一例意外拔管事件PDCA循环分析

关于一例意外拔管事件PDCA循环分析第1页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三模拟案例

某医院ICU病房一病人（诊断：1、AECOPD2、肺性脑病）入院后立即行气管插管术，术毕给予呼吸机辅助呼吸，术后第三天08:00患者自行拔出气管插管，发现后医生护士立即紧急给予相应处理。第2页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三模拟案例分析时间：有发生时间08:00，无发生日期

（拟定日期为2015年4月18日）地点：ICU病房问题：一患者自行拔出气管插管处理结果：有应急处理，无上报第3页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三一例气管导管意外拔出原因分析

气管导管意外拔出环境制度因素医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方法不对发现问题未及时上报健康宣教不到位未及时吸痰对意外拔管风险评估不足巡视不到位约束不到位未及时更换胶布不配合恐惧烦躁耐受力差医患沟通不到位胶布粘性不牢导管气囊破裂应急预案不健全镇静药物剂量不够呼吸机参数设置不当交接班时人员安排不合理未严格执行交接班制度中心供氧压力不足培训不到位对意外拔管风险认识不到位环境陌生无陪伴第4页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三各组员打分第5页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三气管导管意外脱落要因分析评分表编号

要因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9组员10组员11组员12总分1护士原因约束不到位333333223233332巡视不到位333333333332353胶布固定方法不对221211232212214发现问题未及时上报233323321213286未及时吸痰322333323323327健康宣教不到位211223221211208对意外拔管风险评估认识不足222222321232259未及时更换胶布1211111321121710患者原因耐受力差1132212211121911知识缺乏1232233312112412烦躁2333333322333313恐惧（环境陌生、无陪伴）1233233312122614医生原因呼吸机参数设置不当2213313222132515医患沟通不到位1111223113121916未及时调整镇静药剂量2123113123232417环节制度应急预案不健全1111113112131718培训不到位2212123313222419人员安排不合理1232223122132420未严格执行交接班制度3223233233122921对意外拔管风险认识不到位2222213213232522设备因素胶布粘性不牢2212112221121923气管导管气囊破裂1112113331132124中心供氧压力不足11111132211217备注：组员按照要因重要性1—3分评分，1分不重要，2分一般，3分很重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以及29分以上为要因，共选出5个原因找要因第6页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三找真因气管导管意外脱落要因分析项目原因影响次数构成百分百累计百分百次X坐标轴1

0%0.1666666672巡视不到位1234%34%0.3333333333约束不到位926%60%0.54未及时吸痰720%80%0.6666666675烦躁514%94%0.8333333336未严格执行交接班制度26%100%1第7页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三真因找出来啦！

气管导管意外拔出环境制度因素医生原因素患者原因护士原因设备因素胶布固定方法不对发现问题未及时上报健康宣教不到位未及时吸痰对意外拔管风险评估不足巡视不到位约束不到位未及时更换胶布不配合恐惧烦躁耐受力差医患沟通不到位胶布粘性不牢导管气囊破裂应急预案不健全镇静药物剂量不够呼吸机参数设置不当交接班时人员安排不合理未严格执行交接班制度中心供氧压力不足培训不到位对意外拔管风险认识不到位环境陌生无陪伴第8页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三第10页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三第11页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三标准化！第12页，讲稿共16页，2023年5月2日，星期三ICU为能及时巡视病人采取的规范化措施

1、严格按照特级护理制度巡视病人。2、护士长合理安排人力资源，每日根据病人的实际情况及护士的能力水平动态调整，要求每位护士分管1张床位，真正做到每个病人、每个时刻都有人管，责任到人，确保特殊时间巡视到位。3、护士长每日五查房，检查护理工作落实情况。4、护士长不定期在特殊时段检查责任护士工作情况。5、将检查情况纳入绩效考核。第13页，讲稿共16页，2023年5月