门静脉高压患者的护理

门静脉高压症病人的护理****11月正常门静脉压力约为1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），当门静脉血流受阻、血液淤滞、压力>24cmH2O时，称为门静脉高压症【临床表现】1．脾肿大、脾功能亢进在门静脉高压症的早期即可有脾脏充血、肿大，程度不一，在左肋缘下可扪及。后期可伴有脾功能亢进。2．呕血和黑便食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血，是门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量可达1000～2000m1。由于肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进导致的血小板计数减少，因此一旦发生出血，难以自止。血液在胃肠内经胃酸及其他消化液的作用，随粪便排出时呈柏油样黑便。大出血、休克、和贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发肝性脑病。据统计，首次大出血病人的死亡率可高达25％，在第一次大出血后的1～2年内，约50％病人可再次并发大出血。3．腹水是肝功能严重受损的表现。常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。4．其他可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。【辅助检查】1．常规检查脾功能亢进时，全血细胞计数减少，白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减至70～80×109/L以下。2．肝功能检查常反映为血浆白蛋白水平降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝炎后肝硬变病人的血清转氨酶和血胆红素增高较血吸虫性肝硬变者明显。3．影像学检查（1）B超检查可了解肝脏和脾脏的形态、大小、有无腹水及门静脉扩张。（2）食管吞钡X线检查可发现食管和胃底静脉曲张的征象。在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管粘膜呈虫蚀状改变；排空时，则表现为蚯蚓样或串珠状负影。（3）腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影可确定门静脉受阻部位及侧支回流情况。【处理原则】以内科综合治疗为重点。制止食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进。1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗1）紧急处理：绝对卧床休息；开通静脉通道、快速输液、输血；维持呼吸道通畅，防止呕血误吸引起窒息或吸入性肺炎。2）应用血管加压素：可使内脏小动脉收缩、门静脉血流量减少。常用剂量：每分钟0.2～0.4u持续静脉滴注，出血停止后减至每分钟0.1u，维持24小时。3）硬化剂治疗：经纤维内镜将硬化剂（多选用鱼肝油酸钠）直接注入曲张静脉内，使之闭塞及其粘膜下组织硬化，达到止血和预防再出血目的。主要并发症是食管粘膜溃疡、狭窄或穿孔。4）三腔管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血目的，以此争取时间作紧急手术准备。5）介入放射疗法：经颈内静脉经颈静脉途径在肝静脉与门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流通道。即肝内门体分流术：适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效、肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。2．手术治疗（1）分流术：通过手术吻合血管的方法，使门静脉血液分流到压力较低的腔静脉内，以降低门静脉压力，制止出血。常用分流手术包括：①门腔静脉分流术；②脾肾静脉分流术；③脾腔静脉分流术；④肠系膜上、下腔静脉分流术。由于门腔静脉分流未能同时切除脾，而无法消除脾功能亢进；此外，因门静脉血的分流减少了肝的灌注量及肠道产生的氨被部分或全部吸收后不再经肝解毒而直接进入体循环，可引起肝性脑病，甚至肝昏迷。因此分流术仅适用于无活动性肝病及肝功能代偿良好者。（2）断流术：方式很多，阻断部位和范围各不相同。其中以贲门周围血管离断术最为有效，不仅离断了食管胃底的静脉侧支，还保存了门静脉的入肝血流。适合于门静脉系统中无可供与体静脉吻合的通畅静脉、肝功能较差（childC级）及不适合作分流术的病人。（3）肝移植：是治疗终末期肝病并发门静脉高压、食管胃底曲张静脉破裂出血的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但由于供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险、手术风险以及费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。【护理评估】（一）术前评估1．健康史主要包括有无：①慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病史；②长期大量饮酒史。2．身6．术后护理1．病情观察①密切观察病人神志、血压、脉搏变化；②胃肠减压引流和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生内出血。2．保护肝脏缺氧可加重肝功能损害，因此术后应予吸氧；禁用或少用吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。3．卧位与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15°低坡卧位，2～3日后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。4．饮食指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物；禁烟、酒。5．观察和预防并发症（1）肝性脑病：分流术后部分门静脉血未流经肝脏解毒而直接进入体循环，因其血氨含量高，加之术前肝功能已有不同程度受损及手术对肝功能的损害等，术后易诱发肝脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师；遵医嘱测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、钠，降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。（2）静脉血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600×109/L，立即通知医师，协助抗凝治疗。应注意用抗凝药物前后的凝血时间变化。脾切除术后不用维生素K和其他止血药物，以防血栓形成。【健康教育】1．向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系