护士资格2018.11.02基护1-基础精讲-翟超

基础护理知识和技能

《核心考点全攻略》主讲人：翟超基础护理知识和技能本章近三年每年涉及考题平均约42道，为历年考试重头戏。本章节知识简单易懂，但没有统一主线，所以需要考生有比较强的总结能力和记忆技巧。考情分析第一节护理程序第二节护士职业防护第三节医院和住院环境第四节医院内感染的预防和控制第五节入院和出院患者的护理第六节卧位和安全的护理第七节病人的清洁护理第八节生命体征的评估第九节病人饮食的护理第十节冷热疗法第十一节排泄护理第十二节药物疗法和过敏试验法第十三节静脉输液和输血法第十四节标本采集第十五节病情观察和危重患者的抢救第十六节水电解质、酸碱平衡失调病人的护理第十七节临终患者的护理第十八节医疗和护理文件的书写第一节护理程序一、护理程序的概念护理程序是一种系统地、科学地解决和确认问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时应用的工作程序，是护士科学的工作方法。

系统论组成了组成里护理程序的框架。护理程序评估诊断计划实施评价

1、收集资料2、整理分析资料1、确定护理诊断1、排列护理诊断顺序2、确定护理目标3、制定护理措施4、构成护理计划1、实施前准备2、执行护理计划3、完成护理记录1、收集资料2、判断效果3、分析原因4、修订计划贯穿了整个护理程序

二、护理程序的步骤贯穿了整个护理程序

二、护理程序的步骤1、评估1.1资料的来源（1）直接来源：患者本人，资料主要来源（2）间接来源:非患者本人。家属、病例等。

二、护理程序的步骤1、评估1.2资料的类型1.主观资料如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。2.客观资料黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、体温39.0℃等。

二、护理程序的步骤2、诊断2.1护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。（1）名称：对护理对象健康问题的概括性描述。分类陈述方式现存的护理诊断皮肤完整性受损：压疮，与局部组织长期受压有关危险的护理诊断有……的危险健康的护理诊断“潜在的……增强”“执行……有效”

二、护理程序的步骤2、诊断2.2护理诊断的陈述方式名称陈述方式用途示例PES公式（三部分陈述法）P：护理诊断名称E：相关因素S：症状或体征多用于现存的护理诊断低效性呼吸形态（P），与胸部疼痛有关（E），发绀、呼吸急促（S）二部分陈述法只有护理诊断名称（P）+相关因素（E），没有症状和体征多用“有……危险”的护理诊断有皮肤完整性受损的危险（P），与病人长期卧床有关（E）一部分陈述法只有护理诊断名称（P）用于健康的护理诊断潜在的婴儿行为调节增强（P）

二、护理程序的步骤2、诊断2.3注意事项:（1）护理诊断所列问题应简明、准确、陈述规范（2）一个护理诊断针对一个健康问题。（3）避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆（4）护理诊断必须是以所收集到的资料作为诊断依据。（5）确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。（6）护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。

二、护理程序的步骤2、诊断2.4医护合作性问题医生和护士共同合作才能解决的问题即：潜在的并发症：......

二、护理程序的步骤3、计划3.1设定优先顺序（1）首优问题：直接威胁生命的；（2）中优问题：能造成躯体或精神损害的；（3）次优问题：可稍后解决的。

二、护理程序的步骤3、计划3.2设定预期目标

远期目标：需较长时间才能实现的；近期目标：是指7天之内可以实现的。

二、护理程序的步骤3、计划3.3设定护理计划（制定护理措施）

护理措施的类型类型特点依赖性的护理措施护士遵医嘱执行的具体措施独立性的护理措施护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施协作性的护理措施护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动

二、护理程序的步骤4、实施实施前准备5个“W”做什么(what)？谁去做(who)?怎样做(how)?何时做(when)?在何地做(where)?

二、护理程序的步骤5、评价

评价贯穿于护理程序的各个阶段，是将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程。根据目标实现的程度，修订计划有三种情况：完全达标时，护理计划停止；部分达标时，护理诊断正确可继续执行护理计划；未达标时，重新评价后修改护理计划。

三、护理病案的书写护理记录单

书写时采用ＰＩＯ格式进行记录。

Ｐ

病人的健康问题

Ｉ

针对病人的健康问题采取的护理措施

Ｏ

护理后的效果

小结1、护理程序是一种和的方法，是护士为服务对象提供护理服务时应用的工作程序，是护士科学的。2、组成了组成里护理程序的框架。3、贯穿了整个护理程序。4、直接来源：，资料主要来源5、资料的类型：6、护理诊断的陈述方式：现存的危险的（潜在的）健康的7、一个护理诊断8、医护合作性问题：

小结1、护理程序是一种系统地、科学地解决和确认问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时应用的工作程序，是护士科学的工作方法。2、系统论组成了组成里护理程序的框架。3、评估、评价贯穿了整个护理程序。4、直接来源：患者本人，资料主要来源5、资料的类型：1）主观资料2）客观资料6、护理诊断的陈述方式：现存的危险的（潜在的）健康的7、一个护理诊断针对一个健康问题8、医护合作性问题：潜在的并发症：......

小结9、直接威胁生命的10、近期目标：是指

可以实现的11、依赖性的护理措施：

12、护理记录单

Ｐ

病人的

Ｉ

针对病人的健康问题采取的

Ｏ

护理后的

小结9、首优问题：直接威胁生命的10、近期目标：是指7天之内可以实现的11、依赖性的护理措施：遵医嘱12、护理记录单

Ｐ

病人的健康问题

Ｉ

针对病人的健康问题采取的护理措施

Ｏ

护理后的效果

真题1、下列信息中,属于客观资料的是A.头痛2天B.感到恶心C.体温39.1CD.不易入睡E.常有咳嗽答案：C

真题2、患者资料的主要来源是A.患者本人B.患者病历C.患者家属D.患者的营养师E.患者的主管医生答案：A

真题3、护士获取客观健康资料的主要途径是A.阅读病历及健康记录B.患者家属的陈述C.观察及体检获取D.患者的主管医生提供E.患者朋友提供答案：C第二节护士职业防护同学们，在实习工作中，有没有被“针扎”的经历呢？你是在什么情况下发生的呢？是怎么处理的呢？危险因素生物性因素化学性因素物理性因素社会心理因素一、职业损伤危险因素（一）生物性因素常见细菌01

大肠杆菌020403肺炎球菌葡萄球菌链球菌一、职业损伤危险因素肝炎病毒人类免疫缺陷病毒冠状病毒病毒（二）化学性因素化疗药物化学消毒剂甲醛过氧乙酸戊二醛含氯消毒剂环磷酰胺氮芥阿霉素丝裂霉素氟尿嘧啶物理性因素1.锐器伤4.放射性损伤2.机械性损伤3.温度性损伤5.噪声（三）物理性因素锐器伤放射性损伤紫外线照射一、职业损伤危险因素化学性因素生物性因素心里及其社会因素机械性损伤：负重伤中常见的是腰椎间盘突出症锐器伤：血源性传播疾病的主要因素放射性损伤温度性损伤噪声物理性化学因素二、锐器伤的防护1、锐器伤的防护关键：建立锐器伤防护制度。2、紧急处理的方法：挤冲消包报从近心端向远心端挤压受伤部位肥皂水或者流动水冲洗（如为黏膜用生理盐水反复冲洗）0.5%碘酒或75%酒精消毒受伤部位报告包扎应急处理流程三、化疗药物损害的防护1、抽取药液后，不要将药液排于空气中（1）迅速脱去手套或隔离衣（2）立即用肥皂和清水清洗污染部位的皮肤（3）眼睛被污染时应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼睛（4）记录接触情况，必要时就医治疗2、化疗药物暴露后的处理流程

小结1、机械性损伤：负重伤中常见的是腰椎间盘突出症2、锐器伤：血源性传播疾病的主要因素3、紧急处理的方法：挤冲消包报。

真题1、关于采血后注射器针头的处理方法正确的是A.毁形B.分离针头C.回套针帽D.置入锐器盒E.丢弃到病区医疗垃圾桶内

真题答案：D解析：针头无论是否污染都应该置于利器盒中避免损伤自己和他人。

真题2.护士小王在给肿瘤病人配置化疗药物的过程中不慎将化疗药物溅到眼睛里面，不恰当的处理方法是A.量少可以不用特殊处理B.立即用清水反复冲洗C.立即用生理盐水反复冲洗D.做好相应的记录，并及时上报E.如若不适及时就医

真题答案：A解析：化疗药物危害甚大，应该避免任何形式的接触，尤其是呼吸道、皮肤黏膜等。一旦接触立即按照流程处理。溅入眼睛后立即用生理盐水或清水反复冲洗，做好相应记录及时上报，如若不适及时就医以便将伤害降到最低。

真题3.以下不属于护士在执业过程中可能遭遇的物理性损伤的是A.跌倒B.艾滋病感染C.针刺伤D.烫伤E.噪音

真题答案：B解析：艾滋病感染属于生物性损伤。物理性损伤主要指：机械性损伤、锐器伤、放射性损伤、温度性损伤、噪声第三节医院和住院环境同学们，在实习工作中，你的医院环境是怎样的呢？一、医院的种类1、医院的主要任务“以医疗为中心，提高医护质量的基础上，保证教学和科研任务的完成。2、医院的种类按分级管理划分：共三级十等。按分级管理一级：农村乡、镇卫生院，城市街道卫生等。二级：一般市、县医院，省、直辖市的区级医院和厂矿、职工医院。三级：国家、省、市直属的市级大医院、医学院的附属医院。二、门急诊的护理工作内容1、门诊护理工作预检分诊安排候诊和就诊开展健康教育实施治疗消毒隔离保健门诊护理工作做好预检分诊，再指导患者去挂号就诊。开诊前：备齐检查用物开诊后：遇高热、剧痛、呼吸困难、出血休克。立即采取措施。提前就诊结束后：回收病历整理对疑似传染病的患者，分诊到隔离门诊。二、门急诊的护理工作内容预检分诊配合抢救工作一问、二看、三检查、四分诊“五定：”定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，急救物品完好率达到100%3-7天留观室急救物准备配合抢救

a.实施抢救措施b.严格执行查对制度1.口头医嘱--先复述，确认无误再执行2.补医嘱--6小时内3.空安瓿--两人查对，记录后再弃去4.输液瓶、输血袋--统一放置，以便查对。1、门诊护理工作三、病区的环境管理病区物理环境1.空间：两床之间的距离不少于1m,有利于维护患者的隐私2.声音：35～40dB

①四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻；②门、窗、桌、椅脚应钉橡皮垫；③推车的轮轴应注润滑油；④向病人及家属宣教。3.温度与湿度温度：18～22℃（一般病室）22～24℃（婴儿室、手术室、产房）

湿度：适宜湿度：50%-60%过高——人体水份蒸发减少，感到气闷不适，对心肾疾病患者尤为不利；空气潮湿，细菌易于繁殖。过低——人体水份蒸发过多，引起口干、咽痛、烦渴，对呼吸道疾患和气管切开患者不利。三、病区的环境管理病区的社会环境三、病区的环境管理4.通风：每次30分钟左右5.光线：舒适（破伤风、癫痫、子痫光线较暗）6.装饰：注意过敏性疾病四、铺床法1、备用床目的1.保持病室整洁、舒适和美观。2.准备迎接新病人。四、铺床法2、暂空床目的1、供新入院病人使用2、供暂时离床的病人使用四、铺床法3、麻醉床目的便于接受和护理麻醉手术后病人操作要点1.盖被纵向三折叠于背门一侧，开口向门；2.枕横立于床头开口背门；3.橡胶单、中单铺在床的中部时，上缘距床头45～50cm。四、铺床法4、卧有病人更换床单

目的尽量减少翻动和暴露患者,妥善安置患者身上的治疗导管，必要时使用床档，避免患者坠床，

小结1、遇高热、剧痛、呼吸困难、出血休克。立即采取措施，提前就诊2、抢救物品做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修，使急救物品完好率达到1００％.3、配合抢救口头医嘱--先复述，确认无误再执行补医嘱--6小时内空安瓿--两人查对，记录后再弃去输液瓶、输血袋--统一放置，以便查对。

小结4、留观室观察时间一般为３~７天5、四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。6、温度：18～22℃（一般病室）22～24℃（婴儿室、手术室、产房）7、湿度：50%-60%8、备用床准备迎接新病人

小结9、患者入院，护士将备用床变成暂空床10、麻醉床麻醉手术后病人、盖被纵向三折叠于背门一侧，开口向门、枕横立于床头开口背门；1.患者女性，30岁。因呼气性呼吸困难入院，诊断为支气管哮喘，护士为患者调节病室的相对湿度应维持在A.20%～30%B.30%～40%C.40%～50%D.50%～60%E.60%～70%

真题答案：D解析：病室最适宜的湿度为50%～60%。2.急诊护士在抢救过程中，正确的是A.任何情况下，护士不执行口头医嘱B.输液瓶、输血袋用后及时按医用垃圾处理C.急救药品的空安瓿经患者检查后方可丢弃D.抢救完毕，请医生第2天补写医嘱与处方E.口头医嘱向医生复述一遍，经双方确认无误后方可执行

真题答案：E解析：抢救中可以执行口头医嘱，但必须口头复述确认再执行。执行中，所有的输液袋、输血袋、安瓿瓶等必须抢救结束后两人核对与医嘱无误后弃去。医生必须在抢救结束后6小时内补写医嘱。1、护理程序是一种系统地、科学地解决和确认问题的方法，是护士为服务对象提供护理服务时应用的工作程序，是护士科学的工作方法。2、系统论组成了组成里护理程序的框架。3、评估、评价贯穿了整个护理程序。4、直接来源：患者本人，资料主要来源5、资料的类型：1）主观资料2）客观资料6、护理诊断的陈述方式：现存的危险的（潜在的）健康的7、一个护理诊断针对一个健康问题8、医护合作性问题：潜在的并发症：......

1--3节总结

总结9、首优问题：直接威胁生命的10、近期目标：是指7天之内可以实现的11、依赖性的护理措施：遵医嘱12、护理记录单

Ｐ

病人的健康问题

Ｉ

针对病人的健康问题采取的护理措施

Ｏ

护理后的效果

总结13、机械性损伤：负重伤中常见的是腰椎间盘突出症14、锐器伤：血源性传播疾病的主要因素15、紧急处理的方法：挤冲消包报。

总结16、遇高热、剧痛、呼吸困难、出血休克。立即采取措施，提前就诊17、抢救物品做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修，使急救物品完好率达到1００％.18、配合抢救口头医嘱--先复述，确认无误再执行补医嘱--6小时内空安瓿--两人查对，记录后再弃去输液瓶、输血袋--统一放置，以便查对。

总结19、留观室观察时间一般为３~７天20、四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。21