在远离医疗设施的地区，出现症状后不能很快见到医生，也不能立即进行微生物和实验室检查。由于迅速的初始治疗对腹膜炎来说十分关键，因此需要患者马上向中心汇报症状，并在家经腹腔使用抗生素。这就要求对患者进行技术培训，且在家中备有抗生素。有时即使延迟几个小时的治疗也是危险的。尽可能在使用抗生素之前进行细菌培养，要么在当地医疗机构，要么患者备用血培养瓶，把装有混浊流出液的透析液袋放入冰箱，以减慢细菌增殖和被白细胞杀死，直到患者把标本带来检查。标本的处理培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的。标准培养技术是用血培养瓶，把流出液离心后的沉淀拿来培养是一种理想的方法，以保证较低的培养阴性结果（证据）（）。正确的流出液病原菌培养技术对于确定致病菌是极其重要的。致病菌和药敏的确定不仅有助于指导选择抗生素，另外致病菌的类型能显示感染的可能来源。以下的方法最可能确定致病菌，将腹透流出液在下离心分钟，在离心后的沉淀物中加入无菌生理盐水后再悬浮，并分别将其接种到固体培养基和标准血培养基中。这种方法的培养阴性率在以下。固体培养基应在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育。工作组认为这是最佳的培养技术。如果没有离心大量液体的设备，可在血培养瓶中直接注入腹透流出液这种方法的培养阴性率为。如果患者己经使用了抗生素，清除存在标本中的抗生素可提高培养分离率。获得致病菌的速度是重要的。浓缩的方法不仅有利于得到正确的致病菌，而且可减少细菌培养需要的时间。快速的血培养技术例如，，等等可进一步加快细菌的分离和鉴别，这可能是最好的方法。大多数培养会在小时后得到阳性结果，超过的病例天内确诊。经验性抗生素的选择经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）。革兰氏阳性菌可能要用万古霉素或头抱菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头抱或氨基糖貳类药物（证据（，）。要在知道致病菌之前就开始治疗。经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出。方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的所有严重的致病菌。对一些中心来说，用一代头抱如头抱唑啉或头抱噻吩和一个广谱抗革兰氏阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆菌）证明是合适的。已经显示这个方案和万古霉素加一个针对革兰氏阴性菌药物有相同的结果（，）。然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和一个药物针对革兰氏阴性菌（）。氨基糖貳类药、头抱他定、头抱吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌。只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性治疗。对于头抱菌素过敏的患者，如果不用氨基糖貳类药，可用氨曲南替换头抱他定或头抱吡肟来针对革兰氏阴性菌。经验性使用广谱的头抱菌素和喹诺酮类可能产生耐药菌株。要监测细菌耐药的情况，特别对于假单抱菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌。氨基糖貳类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在腹膜炎的患者每天一次给药（和每次交换给药（每天四次效果是一样的（，）。没有证据表明短程使用氨基糖貳类药物会损害残肾功能（，）。如果有替换方案，并不提倡延长和反复使用氨基糖貳类药物（意见）。头抱他定或头抱吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染。头抱吡肟不能被0内酰胺酶溶解，这种酶是由很多革兰氏阴性杆菌引起的。因此它较头抱他定有更好的体外抗菌效果。如果将氨基糖貳类药物用于初始抗革兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。单一治疗也是可能的。在一项随机试验中，对的患者，亚胺培南西司他丁（留腹小时，以后治疗腹膜炎的效果和头抱他定加头抱唑啉一样（）。在另一个随机试验中，头抱吡肟（留腹时间小时，以后天连续使用天治疗相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（）。喹诺酮类（口服左氧氟沙星天或培氟沙星天可替换氨基糖貳类药来针对革兰氏阴性菌（），并且即使是在机器腹膜透析的患者，也能在腹腔内达到充分的血药浓度（）。在另一个研究中，对于所有的患者，单一口服氧氟沙星每天，以后每天和头抱菌素加妥布霉素达到的效果相同（）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一个理想的药物（）。腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服头抱菌素治疗是有效的（）。如果患者相对没有症状，致病菌对一代头抱也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。给药方法和药物的稳定性万古霉素，氨基糖貳类药和头抱菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性。然而，由于药物的化学不相容性，氨基糖貳类药不应和青霉素加到同一袋透析液中。对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加。当万古霉素和头抱他定加到同一袋透析液中（＞1L）它们是相容的，但如果合并到同一个注射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推荐使用这样的方法。应该使用无菌技术加抗生素在用针插入进药端口之前要把碘伏放在进药端口处分钟。留腹时间至少要求小时。有数据显示，一些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，稳定性是不同的。把万古霉素加到透析液中在室温下储存天是稳定的，但较高的外环境温度可减少其稳定的持续时间。庆大霉素（存放天是稳定的，但是混合有肝素后其稳定时间减少。头抱唑啉在室温下至少可存放天，冷藏可存放天加肝素没有不利的影响。头抱他定稳定性稍差，浓度为的头抱他定在室温下稳定天，冷藏稳定天浓度为的头抱他定冷藏稳定天。头抱吡肟在冷藏下可稳定天（）。这些数据来自对药物稳定性保持时间的研究。但这些药剂保持更长的时间也可能是稳定的，我们需要更多的研究去确定抗生素加到透析液中的最佳稳定条件。葡聚糖透析液和万古霉素，头抱唑啉，氨卡西林，氯唑西林，头抱他定，庆大霉素或两性霉素是相容的。抗生素的间断和持续给药基于的特殊考虑关于患者的间断给药剂量知道得很少。工作组同意在患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素比静脉用更好，因为经腹腔使用可在局部达到较高的药物浓度。例如，经腹腔给庆大霉素，局部的药物浓度会明显高于对其敏感的致病菌的。用相同剂量的庆大霉素经静脉给药达到的浓度大大低于经腹腔给药达到的浓度。这种腹腔给药另外的好处是，患者经培训后可自行在家进行，避免了静脉穿刺。工作组推荐监测氨基糖貳类药和万古霉素的药物浓度。经腹腔使用抗生素可用在每次交换（也就是持续给药或每天一次间断给药（）。间断给药时，装有抗生素的腹透液至少要留腹小时，以使抗生素被充分吸收入全身循环中。大多数抗生素在腹膜炎期间吸收会明显增强（例如万古霉素在没有腹膜炎时经腹腔吸收，在有腹膜炎时吸收，但换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔。表提供了对于患者腹膜炎持续和间断给药治疗的信息。对于一代头抱，持续给药是否比间断给药更有效，相关资料并不充分。对于的患者，的头抱唑啉在透析液中小时药物浓度能达到令人满意的程度（）。在的患者，有大量的数据证实氨基糖貳类药和万古霉素的间断给药是有效的，而方面的数据较少。表列出了的指导剂量，这些推荐使用的剂量要么有数据可循，要么有充分的经验。一个儿童和的随机试验发现。万古霉素替考拉宁的间断给药和持续给药达到的效果一样（）。留腹时间长时，万古霉素能经腹腔很好吸收，并且当换入新腹透液时，万古霉素可从血中重新进入腹透液中。但是快速交换时，没有充分的时间达到腹腔内有效药物浓度。很少有数据涉及腹膜炎时一代头抱间断给药的有效性，特别对于机器透析的患者。对于仅在白天交换用一代头抱的患者，夜间腹腔中的药物浓度低于大多数细菌的。这就引起了人们对生物膜相关微生物可以存活，并可导致腹膜炎复发的关注。在新的大样本的随机试验出来之前，在每次交换时都加一代头抱是最安全的（意见）。工作组同意在患者发生腹膜炎时间断给万古霉素，即使这方面的研究较少。一个欧洲的儿童随机试验显示，万古霉素替考拉宁的间断给药和持续给药达到的效果一样（很多儿童在做）。通常间隔天给药一次将保持血清的波谷药物浓度大于，但鉴于残余肾功能情况和腹膜通透性的不同，最好达到这一浓度。经腹腔首次给万古霉素的药物浓度总是低于万古霉素的血药浓度，因此，血药浓度需要保持比别的方法指示的浓度高。一旦万古霉素的血药浓低达到，应再次给药。机器透析的患者是否需要临时转到或延长机器透析的留腹时间目前并不清楚。特别是如果患者在门诊治疗，从转到是不可行的，因为患者可能没有的相关支持，且患者对这种技术并不熟悉。然而在这种情况下，作为替代的方法，是否需要重新设定机器来延长交换时间尚待进一步的研究。患者腹腔内使用抗生素的推荐剂量。经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于天）：按经验药物剂量应增加％。间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（，所有的交换）氨基糖貳类阿米卡星，庆大霉素，奈替米星，妥布霉素，头抱菌素类头抱唑啉，头抱吡肟，头抱噻酚，泛捷拉定，头抱他定-，头抱唑肟，青霉素类阿洛西林，氨苄西林苯唑西林萘夫西林阿莫西林青霉素单位，单位喹诺酮类环丙沙星，其他类万古霉素-每天，-天，氨曲南，抗真菌药两性霉素复合药氨苄西林舒巴坦，亚胺培南西司他丁隔袋一次没有数据；每日两次；不适用；负荷剂量；维持剂量联合静脉给药每次，每日两次。间断用抗生素剂量药物剂量万古霉素负荷剂量，长期留置，重复剂量长期留置每到天。参考文献（）头抱唑啉每天，长期留置。妥布霉素负荷剂量，长期留置，然后每天，长期留置。参考文献（）氟康唑每隔至小时，加于一天的置换中。头抱吡肟每天加于一次置换中。腹腔给药第四部分腹膜炎的后续治疗一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素的使用作适当的调整。无尿（尿量患者抗生素剂量显示在表。对于有残肾功能的患者，可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加因为药物可从肾排泄一部分（证据和意见。虽然高转运和高透析清除的患者排泄一些抗生素的速度较快，如何在这种患者中进行剂量调整还不清楚，但临床医生应选择使用更大的剂量。很少有资料提供时抗生素的推荐剂量。从资料推断出的治疗剂量明显不足，理由有两个首先，间断给药到任何一次交换中（除白天长时间留腹外）时吸收入全身血循环的剂量不足，不过这可通过一个白天至少小时的留腹透析而避免。其次，有资科显示比经腹膜清除的抗生素更多。这将导致透析液的药物浓度下降，血药浓度下降，小时内透析液的药物浓度低于敏感菌的的时间延长。表列举了研究中的大多数常用抗生素及推荐剂量。

在初次治疗小时内，大多数患者的相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善。每天都要检查透析流出液是否清亮了。如果小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。实验室可以采用抗生素清除技术清除流出液中的抗生素以放大培养结果。难治性腹膜炎采用合适的抗生素治疗天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用（证据）（，，）。合适的抗生素治疗天腹膜炎不改善时可诊断为难治性腹膜炎（见表的名词解释）难治性腹膜炎时拔管提示可防止合并症和死亡率，并利于保留腹膜以备将来的腹膜透析表。如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，应强调更换腹膜透析管。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管。延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的患者甚至死亡。腹膜炎引起的死亡定义是患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎发生两周之内死亡。腹膜炎引起的死亡并不多见，常见于革兰氏阴性杆菌和真菌感染。表腹膜炎术语再发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同。复发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。重现上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相同。难治性合适的抗生素治疗天后，引流液没有变清。导管相关性腹膜炎腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性。透析相关腹膜感染导管移除的指征难治性腹膜炎复发性腹膜炎难治性出口处或隧道感染真菌性腹膜炎以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管:分枝杆菌腹膜炎多种肠源性微生物凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌，主要是由于接触污染引起。它通常表现的腹膜炎症状较轻且易于治疗，但可由于生物膜包裹使得腹膜炎复发。这时推荐更换腹透管证据（，）。在许多中心，凝固酶阴性葡萄球菌特别是表皮葡萄球菌是常见的致病菌，通常是接触污染，对抗生素治疗反应灵敏且很少和导管感染相关。大多数发生表皮葡萄球菌腹膜炎的患者疼痛轻微，能在门诊治疗。在一些中心，有非常高的耐甲氧西林的感染率大于，因此，这些中心可能会使用万古霉素作为经验性治疗。中心应询问实验室基于的耐药定义。耐甲氧西林表明这种细菌对于所有的0内酰胺酶相关抗生素耐药，这些抗生素包括青霉素，头抱菌素和。尽量避免药物剂量不足导致的腹膜炎复发。在现有的不充分的资料下，工作组推荐连续使用一代头抱，直到更多的数据证明间断给药是恰当的。理想状态下，腹透流出液的重复细胞计数和培养将指导治疗，两周的治疗通常足够了，应回顾患者的操作技术以防止再发。表皮葡萄球菌腹膜炎的复发提示导管的腹内段有生物膜形成，更换腹膜透析管是最好的治疗方法。一旦抗生素治疗使透析流出液清亮，就可在抗生素治疗下更换腹膜透析管。通过短期内仰卧位腹膜透析或低剂量透析经常可避免进行血液透析。链球菌和肠球菌链球菌和肠球菌腹膜炎较为严重，最好是经腹腔给氨苄西林治疗（意见）（）。在患者中，万古霉素耐药的肠球菌己经有报道，但不常见恰当的治疗尚缺乏可参考的数据（）。链球菌和肠球菌性腹膜炎通常导致严重的腹痛。可在每次交换的透析液中加入氨苄西林（证据）。可与氨基糖貳类（）合用治疗肠球菌腹膜炎。如果没有高度耐庆大霉素的实验室依据加庆大霉素有潜在的益处。因为肠球菌来自于胃肠道可能大，要考虑腹腔内疾病，但是接触污染也是可能的。因此要回顾患者的操作技术。链球菌和肠球菌性腹膜炎也可能来自于外出口和隧道感染，要仔细检查外出口和隧道。已经有万古霉素耐药的肠球菌报道，并且大多数与近期住院史和抗生素使用史相关。如果对氨苄西林敏感，那就选择氨苄西林治疗肠球菌腹膜炎。或奎奴普丁达福普汀也可用于治疗腹膜炎意见。奎奴普丁达福普汀不能有效的抗菌。的骨髓抑制常出现治疗天后,延长疗程还可能导致神经毒性。对于腹膜炎是否需要拔除导管并不是很清楚，但有一点是肯定的，即若腹膜炎不能很快恢复就应该拔管。金葡菌金葡菌导致严重的腹膜炎，它可能源于接触污染，但也常源于透析管感染。导管相关腹膜炎不太可能仅用抗生素治疗就奏效，常须拔管（证据）（，，）。如果致病菌是金葡菌，要仔细检查外出口和隧道，因为金葡菌常常通过导管侵入，虽然接触污染是另一种来源。如果腹膜炎发生时合并有外出口感染，且致病菌相同那通常就是难治性腹膜炎，需要拔管。停止一段时间后（通常至少两周，意见）可尝试再次开始。如果流出液培养是耐甲氧西林的金葡菌，那必须用万古霉素治疗。这样的感染更难治愈。可用利福平口服天（一次或分开服用）联合腹腔抗生素治疗，但疗程限一周，因为长程治疗经常发生耐药。在结核流行的地方，要尽量避免用利福平治疗金葡菌腹膜炎，以备将来可能用于抗结核治疗。万古霉素的腹腔使用剂量是体重，最大剂量是。对一个体重的患者经典方案是每天（意见）。重复给药的时间应该基于波谷药物浓度，即每天（证据和意见）。给药间隔是基于残肾功能考虑的，一旦波谷血药浓度到，就应该重复给药了。使用替考拉宁的剂量是体重，每天（意见）。来自于儿童的资料证实这种方法对于和是有效的。以上治疗需要三周。不幸的是，透析患者中首次感染就是耐万古霉素的金葡菌已有报道。延长万古霉素的治疗被认为是造成这种感染的原因，应该尽可能避免。当发生了耐万古霉素金葡菌腹膜炎时，应使用，达托霉素或奎奴普丁达福普汀。培养阴性的腹膜炎如果一个中心培养阴性的腹膜炎超过，那就应该检查和改善培养的方法（意见）（）。培养阴性可能是有各种技术或临床方面的原因。要询问患者关于抗生素使用情况，这可能是培养阴性的原因。如果培养三天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果重复细胞计数显示感染没有恢复，应该用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌，这包括脂质依赖的酵母菌，分支杆菌，军团菌，生长缓慢的细菌，弯曲杆菌，真菌，腺原体，支原体和肠道病毒。要和微生物实验室协调好。如果患者的临床症状改善，可继续使用初始治疗，但工作组不建议持续使用氨基糖貳类药物治疗培养阴性腹膜炎，因为这通常不必要。如果流出液快速变清，疗程应该是两周。另一方面，如果五天后出现临床症状改善不明显，强调拔管。绿脓杆菌腹膜炎绿脓杆菌腹膜炎和金葡菌腹膜炎相似，通常与导管感染相关，需要拔管。要求使用两种抗生素治疗绿脓杆菌腹膜炎（证据（，）。绿脓杆菌腹膜炎通常比较严重，常和导管感染相关。如果导管感染和腹膜炎同时存在，或之前就有导管感染，必须拔管。当患者血透时，抗生素治疗要持续两周。偶尔，绿脓杆菌腹膜炎没有合并导管的感染。在这种情况下，为治愈绿脓杆菌腹膜炎应使用两种作用机制不同的抗生素。口服喹诺酮类是治疗绿脓杆菌腹膜炎两种抗生素中的一种。另外的药物包括头抱他定，头抱吡肟，妥布霉素和哌拉西林。如果使用哌拉西林，在成人的剂量是。哌拉西林不能和氨基糖貳类药物一起加到透析液中。要尽一切可能避免绿脓杆菌腹膜炎，如果在腹膜炎之前发生绿脓杆菌的复发或难治性外出口感染，就应更换腹膜透析管。在这种情况下拨除和重新置管可同时进行。而一旦腹膜炎发生，必须拔管并退出一段时间。常常可能发生永久的腹膜损害。培养是其他单一的革兰氏阴性菌致病菌是单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能源于接触污染、外出口感染或便秘或结肠炎时的透壁移生（证据）（，）。如果分离出单一的革兰氏阴性菌，比如大肠杆菌，克雷伯菌属或是变形菌属，应选用敏感、安全和方便的抗生素。头抱菌素，头抱他定或头抱吡肟的选用是基于体外药敏试验。然而，当致病菌被生物膜包裹时药物敏感性明显不如在实验室试验时（）。这可能解释为什么即使致病菌对使用的抗生素敏感也有较高的治疗失败率（）。革兰氏阴性菌感染比革兰氏阳性菌感染的结果要糟糕，常常和导管丢失和死亡相关。单一的革兰氏阴性菌腹膜炎可能是由于接触污染，外出口感染或是肠源性，比如便秘，结肠炎或透壁移生。病因常常不清楚。菌引起的腹膜炎虽然并不常见，但需要特别注意，因为它仅对少数抗生素敏感（，）。这种致病菌引起的腹膜炎通常没有绿脓杆菌引起的腹膜炎严重，且通常和外出口感染没有关系。如果患者的临床症状改善，推荐疗程三到四周，应选用两种药敏抗生素联合治疗（根据药敏结果选择抗生素）。真菌性腹膜炎通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应该立即拔除导管（证据）（）。我们并不鼓励延长抗真菌药的应用以确定疗效和试图清除真菌。真菌性腹膜炎十分严重，是导致患者死亡的原因，几乎达到或更高。一些证据显示迅速拔管会降低患者死亡的风险。真菌性腹膜炎的初始治疗是联合两性霉素和氟胞嘧啶两种药物，得到培养结果后再使用敏感药物。卡泊芬净，氟康挫或可用于替换两性霉素，但要在确定菌种和值的基础上。两性霉素经腹腔使用会造成化学性腹膜炎和疼痛，在静脉使用后就很少腹腔用药了。如果培养结果是丝状真菌，可用替换两性霉素，并且还能单独用于治疗假丝酵母菌属腹膜炎同时拔除导管（证据。如果使用氟胞嘧啶，需要定期的监测血药浓度以避免骨髓抑制。已经有咪唑类抗真菌药耐药菌株出现，因此药敏结果是非常重要的。在导管拨除后要继续用这些药物治疗，口服氟胞嘧啶天和氟康唑天，再用十天。一些地区己经不销售口服的氟胞嘧啶例如加拿大，这将影响局部地区的治疗方案。分支杆菌腹膜炎分支杆菌造成的腹膜炎并不常见，但是很难诊断。当考虑分支杆菌腹膜炎时，要特别注意培养技术。治疗上要求多种药物联用证据（，，）。分支杆菌腹膜炎由结核分支杆菌或非结核分支杆菌引起。分支杆菌腹膜炎的发病率在亚洲比其它地方高。虽然支杆菌腹膜炎典型的症状是发热，腹部疼痛和流出液浑浊，但出现以下情况也要考虑分支杆菌腹膜炎抗生素治疗无效，虽然抗生素治疗症状仍迁延，复发性腹膜炎而细菌培养阴性。细胞计数不能用于辨别分支杆菌腹膜炎和其他形式的腹膜炎。大多数分支杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎一样，多形核白细胞占优势。腹膜流出液涂片要做抗酸染色检查，但是通常是阴性。如果将透析液标本离心，沉淀物涂片后，可增加敏感性。也可用特殊的诊断方法，即把大量流出液离心后悬浮，再将其接种到固体培养基比如琼脂和液体培养基，；等等中。在液体培养基中分支杆菌的生长时间明显变短。对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流培养，甚至应该