消化内科病历

希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年现病史必须包括疾病的全过程不应只写急性情（复发出血梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。消、细，、传过XCT内镜ERC（逆行胰胆管造影、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。查无包而听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。查镜看，毒。XTIPC疾。）例入院记录，0望路0痛0重2于0年4月6本。于9后2小后及续2～3多59年1医授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3疼。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！4月22约g4月6收。，9肺近0约3个。，0，020岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。体格检查体温36.8℃,脉搏76/min呼吸18/min血压16/10.7kPa(120/80mmHg),发育正,营养中,神志清,体检合作。皮肤色泽正常弹性良好无血管蛛及肝掌浅表淋巴结不肿大头颅无畸形巩膜不黄，，脉胸度m减2＞2，率7n，壁右下,下,钝,中,滑,缘第6长m。及射。验数02L（0白L胞数09（0性%巴%。棕验++，。B查肝界6径m厚m长m厚m长m厚m长m回厚m厚m囊径m。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！阻最后诊断1990-4-3） 初步诊断1十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗1．十二指肠球部溃疡，活动期阻2．慢性浅表性胃炎3．肝硬化隐原性，代偿期4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿

2．慢性浅表性胃炎3．隐原性肝硬化？4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿入院病历姓名 李法金 工作单位性别 男 住址年龄 60岁 入院日期婚姻已病史采取日期籍贯上海病史记录日期民族 汉 病情陈述者

上海缝纫机厂退休电工本市平望路20号1990-4-261990-4-261990-4-26本人主诉反复上腹痛20年，加重2月。现病史1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持解续2～3节佳林。5发9年11月钡年3上加喜。4月2约g络。史，9经未。顾授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。外伤手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史自幼生长在上海1976年到安徽省凤阳县农村劳动1986年返沪，无血吸虫疫水接触史20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。家族史父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详）10年前病故，女儿体健。体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏76/mi，呼吸18/mi，血压16/10.7kPa(120/80mmHg高m重g动。肤。结。部。圆。测。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！口腔口无臭味唇不发绀，为义齿牙龈不肿胀无溢脓及色素沉着，垂。，。部廓约9对。脏。。第7肋第9肋下第11肋度2m。。脏。。线9m。右) 间 左)2 Ⅱ 22 Ⅲ 33 Ⅳ5Ⅴ 6率n2＞2心。部。右下m下m触。第6长m叩。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！听诊：肠鸣音正常3～5/mi，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、正。肢无及血。系、。查胞02L白L数09L中性%巴%。。验+。B第6径m厚m，长m厚m长m厚m长m，厚m厚m。囊径m。结0痛0重2于0年4月6入。9天。5，9年1月慢年3月。4月22日痰10年约3个感： ，度2m下1m，B查，。（10） 断授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！门梗阻1十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽1．十二指肠球部溃疡，门梗阻2．慢性浅表性胃炎3．肝硬化隐原性，代偿期4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿

2．慢性浅表性胃炎3．隐原性肝硬化？4．慢性支气管炎5．慢性阻塞性肺气肿6．义齿诊断讨论及诊疗计划患者男性60岁因反复上腹痛20年加重2月入院病初上腹痛有规律，进食后缓解去年冬季症状加重在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球月2日近0近0年，每约3尚间第6下m，肋胞02L白L，数709/L，性6%，巴3%，验++B增。论根：1缓窦说②后性、内胃。2第6下1.5cm剑突下3c上下全长13c，脾在右侧卧位刚及B型超声波检查结果与体检相符均提示肝脾轻度肿大肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：（1）疟疾后遗患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿下1m治授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！愈后肝脾可回缩正常疟疾反复发作肝包膜结缔织增所起的肝、脾肿大可持较长日。病人属于述情，似非疾后。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！（2）肝硬化病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史但肝脾化仍需考虑因部分病人肝硬化可找不出明确的原因即隐病前。（3癌者6肝，B，。3近0近0约3阻。划基：1．面（1体，AR、AP、’-T、γ-T、–T明。（2）脉B型作T。（3；（4。2．面（1；（2或2；（3。。康/梅林程记录授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！1990-4-27张主治医师上午查3房听取病史后体检发现上腹有振水声并分析如下：1痛0解窦表，门，后4有间察梗。流。2，，。3近0约3无体。腹。。林/生0结，0岁痛20重2于0年4月6入。9。9年1院I。近，4月22近0近0约3般无下m下m，；、肝γTˊT–T脱氢酶蛋常P血清铁蛋白5UAFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L.A/G=，蛋白电泳γ-球蛋白增高，占23。凝血酶原时间15s正常对照lls胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常血清甘胆酸玻璃（透明质酸及Ⅲ型前胶原肽增高乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性胸片授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！示慢性支气管炎肺气肿钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡部分幽门梗阻胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形慢性浅表性胃炎不完全性幽门梗阻B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！张主治医师查看病人二次结合有关实验室及辅助检查结果认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除上腹痛无规律是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起嘱给病人流食并洗胃观察胃内潴留液量是否减少现已进流食三天。梅大林/石夕生1990-5-1接班小结人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤基本确定十二指肠球部溃疡并发不完全性幽门梗阻隐原性肝硬化接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少，并护肝治疗。病人积极配合治疗，病情好转显著。接班后诉述饮食量不够，病人一般情况好，有肺气肿征心脏正常腹平软中上腹压痛不明显肝下缘在右肋缘下1.5c，剑突下3c胃至3l以。刘林/史申9出录性0痛0重2月于10年4月26日，下m下m触？，明，占胃8情于0年5月9院4。胃齿院，。康/林授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！（李石张贤康）消化内科门诊记录门诊记录（一）姓名李法金性别男年龄60岁门诊号900426初诊记录1990-4-26间歇发作上腹痛20年，近2月加重。今晨解黑粪一次约200，不伴呕血，无头昏、口干、冷汗。昨晚饮食如常，仅感上腹饱胀。未饮酒，未服乙酰水杨酸、消炎痛等可损伤胃粘膜药物。去年11月曾经X线钡慢。检，,未区率8n，，下m下m，两。理 断.观.血.，h .。%水入 .性.液g射d.。钧结授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！1990-5-19患者因反复发作上腹痛20年，加重22月，黑便1次，于上月26日，下授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！1.5c，无触痛。脾在右侧卧位肋缘下可触及。拟诊十二指肠球部溃疡、慢性肝病及肺气肿收容入院住院期间予流食雷尼替丁及护肝治疗经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡并发不完全性幽门梗阻慢性浅表性胃炎排除了肝脏占胃8上。断.阻.炎.化.炎.肿.齿咐.。.。.。林/申录6痛0重2月6月9，晚g。理.丁，g晚1次.灵＃0，＃1d.查授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！1990-6-26无上腹痛发作，纳佳，平时学练太极拳。胃镜复查：十二指肠球部仍有畸形，前壁近小弯侧之溃疡为S1期，胃炎情况好转，糜烂已消失，胃窦部HP（幽门螺杆菌）检测阴性。体检一般情况可，巩膜无黄染，心界不大，心率76/mi，律齐，两肺肺气肿征，全腹平软，肝肋下1.5c，剑突下3cm，边缘钝，质中，无压痛，脾右侧卧位恰触及。腹部无移动性浊音，两下肢无水肿。处理1.法莫替丁20mg×2420mg每晚1次2.水飞蓟宾葡甲胺片50mg×100100mg3/d3.定期复查甘胆酸、透明质酸及PⅢP林钧门诊记录（二）姓名赵尚文性别男年龄40岁 门诊号910811初诊记录1991-8-11上腹部反复隐痛7年，加重3个月。自1984、续2近3，1。1作X餐。。检n结未。理 诊.查,抗T 炎.囊B。.胺，4d.，gd授课：XXX希望对大家有所帮助，多谢您的浏览！汪平复诊记录1991-8-18服药后症状减，食欲增加，喛气、反酸减轻，精力比前好。肝功能检查结果在正常范围HBsAg及抗HBcIgM(ELISA阴性。胆囊B超正常。体检一般状况尚好，巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。处理1.胃镜检查2.丙谷胺0.2×600.4tid3.胃复安5mg×40,10mgtid4.VitB110mg×40,10mgtid汪平门诊记录（三）姓名黄振亚性别男年龄47岁 门诊号910804初诊记录1991-8-20间歇性