广州纤维气管镜与侵袭性曲霉病的诊断曾军

危重症患者IFI危险因素高危-粒缺<500-血液恶性肿瘤-异基因HSCT-肺移植无预防用药Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1731本文档共32页；当前第1页；编辑于星期二\13点27分危重症患者IFI危险因素中危患者-住ICU前有长时间激素治疗-自体HSCT-COPD尤其ICS治疗中-肝硬化-实体器官肿瘤-HIV感染-肺移植有预防用药-全身免疫抑制剂治疗Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1732本文档共32页；当前第2页；编辑于星期二\13点27分危重症患者IFI危险因素低危患者-严重烧伤-SOT-激素治疗<7天-长时间住ICU（>21d）-营养不良-心脏术后-溺水-MODS（免疫麻痹状态）-流感（H1N1）Garnacho-MonteroJetal.RevEspQuimioter2013;26:1733本文档共32页；当前第3页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用直视下看到病灶的直视下病灶的形态毛刷：镜检活检培养微生物抗原检测直视下看不到病灶的根据CT或其他影像学改变进行纤维镜检查进行BALF，可行GM、微生物培养及其他疾病的检查4本文档共32页；当前第4页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜在气道-肺曲霉病的应用直接镜下观察活检（黏液栓、粘膜、肺组织）纤支镜获取标本培养BAL、BL：培养、PCR、抗原检测等WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6895本文档共32页；当前第5页；编辑于星期二\13点27分支气管镜的介入治疗电灼、热疗机械去除坏死组织管腔内直接灌注抗真菌药物（两性霉素B5mg2次/周）内镜下狭窄扩张激光消融内镜下清除坏死组织（伪膜或溃疡性病变）WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6896本文档共32页；当前第6页；编辑于星期二\13点27分气管支气管曲霉病ATB临床表现痰咳59.3%呼吸困难53.4%发热37%喘鸣23.7%咯血11.1%ARDS33.0%无症状15.1%7本文档共32页；当前第7页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜检查常见的表现大致正常气道粘膜表现：充血、水肿粘膜脆弱、易接触出血片状坏死、脱落后可见溃疡性病灶管腔内分泌物：粘稠、黄白色、痰栓管腔改变：狭窄、阻塞气道软骨塑型WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:6898本文档共32页；当前第8页；编辑于星期二\13点27分气管支气管曲霉病分类-纤支镜改变1995Denning分类阻塞性ATBOATB特点：充满曲霉的黏液栓，无支气管炎症伪膜性ATBPMATB特点：气道广泛炎症，含有曲霉的膜覆盖在粘膜上溃疡性ATBUATB特点：局限在气管支气管树，特别是肺移植吻合口处9本文档共32页；当前第9页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜检查表现伪膜性阻塞性溃疡性阻+疡膜+疡膜+阻其他31.9%31.2%22.9%4.8%4.2%4.2%0.7%RamosAetal.TransplInfectDis2010;12:6010本文档共32页；当前第10页；编辑于星期二\13点27分气道内病变基于临床-病理特点Kramer提出的分类溃疡性气管-支气管炎伪膜性气管-支气管炎侵袭性气道曲霉感染气管-支气管炎阻塞性气管-支气管炎非侵袭性气道曲霉定植KramerMRetal.AmRevRespirDis1991;144:55211本文档共32页；当前第11页；编辑于星期二\13点27分ATB组织病理改变侵袭性隔菌丝其他正常支气管粘膜无任何发现3.5%2.6%15.8%12本文档共32页；当前第12页；编辑于星期二\13点27分随访中影像学的改变13.4%5.2%3.1%肺浸润肺不张气管-支气管管壁增厚结节4.1%13本文档共32页；当前第13页；编辑于星期二\13点27分影像学检查的准确性常规胸片42.7%胸部CT79.4%14本文档共32页；当前第14页；编辑于星期二\13点27分ATB分离的曲霉分布烟曲霉黄曲霉黑曲霉土曲霉构巢曲霉烟+黑曲霉烟+黄曲霉未分离到曲霉15本文档共32页；当前第15页；编辑于星期二\13点27分ATB存在多种微生物感染铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌液化沙雷氏菌嗜麦芽窄食单胞菌近平滑念珠菌肠杆菌科细菌除曲霉外WuNetal.ClinMicrobiolInfect2010;16:68916本文档共32页；当前第16页；编辑于星期二\13点27分支气管镜检查相关的培养阳性结果黏液栓检查80%气道吸取物检查67%BAL54%伪膜、黏液栓或坏死组织镜检或组织学检查94%镜检前影像有异常改变76%17本文档共32页；当前第17页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜与侵袭性肺曲霉病ATB的早期诊断（PM/OA）早期介入治疗判断治疗效果和预后可能病原菌的估测需要反复多次进行纤支镜检查需要组合检查作为排除诊断的手段混合感染的诊断18本文档共32页；当前第18页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜检查与注意事项血小板减少空腔性疾病血管丰富病灶支气管肺动脉瘘（肺移植吻合口处）清除坏死组织时曲霉直接浸润至血管大咯血原因19本文档共32页；当前第19页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜检查阳性率影响气管-支气管曲霉病抗真菌治疗前进行多发性病灶CT指导：影像学的异常气道浸润（培养阳性率较高）20本文档共32页；当前第20页；编辑于星期二\13点27分CT病灶数量与纤维镜检查的结果█支气管镜检查阳性█支气管镜检查阴性%局部病灶多发病灶14%86%56%44%ReichenbergerFetal.BoneMarrowTranspl1999;24:119521本文档共32页；当前第21页；编辑于星期二\13点27分有助于IPA诊断和鉴别的因素█诊断IPA█非IPABALGM≥1.0细胞学检查见到霉菌菌丝BAL细胞或培养曲霉阳性影像有空洞性病灶ClancyCJetal.JClinMicrobiol2007;45:1759敏感%22本文档共32页；当前第22页；编辑于星期二\13点27分支气管镜检查的时机针对免疫抑制的患者，出现提示曲霉的临床症状、体征时，影像怀疑曲霉感染时，应该选择纤维镜检查目标获取BL和BAL进行培养和抗原检测出现阳性结果，超过1/2患者是侵袭性曲霉感染需要作出抗真菌治疗的决策23本文档共32页；当前第23页；编辑于星期二\13点27分纤维支气管镜的时机存活死亡首次出现症状天数5.6±5.29.3±13.624本文档共32页；当前第24页；编辑于星期二\13点27分BALGM检测标本来源BAL检测内容曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长早期诊断早期诊断检测方法Platelia-微孔板双抗体夹心法，小鼠单克隆抗体EBA-2折点要求≥0.5-1.0GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40325本文档共32页；当前第25页；编辑于星期二\13点27分BALGM检测临床意义受宿主类型或基础疾病影响小敏感性-血液恶性肿瘤64-100%-非血液恶性肿瘤60-100%特异性-血液恶性肿瘤78-100%-非血液恶性肿瘤47-100%假阳性-用电解质溶液完成BAL-β-内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸

头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦等-其他少见菌交叉反应-用sputasol痰消化液假阴性-抗真菌药物治疗-灌洗液太少GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40326本文档共32页；当前第26页；编辑于星期二\13点27分BALGM检测存在的问题是否确诊IA？抗曲霉治疗（更影响血清GM）不能常规检查有一定风险：血小板减少、感染等BAL标准未定-容量-技术-检查时间安排GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40327本文档共32页；当前第27页；编辑于星期二\13点27分IA诊断方法的比较

BALGM曲霉PCR胶体金免疫层析敏感性高高高所需时间快快快技术复杂度中等高低价格可接受高种属与药敏识别无可以无评价优于血清GMEORTC指南未被接纳做IA诊断标准需要更多研究GuineaJetal.Mycopathologia2014;178:40328本文档共32页；当前第28页；编辑于星期二\13点27分IA检查方法的比较折点ODI敏感率%特异率%血清GM≥0.5≥1.0≥1.578-7965-7848-6481-8691-9495血清PCR84-8875-76血清IFD8298BALGM≥0.5≥1.0≥1.5868685899194BALPCR91-9290-96BALLFD66-10081-94KleinCNetal.CurrTreatOptionsInfectDis2015;7:16329本文档共32页；当前第29页；编辑于星期二\13点27分BAL操作程序及注意事项操作程序注意事项部位选择影像异常的肺叶上叶回收液少局部麻醉2%利多卡因1-2ml避免过多使用灌洗液选择37°C无菌生理盐水不要用电解质溶液灌洗液总量<300ml，需>100ml，最佳150ml液体少不能保证来自肺泡，液体>300ml，操作风险明显增高每次灌洗量最好40-60ml（50ml）如<40ml，第一次标本抛弃（也有认为<60ml）回收率40-60%负压吸引50-100mmHg避免过大负压，导致气道塌陷，减少回收液量30本文档共32页；当前第30页；编辑于星期二\13点27分BALF处理和送检回收液处理注意事项过滤双层无菌纱