骨骼肌松弛药

骨骼肌松弛药第一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肌松药(skeletalmuscularrelaxants)骨骼肌松弛药的简称选择性作用于骨骼肌－神经接头，与N2胆碱受体结合，暂时阻断神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。第二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六1942,6,23箭毒第一次用于临床麻醉

1942-右旋筒箭毒碱1947-三碘季胺酚1949-二钾筒箭毒碱、十甲季铵1951-琥珀酰胆硷1961-爱肌松1968-泮库溴铵1983-阿曲库铵1983-维库溴铵1993-咪伐库铵1996-罗库溴铵2000-瑞库溴铵肌松药的发展历程第三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六1.肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉的危害。

2.危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。3.用于治疗痉挛性疾病。4.在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。

应用肌松药的目的第四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六1.肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。2.应有严密的呼吸管理。3.选择合适的肌松药和最小有效剂量。4.避免不恰当的联合用药。5.合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。6.最好能够对肌松药的作用进行监测。应用肌松药的基本原则第五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第一节

肌松药在麻醉期间的应用

第六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六麻醉诱导要求迅速控制呼吸道，防止返流误吸琥珀胆碱：最快的肌松药，不良反应多非去极化肌松药：起效慢，2-3倍ED95，增加剂量可加快起效，缩短插管时间，但大剂量的静脉注射可导致不良反应。用于气管插管第七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六起效时间与肌松强度非去极化肌松药起效时间与肌松强度呈反比第八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六诱导时，在给插管剂量的肌松药前给予小剂量(1/5-1/10插管剂量)，可以明显的缩短随后给予插管剂量时的起效时间(30-60’)。机制：小剂量占据大部分受体，再给药余下受体迅速被阻滞，起效时间缩短。预给量第九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标。一般外科手术90％肌颤搐被抑制即可，但某些特殊的手术，如颅脑血管瘤手术，则应100％的抑制。肌松药的追加为首剂量的1/5-1/3，中时效的20-30min，长时效的45min或更长追加。全身麻醉时各种麻醉药的综合作用，影响肌松效应。

肌松维持第十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

一、琥珀胆碱与非去极化肌松药的相互作用1.为减少Succinylcholine的副作用，用Succinylcholine诱导前静注小剂量非去极化肌松药，此时琥珀胆碱作用被削弱，必须增加剂量。2.用Succinylcholine诱导插管，用非去极化肌松药维持，后者肌松作用被增强，可能是琥珀胆碱发生Ⅱ相阻滞所致。肌松药的复合作用第十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六3.诱导和手术维持用非去极化肌松药，手术后期如为了关闭腹膜加用Succinylcholine，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药又产生去极化阻滞，还有Ⅱ相阻滞，常可导致异常的肌松延长。第十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六二、非去极化肌松药的相互作用

1.前后复合作用前者影响后者的时效，阻滞特点以前者的特性为主。3-5个半衰期之后才会体现后者的特点。2.同时复合作用协同：化学结构不同类相加：化学结构同类第十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第二节肌松药的不良反应

第十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。组胺释放还可引起支气管痉挛等类过敏反应。第十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，常可以引起心血管副反应。

非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。琥珀胆碱兴奋自主神经节植物神经系统作用第十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六组胺释放快速静注相当量的肌松药均可以引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺，使血浆组胺浓度升高可引起血压下降和心动过速。组胺释放还可能引起支气管痉挛。

第十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六TABLE1.ClinicalAutonomicEffectsofNeuromuscularBlockingDrugsAUTONOMICGANGLIA

CARDIACMUSCARINICRECEPTORS

HISTAMINERELEASEd-Tubocurarine

BlocksNoneModerate

Metocurine

Blocksweakly

NoneSlightGallamine

NoneBlocksstronglyNonePancuronium

NoneBlocksweakly

NoneAlcuronium

Blocksweakly

Blocksweakly

NoneCisatracurium

NoneNoneNoneAtracurium

NoneNoneSlight

VecuroniumNoneNoneNoneRocuronium

NoneNoneNoneMivacurium

NoneNoneSlight

Doxacurium

NoneNoneNonePipecuronium

NoneNoneNoneSuccinylcholine

StimulatesStimulates

Slight第十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六第三节影响肌松药的因素第十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

凡影响肌松药在体内分布和清除均可影响肌松药作用，如肝脏和肾脏功能障碍，肌松药在体内清除迟缓，其作用时效延长。

影响肌松药的药代动力学

第二十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六表2肌松药经肾清除

药名清除占注药量的百分比（%）

氯筒箭毒碱40-60

氯二甲箭毒80-100

加拉碘胺100

泮库溴胺60-80

阿库氯胺>0-90

法扎溴胺70-90

阿曲库胺<5

维库溴胺10-20

罗库溴胺10-20

美维松<10

杜什氯胺60-90

哌库溴胺60-90

琥珀胆碱0

第二十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六1.水、电解质和酸碱平衡呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，且不易被新斯的明拮抗。低钾、高钠、低钙和高镁血症可增强非去极化肌松药的作用。影响肌松药的药效动力学

第二十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六2.低温低温对肌松药的影响与低温程度有关。低温可以延长氯筒箭毒碱、泮库溴胺、阿曲库铵和维库溴铵等多数肌松药的时效。第二十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六3.年龄新生儿和婴儿对氯筒箭毒碱的作用较敏感，其分布容积大，清除慢，消除半衰期长，加药间隔应该延长。老年人体液总量减少，脂肪组织增加，肝肾血流量和心力储备均减少，肌松药用量应减少。

第二十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六4.神经肌肉疾病重症肌无力：是一种体内有抗体致乙酰胆碱受体功能降低的自身免疫性疾病。对非去极化肌松药异常敏感，对去极化肌松药轻度拮抗，且呈现出Ⅱ相阻滞和肌张力恢复延迟。肌无力综合征：由支气管未分化细胞癌引起。对非去极化和去极化肌松药均十分敏感。

第二十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六5.假性胆碱酯酶异常其质或量改变可影响琥珀胆碱的分解。肝脏疾病，饥饿，妊娠末期或产褥期有机磷，新斯的明，吡啶斯的明和某些抗癌药非典型假性胆碱酯酶：遗传异常第二十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六1.吸入全麻药吸入全麻药达到一定深度即可产生肌松，与非去极化肌松药合用时，后者用量减少，时效延长，存在量效关系。对去极化肌松药作用相对较弱，可使succinylcholine较早演变成Ⅱ相阻滞。

药物相互作用第二十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六2.局麻药和抗心律失常药局麻药能增强肌松作用。大剂量局麻药本身具有神经肌肉传导阻滞作用，小剂量局麻药能增强肌松作用。抗心律失常药如奎尼丁具有局麻药作用，对肌松药有协同作用。术后抗心律失常用奎尼丁时有可能加强残余肌松作用。其它：β-受体阻滞药，钙通道阻滞药第二十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六3.抗生素氨基甙类抗生素：新霉素和链霉素神经肌肉传导阻滞作用最强。多粘菌素：在所有抗生素中最强林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药青霉素和先锋霉素：无对于抗生素阻滞作用延长，一般不用拮抗药，要维持通气，待其作用自行消退。第二十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六4.抗惊厥药及精神药凡作用于神经系统的药物均有可能作用于其他神经组织，包括影响神经肌肉接头功能，增强肌松作用。

第三十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

第四节

肌松药的拮抗

第三十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

手术结束后要求肌松作用能迅速消退和肌张力充分恢复，在终止人工通气，拔除气管导管前一定要确定病人肌张力的恢复：是否达到有效、足够的分钟通气量，气道保护性反射是否恢复到足以防止返流误吸，维持呼吸道通畅。肌张力恢复的评定第三十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六肌松药在体内分布和消除，血药浓度逐渐下降，神经肌肉接头部肌松药浓度下降，使乙酰胆碱与肌松药竞争受体的过程中，乙酰胆碱逐步占优，结合的受体量增加，当乙酰胆碱结合的受体量超过正常神经肌肉传递的安全阈值（25-30%受体与乙酰胆碱结合），肌张力开始恢复。肌张力充分恢复，抬头5秒钟，伸舌、举臂4-5秒和抬腿。肌松作用的消退过程第三十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

乙酰胆碱结合的受体量增加低于25-30%时出现，表现为清醒病人面无表情、上睑下垂、咬肌张力弱、不能伸舌、发音不清、头不能抬和握拳无力。

残余肌松作用

第三十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六增加乙酰胆碱浓度或延长乙酰胆碱免遭破坏的时间，均可以拮抗非去极化肌松药的作用。非去极化肌松药的拮抗第三十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

1.钾通道阻滞药

4－氨基吡啶：增加Ach释放无特异性，不良反应较多，临床应用受限；仅用于拮抗抗生素的阻滞。拮抗药的选择第三十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六2.胆碱酯酶抑制药新斯的明、吡啶斯的明和依酚氯胺抑制胆碱酯酶活性，使Ach分解减少新斯的明直接作用突触前膜促进Ach释放新斯的明直接激动N2受体第三十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六影响抗胆碱酯酶药的因素

1.拮抗残余肌松的用量取决于肌松深度。拮抗时肌张力恢复的时间由残余肌松的深度和肌松药自然恢复快慢两者决定。拮抗药的极量：新斯的明，0.07mg/kg；吡啶斯的明，0.28mg/kg；依酚氯胺：1mg/kg第三十八页，共五十三页，编辑于2023年，星期六2.酸碱和电解质失衡呼吸性酸中毒PaCO2>6.67Kpa(50mmHg)拮抗无效代谢性碱中毒，低钾和高镁血症

第三十九页，共五十三页，编辑于2023年，星期六3.低温

第四十页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

拮抗药使用注意事项

合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵依酚氯胺与阿托品合用较好老年人慎用抗胆碱酯酶药使用拮抗药时应进行心电图监测

第四十一页，共五十三页，编辑于2023年，星期六新型肌松拮抗药Org25969：环糊精的衍生物直接与肌松药以1：1比例形成化学螯合，使得肌松药分子离开乙酰胆碱受体能迅速逆转深度神经肌肉传导阻滞作用无毒蕈碱样受体和烟碱样受体作用，无需合用抗胆碱药，不引起血流动力学的显著改变能够有效地逆转氨基甾类肌松药的神经肌肉传导阻滞作用，但对苄异喹啉类肌松药和去极化肌松药无效第四十二页，共五十三页，编辑于2023年，星期六琥珀胆碱的肌松消退

其引起的去极化阻滞，不需用拮抗药，待其自行消退。Ⅱ相阻滞，拮抗药有效，T4/T1比值愈小则效果愈肯定。肌张力恢复延迟时应用人工通气维持让其自然恢复。

第四十三页，共五十三页，编辑于2023年，星期六患者，男性，48岁，因梗阻性黄疸入院，行肝内外胆管切开取石手术，于1PM入PACU。入室后接呼吸机行SIMV。患者明显呈现呼吸恢复延迟，不能脱机，6PM查血气分析，PH：7.06,PCO2:51,HCO3:19.8，患者呈现呼吸恢复延迟的原因？如何处理？用拮抗剂有效吗？病例第四十四页，共五十三页，编辑于2023年，星期六

第五节

神经肌肉传递功能监测

第四十五页，共五十三页，编辑于2023年，星期六用药剂量个体化，合理使用肌松药，减少不良反应。根据手术需要控制肌松深度。鉴别术后呼吸抑制的原因。鉴别残留的神经肌肉兴奋传导阻滞的性质。指导拮抗药的应用和评定拮抗药的效果。

监测目的第四十六页，共五十三页，编辑于2023年，星期六神经刺激器脉冲发生器，矩形脉冲波的频率＋方式直接测定随意肌的肌力及测定呼吸运动监测方法第四十七页，共五十三页，编辑于2023年，星期六不同神经刺激的临床意义

1.单次刺激频率0.1Hz和1.0Hz恢复指数：肌颤搐高度由25%恢复到75%的时间，反映肌颤搐恢复速率。拮抗残余肌松一般需要肌颤搐恢复到25%