术后恶心呕吐防治专家共识2020

术后恶心呕吐防治专家共识王英伟王国林田玉（共同负责人）吴新民吴震罗爱伦俞卫锋徐建国黄宇光（共同负责人）裴丽坚（执笔人）薛张纲一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响术后恶心呕（PON在一般外科手术患者中发生率为30％在高危患者中高达80％。PONV多发生在手术后24h~48，少数可持续至术后3~5天。PONV可能导致患者经历不同程度的痛苦包括水电解质平衡紊乱伤口时。、V素1素V和/或于50童生V龄3/V腺扁桃体切除术或耳整形术手术时间30分钟及以上、术中使用吸入麻醉药、抗胆碱能药；术后使用长效阿片类药物。2、麻醉因素吸入麻醉药如氧化亚氮引起的PONV风险增加取决于持续时间术后阿片类药物硫喷妥钠依托咪酯氯胺酮和曲马多等也增加PONV的加V酚TIA麻低V禁加PV。3素手于3h与PV、的PV发。Al依人PV的4种主因V和/或晕动后类计成人V风评个因为1分,评为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风险性分别为10、204060和80成人门诊手术出院后恶心呕（PDN的五个主要高有V龄0在U用阿片药物及在U有恶心，分为0、1、2、3、4和5分者，生PDNV的险分别10%200%50%60和80童V手术时间≥30min年龄3岁及以上斜视手术PONV史或直系亲属有PONV史，评分为0、1、2、3和4分者，发生PONV的风分为10%、10%、0%、5%和70%。三、PONV评分视模评（S）以10cm直尺为尺一为0，表无心为0（46为，0。、V制（aa核。迷括5-HT3受、5H4受部。。、类①；①氟哌利和哌）-T3受扎司N1受体拮抗（阿瑞匹坦苯甲酰胺类、大麻类①和；①：5HT3受体药、苯酰（氯胺①其皮素塞松甲强龙。1、抗多巴胺能药氨磺必多胺D2和D3受体，口抗精药予多药防PNV的患者中，氨磺必利10mg相较于安慰剂治疗PONV更有效。诱导前予氨磺必利5mg可预防术后恶心呕吐。2、抗胆碱药这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体并抑制乙酰胆性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂防治PON,副作用是口干和视力模糊。3、抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三类。H1受体、炎应2受体胃相3的是lg静注异丙嗪可有效治疗PON5g剂量即有效且镇静作用小。4、丁酰苯类（g防V丹琼g致QT间期长扭速受到国FA的黑（blackbox）警告，但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用而小剂量应用于PONV是安全的在成人使用低剂量的本品对QT间响司安慰剂别但在治POV时应大使或他长QT（/。增加剂量虽增强抗呕吐疗效,但也带来副作用增加的危险，如镇静和锥体外系症状锥体外系症状主要发生在较年长的儿童剂量大于50~75μg/k氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用可在诱导后或手术结束前给药，副作用包括QT延长似5-HT3受体药。5、糖皮质激素类地塞米甲强龙抗机仍楚由地塞松挥需时在术时药主注可高尿病患的糖导强龙40mgV可预防术后恶心呕吐。6、苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用也有抗血清素作用加速胃排空抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药常规剂量10mg并未被证明有预防PONV胺g或g地松g联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥体外系统的并发症。7、5-HT3受体抗药5-HT受体90%存在于消化道（胃肠道黏膜下和肠嗜%2%存在于枢学受器发。疗术后致呕与胃肠道黏膜下5-HT3受体活关议于POV的预防，特别是高危患者的有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别。也有研究表明低剂量格拉司琼（0.lmg）复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝气手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%~97和24h内83%~87%的优良效果。昂丹司琼与8g地塞米松和氟哌啶醇的疗效类似。3gV雷或150mgV福沙匹坦，疗效都优于昂丹司琼。昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4m其副作用为头（5%~27%,腹（＜1%~1,便（＜1%~9发（＜1%~8%不适或疲乏（0%~13，肝酶增高1%~%。托烷司琼阻断5-HT3受体该结主接近5-T，更具特异性。本药半衰期长8~12h，昂丹司琼3h，格拉司琼3.1~5.9），有口服制剂。帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5H3受体拮抗药，半衰期长达40代5-H3于5-H于与5-HT3体合0g司后2h内PNV的与4g昂丹司琼相似。主要经CYP2D6酶代谢，临床剂量不受年龄、肝肾功能影响，对QT间明响。8K1药阿对N-1受体具有选择性和高亲和性对NK-2和N-3受体，和5HT受亲性低通与N1阻滞P前h服g瑞后h内V坦0g可。9药（g有止吐作用但作用时间短暂研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PON,与昂丹司琼4mg等效。10联合用药不同类型抗PONV药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物此外由于采用最低有效剂量每种药物的副作用发生率也防V如5H3司，5-HT3瑞匹坦+地塞米松5-HT3丹司琼+氟哌啶醇，昂丹司琼+倍他司汀，雷莫司琼+加巴喷丁，地塞米松+氟哌啶醇，氨磺必1种非多巴胺能止吐药，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受体抑剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。1激内β-内啡肽的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-T3的递及迷神胃酸的泌防治PNV位激为创和创有激括针刺、电针、穴位注射、疤痕灸与埋线等，无创刺激包括穴位按压、经皮电刺激、间接灸、超激光照射等。针灸穴位可选择内关穴（P6穴位），内关穴与双侧合于射0糖2ml防治PONV的效果与氟哌利多10μg/kg相当。1、其他术前予加巴喷丁可减少腹部手术患者的PON。催眠、生姜以及小剂量纳洛酮等治疗措施均有一定的止吐效果。六、防治PONV原则1、一般原则应确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因包括适当术前禁（不少于6h对消化道梗阻患者术前插入粗口径胃管单次抽吸或持续引流对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以减少胃管刺激和反流。PONV高危患者的麻醉选择包括麻醉方式方面硬膜外麻醉连续局麻药伤口浸润丙泊酚静脉麻醉有利于减少PON麻醉药方面切皮前予右美托咪定可降低PONV的发生率选用短效阿片类药物如瑞芬太尼术中足量补液避免脑缺氧缺血用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神经肌肉阻滞剂术后使用非甾体（NSIDs镇痛NAIDs可显著低PONV性NSAIs可能与肠道手吻合瘘相关应谨使用。2、选择抗呕吐药物及给药时间PONV临床防治效果判定的金标准是达到24h有效和完全无恶心呕吐。不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最有效且副作用小的药物无PONV危险因素的患者不需要预防用药。对低中危患者可选用上述一或两种药物预防对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。预防用药应考虑药物起效和持续作用时间口服药物如昂丹司琼多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应在麻醉诱导前l~3h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予东莨菪碱贴剂应在手术前晩上或手术开始前2~4h给予。3的V麻机械性因素,包括用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗。如果患者没有预防性用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗药治疗5-T3受体拮抗药治疗量通约为预剂量的1/4，昂丹司琼1m琼12.5m琼0.lmg和托烷司琼0.5m米松g多g嗪6.25~12.5m。患者在U生V酚g。，。如-H3受体制塞和多啶预者生PNV，则药6h果V术后h以后发生，考虑复给予5-T3受体拮抗药和哌利多氟哌啶醇剂量同前。推荐重复用地塞松。4中西医合防治联用止吐药和经穴位电刺或针灸单用一种法相比，能进步降低恶呕吐的生率，且少止吐副作用的生率。参考文献：1.n,u.rs-adrveeandtgpsninf.s,,1..ih,ha,aa,t.csfoieassonimediteosoprtiveotcoefterdyarelaarsopccoecysectoy.SurgEndoc,205,9:326-322.3.Lee,FaroniD,LeeS,etl.Incidnceandrskfctorsfrpotoperativeomitingfollowingatrialseptaldefectrepairinchildren.PaediatrAnaesth,2016,26:644-648.4.feP,njn,Suk.Ideadaosorigopostdishargenaueaandvmitinginpdiatricambulatorysurgcalcases.PaediatrAnaesth,018,28:27-26.5.anJ,ane,MnoizS,eta.Itaensaislrdeortheevninofooertvenueandoiin:tocnurn,rnoied,ul-lid,paebotoedras.etsoo,0,62-.6.nhM,oe,wi,etal.prptantfrpsopratvenasaadvoitig:ayteaticreiewadmet-anlyis.otgadMd,21,9:8-8.7.Lu,ZhngH,uBX,ta.euoinn1rceporanagnstsinpeeningpotpratveaueaandoitig:aytemticevewandetaanlyis.Mdcine(Bltimoe,215,4e72..u,g,g,g.tfenntnlerp:acwdsfdd.nJ,,.9.SighPM,orleA,GudaD,etal.Effcacyofplonsetoninpotoertivenaueandvoiting(OV)amta-anlyss.Jlinneth,216,4:5942.1.ingC,iu,a,XeJ,Wu.fcayofplnernorpvningpsortieasaadoiin:aytmticeiwadet-nlys.anJAash,1,:2-7.1.om,htacaje,itaS,Ara,BidaK.Cmiaionof5T3atgnstnddxmthseisuroro-3atgnstlnerOVpohaxsferaprsoicsrris:amea-nlyi.Aethnlg,21,1311-2.1.Bla,hrti,MresnS,pa.Coprsnoflooernwthplooerndxmehaoecmbntinfrrvnionfotprtiveasandvitngntinsuegnglprsoccoeytcoy.nraAseil,24,8798.13.hoE,imH,SinS,KmS,OhY,hoiY.ffcacyofplonstro-dexmethsoeombnatinerusplonstronlonefrrveningnusaandvomitingrelatedtoopioid-basedanalgesia:aprospective,randomized,double-blindtrial.IntJMedSci,2018,15:961-968..a,h,s,h,a.scyngeadgnyoeeptetsnrongbrtrcsgr.bsu,0,42-1.1.hoiK,Km,Jon.Comparisonoftheprphyacticantiemeticefficacyofaprepitantlusplonosetrnverusprepitantpusramoetronnpatientsthighiskforostoerativenaue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