第六章特殊人群用药

第六章特殊人群用药(yònɡyào)上海交通大学医学院附属第九人民(rénmín)医院金剑第一页，共一百零四页。精选ppt内容提要(nèirónɡtíyào)妊娠期和哺乳期妇女(fùnǚ)用药新生儿的用药老年人用药第二页，共一百零四页。精选ppt第一节妊娠期和哺乳期妇女(fùnǚ)用药妊娠期药动学特点吸收(xīshōu)、分布、消除药物在胎盘的转运与代谢胎儿药动学特点吸收、分布、消除妊娠期用药的基本原则孕妇慎用的药物抗感染药、神经系统药、止吐药等哺乳期用药第三页，共一百零四页。精选ppt背景妊娠期由于母体变化，胎儿胎盘的存在及激素的影响，药物代谢和转运与非妊娠时期有很大差别在全妊娠过程中，母体、胎盘、胎儿三者相互关连组成(zǔchénɡ)一个生物学、药物代谢动力学的组合单位除极少数药物（例如胰岛素、肝素）不通过胎盘到胎儿，大多数药物均能过胎盘到胎儿体内因此，给孕妇用药必需了解药物的药代动力学，了解药物经胎盘到胎儿体内对胎儿及新生儿的药理作用，选择安全有效的药物，适时适量用药第四页，共一百零四页。精选ppt一、妊娠期药动学特点(tèdiǎn)药物的吸收妊娠期间由于胃酸分泌减少，使弱酸性药物吸收减少，弱碱性药物吸收增多；肠蠕动减弱，使口服药物的吸收延缓(yánhuǎn)，达峰时间延长，药峰浓度降低。早孕反应如呕吐致药物减少药物的分布药物的分布容积增大，药物被稀释，血药浓度低于非妊娠期药物的消除妊娠期间孕激素浓度增高可增强肝药酶活性，提高肝对某些药物的代谢能力；妊娠期心输出量增加，使某些药物血药浓度降低。高血压时，药物可因排泄减少而在体内积蓄第五页，共一百零四页。精选ppt二、药物在胎盘(tāipán)的转运大多数药物都可通过胎盘屏障进入胎儿体内影响胎盘药物转运的因素包括药物和胎盘两方面药物脂溶性高低药物分子(fēnzǐ)的大小药物离子化程度与蛋白结合能力胎盘血流量第六页，共一百零四页。精选ppt脂溶性药物如安替比林及硫喷妥钠，能很快地以扩散方式通过胎盘较小分子量物质比大分子量物质扩散速度快。药物与蛋白质结合能力的高低与通过胎盘的药量成反比。合并先兆子痫、糖尿病等全身性疾病的孕妇，麻醉、或脐带受压迫时引起子宫胎盘血流量的改变，也可以使胎盘输送功能(gōngnéng)受到不同程度的影响，减缓药物转运一般脂溶性高、解离度低、分子量小、血浆蛋白结合力低的药物，容易进入胎儿体内胎盘的有效膜面积、厚度及血流量影响药物的转运第七页，共一百零四页。精选ppt药物(yàowù)在胎盘的代谢有些药物需要在胎盘(tāipán)经过代谢转化，才能成为容易输送的物质胎盘有无数有活力的酶系统，具有生物合成及降解药物的功能有些药物通过胎盘代谢减低活性，有些药物则增加活性天然或人工合成的肾上腺皮质激素，皮质醇及泼尼松通过胎盘转化为失活的11-酮衍化物；地塞米松通过胎盘则不经代谢进入胎儿体内。因此，为了治疗孕妇疾病，可用泼尼松，治疗胎儿疾病宜应用地塞米松

第八页，共一百零四页。精选ppt三、胎儿(tāiér)药动学特点药物(yàowù)的吸收大部分药物经胎盘屏障直接转运到胎儿体内羊水肠道循环：除经胎盘转运进入胎儿体内的药物外，有些药物尚可经羊膜转运进入羊水，被胎儿吞饮进入胃肠道而被吸收；同时，从胎儿尿中排出的药物，又可随胎儿吞饮羊水重新进入胎儿体内，形成羊水肠道循环首过效应：由胎盘转运的药物经脐静脉，未进入全身循环前大部分先流进肝脏，有些药物可经肝代谢，产生首过效应第九页，共一百零四页。精选ppt药物的分布胎儿肝脑器官较大，血容量多，药物经有60-80%进入肝，故肝内药物分布较多胎儿血脑屏障发育尚未完善(wánshàn)，药物易进入中枢神经系统第十页，共一百零四页。精选ppt药物(yàowù)的消除肝脏中的代谢：药物(yàowù)通过胎盘经脐静脉进入胎儿血循环中。胎儿肝脏中酶的水平为成年人的30-50％，胎儿对药物(yàowù)代谢能力较成年人低，所以胎儿体内药物浓度较母体高。因胎儿肝细胞缺乏催化葡萄糖醛酸苷类生成的酶，对药物解毒能力很差。有些药物对胎儿的影响比对母亲要长，如氯霉素第十一页，共一百零四页。精选ppt肝外的代谢：胎儿肝脏以外的代谢部位为肾上腺及胎盘，胎儿肾上腺有很高度活性的细胞色素P-450，在胎儿肾上腺内代谢的酶作用物质可能(kěnéng)与肝脏是相同的。胎盘能代谢的仅限于几类酶所作用的物质，主要承担甾体类及多环碳氢化合物的代谢胎儿进行药物消除的主要方式是将药物或其他代谢产物经胎盘返运回母体，由母体消除第十二页，共一百零四页。精选ppt妊娠期用药一般遵循(zūnxún)以下原则妊娠期用药必须有明确指征，尽量避免妊娠早期（妊娠1-12周）用药用药尽量单一、小剂量；尽量选用老药，避免新药；参照FDA的药物分类，提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊，若急需应用肯定(kěndìng)对胎儿有害的药物，应先终止妊娠再用药第十三页，共一百零四页。精选ppt要注意母体用药对新生儿的影响抗肿瘤药物，因为胚胎组织生长很快，DNA改变也很快，它们类似肿瘤组织而对抗肿瘤药很敏感维生素少可引起新生儿溶血，磺胺类药物可引起新生儿黄疸，抗甲状腺可引起新生儿甲状腺肿并功能低下，氨基糖苷类抗生素使新生儿听神经受损害避免(bìmiǎn)使用对孕妇本身有伤害的药物孕妇服用无味红霉素ALT（肝功能中谷丙转氨酶，0-65U/L）升高者达10％孕妇禁用子宫平滑肌兴奋药，避免流产或早产第十四页，共一百零四页。精选pptFDA颁布的药物对妊娠的危害(wēihài)等级标准

A级：在有对照组的研究中，妊娠3个月的妇女未见到对胎儿有危害的迹象（并且也没有在其后的6个月有危害性的证据(zhèngjù)），可能对胎儿的影响甚微B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的不良影响。在动物繁殖性研究中发现有副作用，但这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实（也没有对其后的6个月的危害性的证据）第十五页，共一百零四页。精选pptC级：动物研究证明对胎儿有危害性（致畸或杀死胚胎），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物平行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后，方可应用D级：对胎儿的危害性有明确(míngquè)的证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对好处（例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重疾病，应用其他药物虽然安全但无效，因此需要用此类药物）第十六页，共一百零四页。精选pptX级：在动物或人的研究中均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为(rènwéi)对人、或对人及动物是有危害性的。给孕妇应用这类药显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或即将妊娠的患者第十七页，共一百零四页。精选ppt孕妇(yùnfù)应慎用的药物抗感染药

妊娠期可安全使用的抗菌药物有青霉素类、红霉素和克林霉素等其中青霉素是最为安全的抗菌药，第三、四代头孢菌素也广泛用于妊娠期氨基糖苷类除庆大霉素属C类，其余(qíyú)多为D类，可使胎儿听神经损害四环素属D类，可使胎儿骨骼和牙齿发育不全，应禁用磺胺类药与甲氧苄啶均为叶酸抑制剂，也应禁用第十八页，共一百零四页。精选ppt哺乳期慎用的药物(yàowù)抗感染药青霉素类有青霉素G、氨苄西林、羧苄西林、阿莫西林、美洛西林、阿洛西林等，全部属B类，作用机制主要是作用于青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁的合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助(jièzhù)细菌的自溶媒溶解而产生抗菌作用第十九页，共一百零四页。精选ppt所以其对人和动物的毒性很小，无致畸作用，可安全用于妊娠各期感染患者迄今为止，对青霉素的研究最多，该药从20世纪40年代起应用于临床，有关人群的回顾性研究结果表明，妊娠前3个月使用青霉素未发现对胚胎和胎儿有不良影响。妊娠合并(hébìng)梅毒时使用青霉素可有效地治疗母体，保护胎儿第二十页，共一百零四页。精选ppt头孢菌素类

有头孢唑啉、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢替安、头孢曲松、头孢他定等，均属于B类，抗菌原理与青霉素类相同，至今未发现(fāxiàn)有致畸作用第二十一页，共一百零四页。精选ppt大环内酯类

红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等均为B类，作用机制主要是选择性抑制细菌蛋白质的合成其特点是对一般细菌引起的呼吸道感染很有效，对支原体、衣原体、弓形体等也有效，血药浓度不高，但组织分布与细胞内移行性良好，毒性低，变态反应少，是孕期可安全使用的抗菌药物，妊娠全过程可予应用，特别对青霉素过敏(guòmǐn)合并呼吸道感染的孕妇可首选此类药物第二十二页，共一百零四页。精选ppt文献中尚没有见到应用红霉素与先天缺陷有关的报告，该药已全身(quánshēn)或局部用于治疗3个妊娠阶段的各种疾病，并认为是安全的。但红霉素的酯化物无味红霉素除外，因其肝毒性很大，孕妇应禁用第二十三页，共一百零四页。精选ppt喹诺酮类有环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星等，均为C类，主要作用于DNA回旋酶阻碍DNA复制，导致蛋白质合成障碍而发挥抗菌作用动物实验发现此类药对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，临床研究发现儿童用药(yònɡyào)后可出现关节痛和关节水肿，虽未发现对胎儿有明显的骨损害，但孕期仍应避免应用第二十四页，共一百零四页。精选ppt氨基糖苷类有链霉素(D类)、庆大霉素(C类)、妥布霉素(D类)、卡那霉素(D类)等，作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成因本类药有较大的肾毒性和耳毒性，孕妇使用可通过胎盘屏障引起胎儿(tāiér)肝、肾毒害，还能和钙形成稳定的络合物，沉积在胎儿(tāiér)的牙齿和骨质中，抑制其生长，故须禁用第二十五页，共一百零四页。精选ppt四环素类

有四环素、多西环素、米诺环素等，均为D类，作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成四环素对母婴的影响是多方面的。动物实验显示孕早期用四环素有胚胎毒性作用，妊娠中、晚期是胎儿骨骼和牙齿发育时间，四环素进入胎儿体内后与钙络合形成复合物沉积于骨和牙齿中，影响骨骼发育，还可使胎儿和幼儿的牙釉质发育不全，棕色色素沉着，牙齿黄染。此外其对孕妇(yùnfù)及胎儿的肝脏也有毒性作用，因此四环素在妊娠期是禁用的第二十六页，共一百零四页。精选ppt氯霉素属于C类。主要抑制细菌蛋白质的合成而发挥抗菌作用因具有严重的骨髓抑制作用，且易透过胎盘屏障，已证实可引起灰婴综合征，故在妊娠期(尤其是妊娠后期(hòuqī))应禁用第二十七页，共一百零四页。精选ppt磺胺类

有磺胺嘧啶(B类)、磺胺甲恶唑(C类)等，此类药通过干扰叶酸代谢而发挥抑菌作用，凡能干扰叶酸吸收及代谢的药物对胎儿都不安全，除非补充叶酸磺胺嘧啶与胆红素竞争蛋白结合部分，使结合胆红素降低，游离胆红素增多导致新生儿黄疸、高胆红素血症妊娠晚期不应使用磺胺甲恶唑与新生儿畸形率高可能有一定(yīdìng)的相关性孕期不应使用第二十八页，共一百零四页。精选ppt甲硝唑

是治疗厌氧菌感染和滴虫性阴道炎的良药，此药虽属B类，但血一胎盘屏障穿透性最高，动物实验有致突变作用因此(yīncǐ)，早期妊娠者不宜应用第二十九页，共一百零四页。精选ppt抗真菌药

有克霉唑(B类)、制霉菌素(B类)、咪康唑(C类)、两性霉素(B类)、氟康唑(C类)、灰黄霉素(D类)，主要用于治疗癣菌、白色念珠菌、隐球菌等感染妊娠为外阴阴道假丝酵母菌病的常见诱因，妊娠期间约有10％妇女可患此病，在治疗上推荐(tuījiàn)使用外用药物阴道局部治疗，禁用口服药物，可选用制霉菌素栓剂、克霉唑栓及硝酸咪康唑栓第三十页，共一百零四页。精选ppt氟康唑可能导致胎儿缺陷(quēxiàn)，禁用于孕妇灰黄霉素用于治疗皮肤、指甲、头皮感染，有报告联体双胎。动物实验子代神经系统、骨骼系统有异常，对母体和胎儿有毒性，禁用于孕妇第三十一页，共一百零四页。精选ppt抗结核药物

有异烟肼(C类)、利福平(C类)、乙胺丁醇(B类)等，高剂量乙胺丁醇能引起腭裂、胸外露和脊柱畸形等，但在人类未证实异烟肼和利福平能透过胎盘进入胎儿(tāiér)体内，异烟肼在胎儿(tāiér)体内浓度高于母体，大鼠和家兔实验显示能引起死胎；妊娠期前3个月的孕妇禁用利福平第三十二页，共一百零四页。精选ppt其它(qítā)抗菌药物

林可霉素(B类)、克林霉素(B类)未发现致畸作用，但在妊娠期的应用缺乏经验。必要时妊娠期可慎用磷霉素(B类)毒性低微，妊娠期可应用β-内酰胺酶抑制剂中的碳青霉烯类如亚胺培南，单环类如氨曲南等属于B类。但妊娠期无特殊情况不宜首选使用万古霉素(C类)过去认为该药有潜在的肾毒性和耳毒性，现有争议，妊娠期慎用第三十三页，共一百零四页。精选ppt神经系统药如以吗啡为代表的阿片类镇痛药多属B类，孕妇长期应用成瘾者使其胎儿亦可出现戒断症状以阿司匹林为代表的非甾体抗炎药多属C类，妊娠(rènshēn)后期（妊娠(rènshēn)28周后）为D类，应慎用第三十四页，共一百零四页。精选ppt心血管及血液系统药

妊娠期高血压疾病用药，硫酸镁是最有效的药物(yàowù)，正常用药对胎儿无害，硝苯地平、甲基多巴均未见胎儿致畸的报道孕期应避免应用噻嗪类利尿药，因为它们可降低母体血浆容量和减少胎儿的氧合作用和营养。还可造成新生儿低钠血症、低钾血症、血小板减少症第三十五页，共一百零四页。精选ppt影响内分泌及代谢药糖尿病用药，口服硫脲类和双胍类药物均能通过胎盘有致死胎和畸胎的危险并难以控制糖尿病，易造成新生儿低血糖。胰岛素不能通过胎盘，是孕期治疗糖尿病的首选药物已烯雌酚可引起女性子代青春期阴道(yīndào)，腺病，并有致阴道(yīndào)宫颈透明细胞癌的危险，生殖道畸形的发生率增高。男性子代可有尿道狭窄和尿道下裂。乙烯雌酚的影响是目前发现的人类经胎盘致癌的效应中最强的药物第三十六页，共一百零四页。精选ppt其他药物

如止吐药，常用的止吐药有异丙嗪等，多属C类药物，应慎用维生素类用药A、B、C、D、E族维生素和叶酸孕期均可应用，服用维生素过量，可引起胎儿骨骼发育异常或先天性白内障的危险。维生素D应用过量可致胎儿血钙过高，智力(zhìlì)发育障碍；维生素K3过量应用可引起新生儿肝损害，高胆红素血症和核黄胆第三十七页，共一百零四页。精选ppt哺乳期临床(línchuánɡ)用药

几乎所有的药物都能进入乳汁被婴儿吸收影响药物经乳汁进入婴儿体内的药物因素(yīnsù)有母体的血浆药物浓度药物从母体的乳汁中转运的能力婴儿吸吮的乳量第三十八页，共一百零四页。精选ppt哺乳期用药(yònɡyào)的基本原则尽可能减少药物对于子代的影响由于人乳持续地产生(chǎnshēng)，在体内而不贮留，因此哺乳期可服用较安全的药物，并应在药物的一个血浆半衰期后再喂奶对因母乳大剂量、长时间用药可能对婴儿造成不良影响的，应及时监测婴儿血药浓度若乳母所用药物对婴儿影响较大，则应停止喂奶，暂时实行人工喂养第三十九页，共一百零四页。精选ppt哺乳期慎用的药物(yàowù)

药物名称对乳儿的影响阿司匹林代谢性酸中毒，影响血小板功能，皮疹奎宁偶有血小板减少氯马斯汀嗜睡，易激惹，拒哺乳，高声哭泣，颈项强直苯巴比妥镇静，戒断痉挛，高铁血红蛋白症扑米酮镇静，哺乳障碍磺胺有发生黄疸可能柳氮磺吡啶便血苯妥英钠眼球震颤泼尼松大剂量可引起肾上腺皮质功能抑制溴化物乳儿嗜睡，皮疹第四十页，共一百零四页。精选ppt哺乳期禁用(jìnyònɡ)的药物

药物名称对乳儿及乳汁分泌的影响甲硝唑血液病态神经系疾患溴隐亭乳汁分泌抑制可卡因可卡因中毒吗啡抑制呼吸中枢甲丙氨酯乳汁中药物为血浆水平的4倍，镇静作用异烟肼乳儿中毒性肝炎环磷酰胺抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，有可疑致癌性环孢素抑制免疫功能，影响生长，有可疑致癌性麦角胺呕吐，腹泻，痉挛多柔比星抑制免疫功能，影响生长，有可疑致癌性甲氨蝶呤抑制免疫功能，影响生长，粒细胞减少，有可疑致癌性氯噻酮有利尿作用氢氯噻嗪血小板减少苯环利定可致幻觉苯茚二酮凝血酶原时间延长131I及其他放射活性药（抗甲状腺药）破坏乳儿甲状腺，永久性甲状腺机能减退丙硫氧嘧啶抑制乳儿甲状腺功能氯霉素可致骨髓抑制四环素使婴儿牙齿染黄第四十一页，共一百零四页。精选ppt哺乳期用药(yònɡyào)可能对乳儿有害的药物

药物类属药物名称对乳儿的影响中枢抑制药地西泮对乳儿有镇静作用，并可在体内蓄积劳拉西泮对乳儿有镇静作用，并可在体内蓄积普拉西泮对乳儿有镇静作用，并可在体内蓄积水合氯醛若授乳时正值峰值可使婴儿昏迷抗抑郁药阿米替林口干，嗜睡丙咪嗪口干，出汗，心率加快，兴奋阿莫沙平口干，便秘抗精神病药氯丙嗪中枢抑制，胃肠功能紊乱氯普噻吨嗜睡氯哌啶醇中枢抑制，锥体外系反应其他甲氧氯普胺锥体外系反应替硝唑在体内可形成抗原第四十二页，共一百零四页。精选ppt第二节新生儿的用药(yònɡyào)

新生儿药代动力学特点儿科用药特点新生儿用药的特殊(tèshū)反应用药基本原则慎用的药物用药剂量的计算方法第四十三页，共一百零四页。精选ppt一、新生儿药代动力学特点(tèdiǎn)

吸收

新生儿胃排空时间长，通过胃肠道吸收(xīshōu)的药物比成人慢，肠壁相对长而薄，通透性高，可使一些药物的吸收(xīshōu)增加。各种消化液分泌量少，胃液及酶的浓度小，消化能力弱胃酸pH较高，对遇酸不稳定的青霉素分解少，吸收好，对弱酸性药物，由于在胃液中解离增加，吸收少第四十四页，共一百零四页。精选ppt新生儿药代动力学特点(tèdiǎn)

分布

新生儿体脂含量低，脂溶性药物不能充分与之结合，因而分布容积小，游离药物浓度高，易出现中毒同时，新生儿脑组织占身体比重较大，血脑屏障发育不完善，使脂溶性药物易进入大脑，出现神经系统反应新生儿药物血浆蛋白的结合力低于成年人，营养不良和低蛋白血症的新生儿更低，对某些(mǒuxiē)药物的敏感性增加这样，在成人被认为是安全的、很低的血浆药物浓度，新生儿可能引起副作用第四十五页，共一百零四页。精选ppt新生儿药代动力学特点(tèdiǎn)

代谢新生儿肝容积(róngjī)与体重的比例较成人大，部分酶类较成人多，使一些完全在肝脏代谢的药物血浆半衰期减少同时，新生儿肝内混合功能氧化酶和化合酶代谢药物的活性比成人低得多，又使很多药物代谢缓慢，血浆半衰期延长除了代谢程度，新生儿药物代谢与成人相比还有本质上的差别，如新生儿使用茶碱，将有一部分代谢为咖啡因，还需考虑咖啡因的药理作用。所以，对新生儿用药时，应考虑品种和剂量的选择，以防药物蓄积中毒第四十六页，共一百零四页。精选ppt新生儿药代动力学特点(tèdiǎn)

排泄

新生儿的肾小球滤过功能和肾小管的分泌功能均不足，对主要在肾脏排泄的药物清除慢，引起中毒的危险，药物剂量(jìliàng)需进行调整第四十七页，共一百零四页。精选ppt二、儿科用药(yònɡyào)特点

注意不同年龄分期从胎儿到青春期为儿科范围，药物必须结合儿童的具体情况，如营养状况、体质等，根据药物的性质(xìngzhì)、用药的方式，既要严格掌握各种药物的用法，又要结合个体情况作调整，才能取得满意效果第四十八页，共一百零四页。精选ppt结合儿童的生理特点用药如新生儿的肝肾功能发育尚不完全，影响药物代谢和排出，许多药物用量要减少新生儿胃容量小，口服易引起呕吐胃排空时间长，减少在十二指肠的吸收，故口服不可靠(kěkào)小儿的体液总量和细胞外液量较成人比例高，可影响药物的分布。小儿容易引起水、电解质平衡的失调第四十九页，共一百零四页。精选ppt药物的敏感性和耐受性小儿对某些药物特别敏感，易造成过量中毒，如吗啡类药物但对某些药物又较耐受，如苯巴比妥等镇静剂，用药相对较成人(chéngrén)为大，有的药物几乎接近成人(chéngrén)，如维生素B、维生素C等第五十页，共一百零四页。精选ppt药物可通过母体影响婴幼儿许多药物可从母亲血液转移到乳汁(rǔzhī)中大多数乳汁中药物浓度比血浆中浓度低，如青霉素、水杨酸类、维生素K等有的与血浆浓度相近，如异烟肼、地西泮、地高辛、茶碱、氯丙嗪等有的可高于血浆浓度，如维生素A、维生素B、维生素C、红霉素等因此给哺乳期母亲用药前，必须考虑婴儿的安全，否则应暂停母乳喂养。孕妇用药对胎儿影响更大，应特别注意要按规定用药，切实保管好药物第五十一页，共一百零四页。精选ppt三、新生儿用药的特殊(tèshū)反应

药物敏感性改变新生儿对酸、碱和水电解质平衡的调节能力差，过量(guò〃liàng)水杨酸类药物可致酸中毒，利尿剂可致缺钠或缺钾，口服铁剂引起呕吐，氯丙嗪易引起麻痹性肠梗阻，氯霉素致灰婴综合症和再生障碍性贫血，长期使用皮质激素易引起胰腺炎等第五十二页，共一百零四页。精选ppt溶血反应(fǎnyìng)

主要发生在红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的新生儿，使用水溶性维生素K、磺胺类、噻嗪类、利尿类、萘啶类、呋喃唑酮等有氧化性的药物时，可使红细胞膜发生破裂，引起溶血第五十三页，共一百零四页。精选ppt核黄疸新生儿本来就有黄疸的因素，在使用一些与胆红素竞争血浆蛋白的药物时，血中游离的胆红素升高，进入脑内与基底核结合导致胆红素脑病或核黄疸神经系统反应新生儿血脑屏障发育不成熟，药物易透过血脑屏障直接作用于脆弱的中枢神经系统，引起神经系统反应。如阿片类药物易引起呼吸抑制，抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷(hūnmí)及惊厥；皮质激素易引起手足抽搐，氨基糖苷类抗生素易引起听神经损伤等第五十四页，共一百零四页。精选ppt牙色素沉着(chénzhuó)四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着，牙齿发黄，四环素还可抑制骨的生长发育故妊娠4个月后，哺乳期妇女和8岁以下儿童除眼科局部用药外，不得应用四环素第五十五页，共一百零四页。精选ppt儿科(érkē)用药常见问题抗生素的滥用病原体不明确的滥用。对非感染性疾病(jíbìng)如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般感冒发热儿童，不究其因，先用抗生素，特别是针对上呼吸道感染者。急性上呼吸道感染的病原体以病毒多见，占90％以上，仅少数为细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染对于小儿腹泻也存在较多不恰当的抗生素治疗。小儿感染性腹泻62.8-63.4％为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗生素既不能减轻症状也不能缩短病程，反而易导致二重感染和增加耐药性，但临床实际情况中抗生素的应用较为普遍第五十六页，共一百零四页。精选ppt解热镇痛药的滥用（尼美舒利）发热是婴幼儿最为常见的症状之一，解热药是儿科常用药物原则上3个月以下的小儿发热应慎用解热药，在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少(jiǎnshǎo)副作用当前适用于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，扑热息痛和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种第五十七页，共一百零四页。精选ppt但在我国已公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息痛，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在非处方消费者中，有很大一部分人超过推荐剂量使用(shǐyòng)，甚至把退热药当预防性药用有些临床医生，由于对复方制剂成分了解不够，易造成该药的重复使用而使药物使用过量，特别是对3岁以下的小儿，更易造成肝、肾、血液系统等器官的损害第五十八页，共一百零四页。精选ppt糖皮质激素的滥用在基层医院，儿科处方中使用糖皮质激素较为多见，尤其对于发热的婴幼儿，常将糖皮质激素作为退热药应用(yìngyòng)，以达到快速退热的目的，但如此用法容易改变热型，掩盖病情；使用不当可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，使用过多还可降低机体免疫力，扰乱内分泌功能，影响钙的吸收，甚至胃肠出血、高血糖等合并症小儿应慎用糖皮质激素，使用过程中应严格掌握其适应证第五十九页，共一百零四页。精选ppt微量元素和维生素的滥用维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素。一些家长和部分医生过分的强调，把此类药当作“营养药”长期给小儿服用，比如锌、钙、维生素AD等。服用时不应人而宜，追求多多益善、越多越好，用多了其结果有可能使“营养药”变成了“毒药”维生素类药物虽毒性小，出现反应缓慢，但长期盲目使用也会产生人体内维生素不平衡，影响机体正常功能，造成维生素在体内蓄积过多而中毒，比如锌，血液浓度达15mg/L时则有损害巨噬细胞和灭真菌的能力，可增加脓疱病的发生，维生素AD过量可出现周身不适(bùshì)、胃肠道症状、头痛等慢性中毒症状第六十页，共一百零四页。精选ppt四、用药基本(jīběn)原则严格把握用药指征小儿用药应注意年龄特点，严格掌握药物的适应证，结合病情合理选择药物，针对性要强，种类不宜过多比如抗生素使用方面，应全面考虑临床诊断、致病菌、药物的抗菌作用，以及患儿的全身情况，对于病毒感染不要随便应用，能选用(xuǎnyòng)一种抗生素就不联合使用，以减少机体耐药性第六十一页，共一百零四页。精选ppt选择适宜的给药剂型与间隔时间选择合适的剂型和给药间隔时间可以提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的为提高患儿依从性，可选择一些添有果味的颗粒剂，部分药物(yàowù)有栓剂的可使用栓剂，并选择半衰期长的药物，尽量延长给药时间，减少给药次数第六十二页，共一百零四页。精选ppt选择合适的剂量剂量不当是儿科药物不良反应的主要因素。药物剂量应随小儿成熟度及病情不同而异小儿年龄、体重、体质强弱都是决定小儿用药剂量的因素，而不单单是将成人剂量的缩减常用的方法(fāngfǎ)有体表面积法、小儿体重法、按年龄法，以及根据成人的剂量换算等，可根据具体情况择一计算第六十三页，共一百零四页。精选ppt选择适宜的给药途径能吃奶或耐受经鼻饲给药的婴幼儿，尽量采用口服给药新生儿皮下注射药物可损害周围组织且吸收不良，一般不用静脉给药时，要严格控制滴注速度，防止药物渗出引起(yǐnqǐ)组织坏死使用外用药时，时间不宜太长含漱、吸入等给药方法只用于能合作的大孩子，而灌肠法常用于镇静催眠药，如安定、水合氯醛婴幼儿皮肤角化层薄，皮肤用药极易吸收，甚至中毒，故宜慎用第六十四页，共一百零四页。精选ppt五、小儿(xiǎoér)慎用的药物抗感染药大剂量青霉素可引起肌肉震颤，甚至惊厥等，应慎用喹诺酮类药物可能损害幼年时期的关节软骨组织(zǔzhī)，不宜选用氨基苷类、四环素及氯霉素可分别致听神经损伤、骨骼和牙齿损害及灰婴综合征，应禁用第六十五页，共一百零四页。精选ppt神经系统药抗癫痫药：丙戊酸钠较安全镇痛药：与麻醉药合用缓解小儿疼痛(téngtòng)，与镇静催眠药、抗抑郁药及治疗相关性疾病的药物合用时，应注意小儿特点糖皮质激素发育迟缓铁剂婴幼儿口服1g可引起严重中毒反应，2g以上可致死第六十六页，共一百零四页。精选ppt六、用药剂量的计算方法

药物剂量按年龄(niánlíng)折算

年龄组剂量（为成人剂量的）年龄组剂量（为成人剂量的）出生~1个月1/18~1/146~9岁2/5~1/21~6个月1/14~1/79~14岁1/2~2/36个月~1岁1/7~1/514~18岁2/3~全量1~2岁1/5~1/418~60岁全量~3/42~4岁1/4~1/360岁以上3/44~6岁1/3~2/5第六十七页，共一百零四页。精选ppt儿童用药(yònɡyào)剂量按体重计算

儿童剂量=成人剂量*儿童体重(kg)/60(成人平均体重kg)或:儿童剂量=成人剂量*2*儿童体重/100公式中儿童体重的推算(tuīsuàn)方法：1~6个月儿童体重（kg）=月龄×0.6+37~12个月儿童体重（kg）=月龄×0.5+3第六十八页，共一百零四页。精选ppt儿童用药剂量按体表(tǐbiǎo)面积计算

儿童剂量=成人剂量*某体重(tǐzhòng)儿童体表面积(m2)/1.7(体重70kg成人的体表面积m2)体重30kg以下的儿童体表面积儿童体表面积(m2)=（年龄+5）×0.07或：儿童体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1体重30kg以上的儿童体表面积按体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2推算，如35kg儿童体表面积为1.1+0.1=1.2(m2)，40kg为1.3m2第六十九页，共一百零四页。精选ppt第三节老年人用药(yònɡyào)背景老年人的生理特点老年人患病特点老年人用药的基本(jīběn)原则老年人慎用的药物老年人用药应注意的几个问题第七十页，共一百零四页。精选ppt一、背景国际上将65岁以上的人确定(quèdìng)为老年人。我国界定60岁以上的公民为老年人。我国老年人权益保障法第二条规定：“本法所称老年人是指60周岁以上的公民。”随着人口日益老龄化，老年人在用药人群中所占的比例不断攀升，随之而来的老年人合理用药问题因此受到高度的关注第七十一页，共一百零四页。精选ppt背景老年人由于年龄的增长，其生理功能处于逐渐衰退的状况，机体对于药物的吸收、生物转化和排泄能力等各项指标都在下降，对药物处置能力及药物的反应性相应降低在用药过程中由于多种疾病的存在(cúnzài)使药物的体内过程复杂化，而多种疾病的并存往往需要同时使用多种药物治疗，由此产生的药物相互作用不仅影响老年人药物治疗效果，同时药物不良反应所带来的用药风险性随之增加，因此应将老年患者视为一类用药的特殊人群第七十二页，共一百零四页。精选ppt二、老年人的生理特点药动学特点吸收老年人胃酸(wèisuān)分泌减少，胃液的pH值升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。胃排空延缓，血流量减少，有效吸收面积减少，使药物在胃肠道滞留时间延长，对胃肠道刺激增加因此药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人血药浓度比青年人低，而胃肠道反应增加第七十三页，共一百零四页。精选ppt分布

老年人细胞内液减少，总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小。对被动扩散方式(fāngshì)吸收的药物几乎不受影响。主动转运方式(fāngshì)吸收的药物由于有载体的参与，吸收减少老年脂肪量随年龄增长而增加，使一些脂溶性药物再分布现象增多，易由脑组织转入脂肪组织；同时，血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物(例如苯妥英、地高辛、华法林等)与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强，故应注意防止药物浓度过高而出现的药物不良反应第七十四页，共一百零四页。精选ppt代谢老年人肝脏重量比年轻时减轻15％，代谢分解与解毒能力也随之降低，同时肝药酶合成减少，活性降低，使得药物转化速度减慢肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合(jiéhé)能力也降低，游离型药物浓度增高，药效增强，同时肝毒性也随之增加，药物的副作用也明显增高第七十五页，共一百零四页。精选ppt排泄肾脏是药物的主要排泄器官，首先肾单位减为年轻时的一半，肾小球随年龄增长出现纤维化和玻璃变性，肾小管功能降低，肾血流量减少。当老年人使用经肾排泄的常量药物就易蓄积中毒另外，由于肾功能的减退，老年人的水、钠调节及药物代谢能力下降，故用药时应采取(cǎiqǔ)适当的给药方法(如间隔时间给药)或调整给药剂量，以免造成蓄积中毒第七十六页，共一百零四页。精选ppt药效学特点(tèdiǎn)老年人大脑重量减轻，脑血流量减少，高级神经功能衰退，因此对中枢神经系统药物(yàowù)较敏感，如：镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、镇痛药等对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险第七十七页，共一百零四页。精选ppt另外，心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与高血压药的药理作用增强，另一方面引起体位性低血压的发生几率明显增高心脏(xīnzàng)肾上腺素β受体激动药物与拮抗药反应均减弱，用药时剂量应酌情加量第七十八页，共一百零四页。精选ppt三、老年人患病(huànbìnɡ)特点老年人对各种致病因素的抵抗力减弱，故容易发病(fābìng)。同时由于老年人对冷热、疼痛反应性低下，体温调节能力差，故自觉症状较轻，临床表现常不典型。如老年人肺炎可无寒战高热，咳嗽轻微，白细胞亦可不高等其次，由于老年人各器官功能减退，机体适应力下降，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心率失常甚至猝死第七十九页，共一百零四页。精选ppt老年患者一人多病现象极为(jíwéi)常见，并且随病情变化易发生并发症，主要有肺炎、血栓和静脉栓塞症、多脏器衰竭、失水和电解质失调等第八十页，共一百零四页。精选ppt四、老年人用药(yònɡyào)的基本原则优先治疗(zhìliáo)原则用药简单原则用药个体化原则注意饮食调节原则第八十一页，共一百零四页。精选ppt优先治疗(zhìliáo)原则老年人由于生理衰老、病理变化，常患有多种慢性疾病，且病情往往复杂多变，用药时应当明确治疗目标(mùbiāo)，权衡利弊，抓住主要矛盾，避免用药不当导致病情恶化或产生严重不良反应第八十二页，共一百零四页。精选ppt用药简单(jiǎndān)原则用药要有明确的指征，即用药前必须了解患者病史及现用药情况，仔细分析症状，然后选择合理药物，尽可能减少用药总数，同时合用的药物以不超过3-4种为宜能通过饮食、生活习惯、生活环境调整得以改善的，尽量不用药在选择药物时尽量不选择不适合老年人用的药物如肾毒性大的药物、易引起抑郁症的药物、易引起体位性低血压的药物等。不可滥用滋补(zībǔ)药物或抗衰老药物，中药和西药不能随意合用第八十三页，共一百零四页。精选ppt用药(yònɡyào)个体化原则个体化给药是当今(dāngjīn)药物治疗的重要原则，对老年人尤其如此老年患者治疗方案应尽可能简化，尽量应用每日一次的给药方案。如：抗精神病药睡前服用一次，降压药早晨服用一次。因此多选用缓释控释制剂第八十四页，共一百零四页。精选ppt老年患者使用剂量应从小剂量开始，一般给予成人(chéngrén)剂量的1/3-1/2，逐渐增加到成人(chéngrén)计量的3/4或更适合的剂量，每次增加剂量前至少间隔3个血浆半衰期如加到成人剂量时仍无效，则应该进行治疗浓度监测，分析疗效不佳原因，据不同情况调整给药次数、给药方式或换其他药。剂型选择溶液剂或糖浆剂较好，片剂、胶囊剂不易吞咽第八十五页，共一百零四页。精选ppt提高(tígāo)老年人用药依从性老年人用药依从性差可使药物疗效降低，病情(bìngqíng)加重或恶化，因此提高用药依从性是有效治疗的重要因素老年患者用药依从性差主要有以下几点因素老人记忆力减退，反应迟钝，视力不佳引起忘服、漏服、误服药价过高，服药种类及次数过多缺乏亲人或护理人员的监护第八十六页，共一百零四页。精选ppt注意饮食(yǐnshí)调节原则老年人大多是负氮平衡(pínghéng)代谢，加之由于疾病，往往有消瘦、贫血，低蛋白血症等，影响药物的治疗，应重视食物营养成分的选择和搭配，从而更好发挥药物的疗效如高脂血症患者，通过调整饮食结构、改善生活方式，可取到良好效果；老年性糖尿病患者应控制饮食以保证降血糖药物的疗效第八十七页，共一百零四页。精选ppt五、老年人慎用的药物(yàowù)老年人生理机能和生化机制的老年化、药动学和药效学的改变，使其对许多(xǔduō)药物高度敏感，用药过程中易出现不良反应抗菌药物神经系统药物心血管药物其他（氨茶碱）第八十八页，共一百零四页。精选ppt抗菌药物(yàowù)（青霉素）主要经肾清除，老年人肾功能减退引起其消除半衰期延长，血药浓度增高，易出现神经精神症状，如幻觉、抽搐、昏睡、知觉障碍等当控制感染，需较大剂量青霉素类时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药间隔时间。肌酐清除率可以作为其可靠的衡量指标另外，老年人处理电解质平衡的能力低，要注意处方含钠青霉素类有无(yǒuwú)致血钠过多，而处方羧苄西林或替卡西林时应注意有无(yǒuwú)血钾过低第八十九页，共一百零四页。精选ppt抗菌药物(yàowù)（头孢菌素类）抑制肠道菌群产生维生素K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素（如头孢哌酮）在体内干扰维生素K循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，导致比较明显的出血倾向(qīngxiàng)服用阿司匹林、华法林等抗凝药物的老年人给予头孢菌素类药物抗感染时，尤其需密切监测凝血酶原时间的变化，以免发生出血等严重不良反应第九十页，共一百零四页。精选ppt抗菌药物（氨基(ānjī)糖苷类）（肾）此类药物主要由肾排泄，老年人体内水分少，肾脏的肾单位减少、肌酐清除率降低，使药物排泄受到一定限制（耳）老年人的高频听力减弱，对耳毒药物更为敏感，所以更易发生上述毒性反应(fǎnyìng)均有不可逆的耳毒性和不同程度的肾毒性，且老年人较年轻人更易发生第九十一页，共一百零四页。精选ppt65岁以上老人应慎用此类药物，同时注意避免与呋喃苯胺酸、利尿酸、顺铂等其它耳、肾毒性药物联合应用近年来，国内外临床研究及PK/PD研究均证明氨基糖苷(tánggān)类药物每日一次给药，治疗作用与2-3次给药相近，而耳肾毒性发生率低因此，临床上对确需使氨基糖苷类药物的老年患者应考虑采用每日一次的给药方案，以减小其耳、肾毒性第九十二页，共一百零四页。精选ppt抗菌药物(yàowù)（喹诺酮类）该类药物具有脂浴性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高，并抑制脑内抑制性递质γ-氨基丁酸与其受体的结合，不仅使γ-氨基丁酸从自主神经术梢释放减少，尚可竞争性抑制γ-氨基丁酸与突触后受体的结合，从而增加中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统的兴奋性老年人存在不同程度的脑萎缩或脑动脉硬化，肾清除药物的能力降低，因此老年人静脉滴注喹诺酮类药物，引起精神紊乱或中枢神经系统兴奋等不良反应的发生率较年轻人高第九十三页，共一百零四页。精选ppt神经系统药物(yàowù)（镇静催眠药）老年人感觉较为迟钝，智力反应减低(jiǎndī)，应用镇静催眠药会比年轻人更易发生不良反应已知老年人对巴比妥类会发生兴奋激动，其原因未明，故不宜常规应用据报道，地两泮在老年人中的半衰期为年轻人的4倍，要在稳态时保持一定的血药浓度所需的剂量，老少并无差异，因此老年人给药的间隔要加长。老年人比年轻人对地两泮的中枢抑制作用更敏感，应用时需谨慎第九十四页，共一百零四页。精选ppt心血管药物(yàowù)（地高辛）地高辛是临床上治疗充血性心力衰竭的常用(chánɡyònɡ)约物，其疗效确切，使用方便。但治疗窗窄，中毒反应严重地高辛血药浓度的影响因素很多NiuraT等研究由对数回归分析多变量对地高辛中毒发生率的效应，结果证明地高辛中毒与病人年龄强烈相关，地高辛中毒的发生率随年龄增加而增高，在51-60