妊娠性高血压临床用药

妊娠性高血压的降压治疗疗

郑建鹏本文档共28页；当前第1页；编辑于星期二\1点10分妊娠高血压的定义妊娠高血压：BP≥140／90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；尿蛋白（﹣）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期：妊娠20周后出现BP≥140／90mmHg，且尿蛋白≥300mg／24h或（﹢）。可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。慢性高血压病并发子痫前期：高血压妇女妊娠20周以前无蛋白尿，若20周以后出现尿蛋白≥300mg／24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少（﹤100×109／L）妊娠合并慢性高血压病：妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后本文档共28页；当前第2页；编辑于星期二\1点10分发病机制

妊娠高血压子痫前期主要发病机理在于滋养叶细胞浸润能力下降，血管重塑障碍，胎盘缺血、氧化应激，细胞凋亡、释出微颗粒和抗血管因子，血管内皮系统性损伤，最后导致全身小动脉痉挛，血压增高。本文档共28页；当前第3页；编辑于星期二\1点10分有指征降压降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症，以降低母胎病率和死亡率。降压治疗的难点：在于确定降压药物使用的时机和降压治疗的目标血压，做到降低孕妇风险，但不影响胎儿及新生儿。本文档共28页；当前第4页；编辑于星期二\1点10分

JNC-7（美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次报告）

与NHBPEP（美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告）血压分类比较

JNC-7血压分类（非妊娠，mmHG)NHBPEP血压分类(妊娠，mmHG)正常血压：SBP≤120和DBP≤80正常／可接受血压：SBP≤140和DBP≤90高血压前期：SBP120-139或DBP80-891级高血压：SBP140-159或DBP90-99轻度高血压：SBP140-150或DBP90-1092级高血压：SBP160-179或DBP100-110重度高血压：SBP≥160或DBP≥1103级高血压：SBP180-209或DBP110-119本文档共28页；当前第5页；编辑于星期二\1点10分重度高血压：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg应降压治疗。非重度高血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的患者可使用降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤:目标血压则收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压应控制在80-105mmHg：孕妇并发脏器功能损伤:目标血压则收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动太大，且血压不可低于130／80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。本文档共28页；当前第6页；编辑于星期二\1点10分妊娠重度高血压急诊患者降压分为三段（三步走）：●第一目标：快速降压。30-60分钟将血压降至安全水平（建议1小时内平均动脉压迅速下降，但不超过降压治疗前平均动脉压的25%，多数学者认为最初1小时内降血压降低约10%，随后2-4小时进一步降血压降低10-15%，2-3天将血压降至正常水平。●第二目标：第一目标达到后，应放慢降压速度，减慢静脉给药速度，加用口服降压药，逐渐将血压降至第二目标。在降压治疗后有2-6小时将血压降至约160／（100-110）mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。●第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标达到的血压且其临床情况稳定，在以后的24-48小时逐步降低血压至正常，即达到高血压控制的第三目标。本文档共28页；当前第7页；编辑于星期二\1点10分妊娠重度高血压诊断标准（收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）明显低于非妊娠重度高血压标准，但其本身是一种急性高血压，因此可以借鉴非妊娠重度高血压急诊的降压方案，首先使血压降到安全水平，进而降至目标血压水平。但为预防降压过快或降压过低影响子宫胎盘血流量，使胎儿受累，因此目标血压应高于非妊娠重度高血压患者，并且在快速降压过程中应提倡同时胎心监护。应谨慎使用降压药物，既要防止血压过高（﹥160／110mmHg），也要避免血压过低（﹤120／80mmHg）。本文档共28页；当前第8页；编辑于星期二\1点10分●选择降压药的原则：妊娠高血压疾病血流动力学变化的特征，用药宜选用降低后负荷、不影响心排量和前负荷以及重要脏器血液灌注量，不影响胎儿的药物●降压药主要作用机理：扩张血管（小动脉），降低外周血管后负荷；扩张静脉或利尿，减少回心血量，降低前负荷；降低心排量。本文档共28页；当前第9页；编辑于星期二\1点10分药物FDA分级●甲基多巴（B)：7.5年孕妇子代随访资料的降压药物●拉贝洛尔（C）：非选择性的B-阻断剂，具有血管al-受体阻断功能●硝苯地平（C）优先选用长效剂型：虽然产科临床常用短效剂型，但美国FDA未批准用于高血压治疗。●尼卡地平（C）：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂●胼苯哒嗪（C）：曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的药物所替代。●B受体阻滞剂（C）：阿替洛尔可导致临床上明显的胎儿生长受限和胎儿重量下降●ACE-I\ARBs(D):使胎儿肾脏灌注减少，可引起胎儿出现类似potter′s综合表现。本文档共28页；当前第10页；编辑于星期二\1点10分常用降压药：拉贝洛尔（首选）、酚妥拉明、硝苯地平、硝普钠5%GS500mlivgtt拉贝洛尔100mg根据血压调整滴速，最大用量不超过200mg／日，心衰、肺水肿患者禁用拉贝洛尔100mg口服Q8h5%GS500mlivgtt酚妥拉明25-50mg硝酸甘油10-20mg根据血压调整滴速硝苯地平10mg口服Q8h，最大用量不超过60mg／日硝普钠产前不用，用于产后。

5%GS500mlivgtt硝普钠25mg根据血压调整滴速，用药不宜超过72小时施慧达5mg口服Qd尼群地平10mg口服Q8h本文档共28页；当前第11页；编辑于星期二\1点10分一般不推荐扩容治疗●过去认为对于子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年随机对照研究认为备浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。●研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，带来一些严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中肺水肿是母体死亡的重要原因。●为防止扩容带来的静脉压升高，在超过500ml的扩容治疗时，需给孕妇安装Swan-Ganz导管或中心静脉压导管来检测患者心血管动力学。这又给患者带来不必要的精神和经济负担。●除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。●为减少产时和产后液体超负荷的风险，避免肺水肿，限制液体摄入是明智的，可改善患者转归。通常情况下，静脉或口服液体摄入量（包括生理盐水、平衡液和注入药物的液体）应限于80ml／h或1ml／kg／h本文档共28页；当前第12页；编辑于星期二\1点10分拉贝洛尔药效学：本品为兼有α受体及β受体阻滞剂作用的降压药。对β1及β2无选择作用，其阻断α受体和β受体的相对强度，口服时为1:3，静脉注射时为1:7。与单纯β受体阻滞剂不同，能降低卧位血压和周围血管阻力，一般不降低心输出量或每次心搏出量。对卧位患者心律无明显变化，对立位及运动时心率则减慢。其降压效果比单纯β阻滞剂为优。原理是阻断肾上腺素受体，放缓窦性心律，减少外周血管阻力。这种药物特别对治疗妊娠高血压综合征有着疗效。本文档共28页；当前第13页；编辑于星期二\1点10分拉贝洛尔用法：50mg～150mg口服，3～4次/天。静脉注射：初始剂量20mg,10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50mg～100mg加入5%GS250ml～500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服。注意事项：常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍等。儿童、孕妇及哮喘、脑溢血患者忌用静注。注射液不能加入葡萄糖盐水中作静注或静滴。本文档共28页；当前第14页；编辑于星期二\1点10分硝苯地平药理作用：1.硝苯地平选择性抑制心肌细胞膜的钙内流，阻断心肌细胞兴奋-收缩偶联，减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗，通过防止钙超负荷直接保护心肌细胞。2.抑制血管，支气管和子宫平滑肌的兴奋-收缩偶联，扩张全身血管（包括肺、肝、肾、脑、股及肠系膜动脉）和冠脉。其扩张血管平滑肌的机制较复杂。1）阻止钙内流；2）阻碍细胞壁内钙的释放；3）阻断血管膜上α-肾上腺能受体；4）抑制磷酸二酯酶的活性；5）与钙调节素相作用；6）激活Na+，K+-ATP酶；7）激活钙离子泵；3.抑制血小板聚集硝苯地平在浓度50ug/ml时能抑制ADP和胶原诱导的人血小板聚集。本文档共28页；当前第15页；编辑于星期二\1点10分硝苯地平硝苯地平的不良反应发生频率较高，（据5008名病人统计，副反应发生率17%）但易于耐受，且随剂量的减小轻，常见的不良反应为头晕及头痛，其次有发热感，面朝红，足部水肿及液体潴留等，这些实际上是广泛性的血管扩张影响。不良反应一般在用药后1.2周出现，以后逐渐消退，一般副作用发生后不需停药。此外，有低血压（3.4%），一过性脑缺血发作（0.3%），低血压的发生与剂量有关（主要见于>100mg/日）。长期用药对血象，血沉，肾功能均无影响，少数病人在体力负荷时有肌酸激酶轻度到中度升高，但没有心肌缺血的证据。动物实验有潜在的致畸胎影响，因此育龄妇女在服药阶段宜避孕。另外，少数报道硝苯地平可引起肝炎、高血糖，因体外试验它可抑制大鼠胰腺β的细胞分泌，此外，硝苯地平应避免用于主动脉狭窄和左室摄血障碍的病人。用法：5mg～10mg口服，3～4次/天，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。本文档共28页；当前第16页；编辑于星期二\1点10分尼莫地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。可选择性扩张脑血管。用法：20mg～60mg口服，2～3次/天；静脉滴注：20mg～40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg.本文档共28页；当前第17页；编辑于星期二\1点10分尼卡地平二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20～40mgtid。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。本文档共28页；当前第18页；编辑于星期二\1点10分酚妥拉明α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg～20mg溶入5%GS100ml～200ml，以10μg/min静脉滴注。必要时根据降压效果调整。本文档共28页；当前第19页；编辑于星期二\1点10分甲基多巴甲基多巴曾为妊娠高血压的首选药物，一些妊娠高血压降压治疗的临床试验多以此药作为对照。迄今，已有几项临床试验证明在妊娠三个月后使用甲基多巴降压有效，并且经长期（长达7年）随访，孕妇及胎儿是安全的。甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲基肾上腺素，激动中枢突触后膜α2受体，降低外周交感张力，使血压下降。其优点是增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。本文档共28页；当前第20页；编辑于星期二\1点10分甲基多巴用法：常用量250~500mg口服，每日2~3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/日。不良反应：鼻塞、口干、嗜睡、头晕、肝功能异常。禁忌：1．活动性肝脏疾病，如急性肝炎活动性肝硬化。

2．直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性。本文档共28页；当前第21页；编辑于星期二\1点10分甲基多巴的不良反应1．直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性、溶血性贫血、肝功能异常可能与服用甲基多巴密切相关，偶可致死亡。因此，用药前和用药过程中应定期检查血常规、Coombs试验和肝功能。若发生溶血性贫血应立即停药，通常贫血很快好转，否则应使用皮质类固醇激素治疗。该类病人不能再次使用甲基多巴。直接抗球蛋白(Coombs)试验阳性在停用甲基多巴数周或数月后可转为正常。

2．如果直接和间接抗球蛋白(Coombs)试验均阳性，主侧交叉配血将出现问题，应请教血液学或输血专家解决。

3．由于甲基多巴主要通过肾脏排除，肾功能不全者慎用。

4．须定期检查肝功能，尤其在用药的头2～3个月内。发现问题立即停药者体温和肝功能可恢复。该类病人不能再次使用甲基多巴。甲基多巴慎用于有肝脏疾病和肝功能不全的病人。

5．服用甲基多巴出现水肿或体重增加的病人，可用利尿剂治疗。一旦水肿进行性加重或有心衰迹象应停服本品。

6．透析过程中甲基多巴被排出体外，将偶有血压回升现象。

7．患有严重双侧脑血管病者，若服药过程中发生不自主性舞蹈