2016 CAP指南解读课件

2016版成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南解读延时符汇报人：培训专业：呼吸内科指导老师：

2016.12.022016CAP指南解读CAP病原学特点CAP抗菌药物选用小结目录延时符3214目录CAP流行病学及诊断22016CAP指南解读指南适用范围延时符适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎32016CAP指南解读1延时符CAP流行病学及诊断42016CAP指南解读CAP的定义延时符社区获得性肺炎（

Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。52016CAP指南解读HAP的定义延时符医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。62016CAP指南解读CAP流行病学美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中>65岁占28.7%，<5岁占37.3%，26-45岁青壮年9.2%。欧洲及北美（加拿大）国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.72016CAP指南解读CAP病死率随患者年龄增加而升高日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，65-69岁死亡率23.55/10万，>85岁死亡率864.17/10万。CAP流行病学病死率82016CAP指南解读CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病92016CAP指南解读区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-951王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-485范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,

2013(9):693-696CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白102016CAP指南解读2延时符CAP病原学特点112016CAP指南解读推测CAP可能的病原体及耐药风险1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题122016CAP指南解读可能病原体临床特征细菌支原体、衣原体病毒急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰，褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞明显升高，CRP升高，肺部实变体征或湿性啰音，影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布年龄<60岁，基础病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞<10x109/L,影像学可表现为上肺野合双肺病灶，小叶中心性结节，树芽征，磨玻璃影以及支气管壁增厚.多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道感染症状，肌肉疼痛，外周血白细胞正常或降低，降钙素原<0.1ug/L,抗菌治疗无效，影像学可表现为双侧，多叶间质性渗出，磨玻璃影。推测CAP可能的病原体及耐药风险132016CAP指南解读CAP主要病原体延时符

肺炎链球菌与肺炎支原体是我国成人CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2142016CAP指南解读CAP主要病原体全球非典型病原体发生率总体为22%铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低对于特殊人群：高龄，存在基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见延时符病毒:我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。152016CAP指南解读军团菌肺炎是重症CAP重要病原体军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30%在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%1.ArancibiaF,etal.Chest,2014,145(2)290-296.2.YuY,et

al.BiosciTrends.2016;10:7-13162016CAP指南解读军团菌筛查人群延时符军团菌感染高危因素：可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史1.EngelMF,etal.JClinPathol,2013,66:797-8022.PhinN,etal.LancetInfectDis,2014,14(10)1011-1021.172016CAP指南解读我国肺炎链球菌耐药情况纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测22004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1TaoLLetal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17):2967-2972刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(01):3-82003-2005年两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%182016CAP指南解读红霉素耐药率(%)我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22CillonizCetal.AmJRespirCritCareMed,2015,191(11):1265-1272.YayanJ.DrugDesDevelTher,2014,8:1733-1743.TorresAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2014,33(7):1065-1079.各国肺炎链球菌、肺炎支原体耐药情况19大环内酯类药物耐药率(%)我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高2016CAP指南解读延时符CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化。ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–41648h≤HAP早期<5天肺炎链球菌HAP中期≥5天HAP晚期MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数35101520CAP<48h多为非多重耐药菌预后好肺炎支原体G+菌为主,G-菌比例较早发性HAP低20多为多重耐药菌嗜肺军团菌入院时间MSSA：金黄色葡萄球菌MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌区分CAP与HAP：病原体202016CAP指南解读3延时符CAP抗菌药物选用212016CAP指南解读CAP初始经验性抗感染药物选择中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，肺炎支原体，流感嗜血杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷白等肠杆菌，肺炎衣原体，流感病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、

三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星222016CAP指南解读延时符CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感病毒。（1）青霉素G、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁），肺炎克雷白杆菌，肺炎链球菌，流感病毒，厌氧菌，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类232016CAP指南解读延时符CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感病毒，腺病毒，军团菌。（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合242016CAP指南解读根据病原体选择抗菌药物延时符25PSSP：青霉素敏感的肺炎链球菌PRSP：青霉素耐药的肺炎链球菌2016CAP指南解读延时符根据病原体选择抗菌药物262016CAP指南解读延时符根据病原体选择抗菌药物27MSSA:对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MRSA：对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌2016CAP指南解读延时符根据病原体选择抗菌药物28ESBL酶：产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌（肠杆菌属药物主要包括：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌）AmpC酶：AmpCβ内酰胺酶的简称，又称作头孢菌素酶，作用于头孢霉素且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。2016CAP指南解读延时符根据病原体选择抗菌药物292016CAP指南解读CAP使用抗菌药物疗程延时符轻、中度CAP患者一般疗程为5~7天。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程14~21天。非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d。军团菌感染的，疗程建议为10-21d。302016CAP指南解读延时符CAP用药存在治疗过度现象延时符徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.过度选用广谱抗菌药物过度联合使用抗菌药物治疗场所的选择不合理门诊患者，处方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物将2种或3种抗菌药物同时使用将可以门诊治疗的患者收住入院给药途径和疗程不合理过度静脉给药、延长静脉治疗疗程312016CAP指南解读三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升延时符一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数6.005.004.003.002.001.000.00头孢菌素使用量(DDDs)1999200020012002200320042005200620072008年051015203035254045铜绿假单胞菌耐药率(%)头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮耐药率头孢他啶耐药率VojtovaVetal.NewMicrobiol.2011;34(3):291-8.322016CAP指南解读CAP抗菌药物合理使用原则延时符33抗菌药物使用指征010203合理的给药方案

04延时符及时足量2016CAP指南解读补充了我国