压力性尿失禁TOT治疗演示文稿

压力性尿失禁TOT治疗演示文稿本文档共93页；当前第1页；编辑于星期一\13点46分元铁

妇产科专家

大韩女性会阴整形外科学会主席韩国碧尔女性医院连锁机构CEO国际激光会阴整形学会医学顾问LVRIABeverlyHillsSunsetSurgeryCenter,LA,USAISSWSH,ISSM亚-太地区性学会常任理事

大韩性学会常任理事本文档共93页；当前第2页；编辑于星期一\13点46分女性尿失禁

Femaleurinaryincontinence定义/病发率解剖学、生理学分类危险因素、病理学诊断法治疗手术麻醉法本文档共93页；当前第3页；编辑于星期一\13点46分尿失禁

定义

发病率

解剖学上的构造

分类本文档共93页；当前第4页；编辑于星期一\13点46分尿失禁

(UrinaryIncontinence)是什么?1)无意识的2)小便的流出,其成为社会性的或卫生性的问题的状态(ICS;世界尿失禁学会)

Urineleakageseenduringexamination:thismaybeurethralorextraurethralAbramsP,etal.NeuroUrolUrodyn2002;21:167-78

本文档共93页；当前第5页；编辑于星期一\13点46分女性尿失禁:世界上发病率：因年龄增加

N=27,936.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.本文档共93页；当前第6页；编辑于星期一\13点46分发病率发病率：30岁以上40~60%全世界大约一亿以上的女性在烦恼美国1700万人诊断，治疗及美国

1700万名诊断,治疗

及

附加费用约195亿美元（2000年)

本文档共93页；当前第7页；编辑于星期一\13点46分肥胖分娩老化参考文献RC,NortonPA.ObstetGynecolClinNorthAm.1998;25(4):723-746.

尿失禁:

3大原因本文档共93页；当前第8页；编辑于星期一\13点46分排尿关联的疾患SUIMixedSUI/UUIUUIOveractiveBladderFrequency(>8/days)Urgency最多的排尿障碍有如下三类：-过敏性膀胱

(OAB-UUI急迫性尿失禁)-腹压型尿失禁(SUI)-混合型尿失禁

(MixedSUI/UUI)本文档共93页；当前第9页；编辑于星期一\13点46分

尿失禁:种类和发生原因12本文档共93页；当前第10页；编辑于星期一\13点46分1.压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence)腹腔内压力突然增大时，膀胱压力比尿道压力更大，小便遗漏的现象

防止小便遗漏，起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱，下垂收紧尿道的能力下降多次分娩,诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖,和闭经一起出现.本文档共93页；当前第11页；编辑于星期一\13点46分2.急迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence)因膀胱的不安定，导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩，从而导致尿失禁的产生随着年龄的增长，膀胱的变化세포细胞세포神经传达障碍膀胱的机能下降

膀胱的膨胀力减小

收缩及储存能力减小

膀胱不安定急迫性尿失禁膀胱壁细胞本文档共93页；当前第12页；编辑于星期一\13点46分OAB(UUI)SUIMixed原因膀胱不稳定，小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩腹腔内压力突然增大时，

膀胱比尿道的压力更大，小便溢出的情况过敏性膀胱和压力性尿失禁的原因相结合的情况症状尿频,尿急,急迫性尿失禁,夜尿多大笑或咳嗽的时候,提重物的时候,散步或蹦跳的时候遗漏小便的情况.尿频,尿急,急迫性尿失禁,夜间尿频,腹腔内压力突然增大时的无意识的小便遗漏性别年龄过敏性膀胱患者的

56%是女性44%是男性女性

49%男性

8%尿失禁患者中

女性为

29%,男性为

19%本文档共93页；当前第13页；编辑于星期一\13点46分UI发生:原理本文档共93页；当前第14页；编辑于星期一\13点46分1压力传导理论

（thepressuretransmissiontheory）1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此，发生尿失禁。本文档共93页；当前第15页；编辑于星期一\13点46分压力性尿失禁患者的常见病因膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要。本文档共93页；当前第16页；编辑于星期一\13点46分

压力传导理论尿失禁的流体力学原因可分为三种：①储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进；②储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等；③膀胱压力过高合并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。本文档共93页；当前第17页；编辑于星期一\13点46分2女性盆底结构解剖学的“吊床”假说

（thehammockhypothesis）20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理论”外，还有1994年DeLancey提出的“吊床假说（thehammockhypothesis）”。该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。本文档共93页；当前第18页；编辑于星期一\13点46分女性盆底结构解剖学的“吊床”假说当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。这个手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。本文档共93页；当前第19页；编辑于星期一\13点46分吊床假说（DaLancey1994）阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。本文档共93页；当前第20页；编辑于星期一\13点46分HypermobilityDuetodefectsinthesupportivestructure-Pubourethralligaments(mid-urethra)-Suburethralvaginalhammock,endopelvicfascia-Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures-Levatoranimusclestone/contractilityBSBSU本文档共93页；当前第21页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第22页；编辑于星期一\13点46分“integraltheory”ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlmsten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.本文档共93页；当前第23页；编辑于星期一\13点46分排尿功能的解剖学基础

瓶塞假设/水封理论

thebottleplughypothesis

thewatersealtheory决定尿道关闭的三个主要因素粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。本文档共93页；当前第24页；编辑于星期一\13点46分ISDOrganicISD(Intrinsicurethraldamage)1.Postmenopausalhypoestrogenicstate2.Pelvicsurgeryortrauma-neuromuscularchanges-poormucosalcoaptation3.RadiotherapyFunctionalISD(Ant.vaginalwalllaxity)Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra-openstheproximalurethra&bladderneck-incontinence(Mostwinetal)Normal

ClosureAbnormal

Closure本文档共93页；当前第25页；编辑于星期一\13点46分1.Urethralpositiontheory(GoranEnhornig,1961)-Retropubicurethropexy(Burch)2.ISD/Openbladderneck(McGuire)-Bulkingagentinjection3.Hammockhypothesis(JohnDeLancey,1994)(Backboardtheory);bladderneck,prox.Urethra:

ant.vagwall&endopelvicfascia:Slingprocedure4.Integraltheory(Ulmsten,Petros,1992);pubourethralligament중요

MIS(TVT,SPARC,TOT)

根据各理论总结的手术治疗方法本文档共93页；当前第26页；编辑于星期一\13点46分尿失禁诊断本文档共93页；当前第27页；编辑于星期一\13点46分

(没有尿动力检测仪的情况)

1.

病例*必要时做

Voidingdiary(frequency-volumechart)记录2.让患者排出小便(实施小便检查)3.检查问诊(dorsolithotomyposition)1)Supineemptystresstest（排尿日志）（排尿后进来检查）

2)Checkresidualurine确认残尿量3)妇科检查

4)神经学检查

5)Q-tiptest4.FillingcystometrogramusingFoley14F,N/S1)100ml以下

有排尿感;应为OAB

2)100ml以下

如pain感觉很大（痛感），应为

IC（间质性膀胱炎）

*1),2)的情况时，考虑

Cystoscopy（膀胱镜检查）

!3)Check1stsense（初次排尿感）,2ndsense（马上要去排尿）,3rdsense（不能忍受，强烈需排尿）4)到maximum300ml为止，慢慢地

filling之后

VLPP（压力）rcheck(erect/standingposition)本文档共93页；当前第28页；编辑于星期一\13点46分为尿失禁诊断的外来汉字评价历史记录,包含药物疗效评估

体格检查：综合/妇科/神经科Q-tiptest尿道活动性评估：棉签试验实验室检测：验尿/尿液培养及敏感性排泄评估：排泄时间/排泄量

CatheterizedPVR置管残余尿膀胱充盈评估： :Bladdersensation/1stdesirevol.

膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity.最大膀胱容量直接检查：在咳嗽与情绪激怒刺激情形下尿量遗漏生活质量评估本文档共93页；当前第29页；编辑于星期一\13点46分诊断项目상담:척수손상,과거골반수술,신경증상,산과력,약물,폐경여부등

商谈：腰椎损伤，过去骨盆手术，神经症状，生产历史，药物，停经。진찰:방광류,직장류유/무

诊疗：膀胱肿瘤，直肠肿瘤，有/无검사실검사:요검사,요미생물검사

检查室检查：尿检查，尿微生物检查잔뇨검사:50cc이하정상

排尿后残尿检查：50CC以下正常배뇨일지(배뇨량,횟수,섭취량)

排尿日志（排尿量，次数，吸收量）Q-tip棉签试验

(30도이상-hypermobility)Stresstest运动过度Padtest(1-hourtest)

검사15분전500mL수분섭취후1시간작업,1g이상Pad무게증가시양성检查前15分钟吸收500ML水份一小时后实施，重量1g以上pad增加时阳性Urodynamicstudy尿流动力学检查本文档共93页；当前第30页；编辑于星期一\13点46分尿失禁症配套设备

사각tray,bowel,

longforce,각도기,면봉,urethralcatheter尿道导管1개/rectal

catheter直肠导管

50ccsyringe50cc注射,nelaton8F1개；导尿管8Furinecup尿液杯surgicaljelly(with)lidocaine

手术用利多卡因凝胶本文档共93页；当前第31页；编辑于星期一\13点46分Q-tiptest

棉签试验

利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化，棉棒的角度大于30度以上时，可判断尿道的过度运动本文档共93页；当前第32页；编辑于星期一\13点46分Stresstest=C.L.P.P压力测试=咳嗽诱导漏点压力测定膀胱内储存部分尿液，使患者有排尿感，诱导其咳嗽诱导患者咳嗽(100CmH2O)本文档共93页；当前第33页；编辑于星期一\13点46分

(ValsalvaLeakagePointPressure)

漏尿点压力测定TheVLPPStudy去除残余尿后，在膀胱内填入200-300ML坐位或站立姿势(45º-90º)给患者腹部施加压力确定尿失禁的部位本文档共93页；当前第34页；编辑于星期一\13点46分(VLPP)诊断尿失禁，是必需的诊断测试方法

内因性尿道括约肌不全)stressincontinence(SUI:压力性尿失禁)是区分的重要因素.是逐渐增大腹压时，出现尿失禁所需的最低腹压值.括约肌功能障碍

(ISD)VLPP<60cmH2Overylowclosurepressure最低关闭压力<60cm水柱(<20cmH2O)duringUPP.本文档共93页；当前第35页；编辑于星期一\13点46分尿失禁호소하는女性에서

最低评价6

History.既往史2.Diary填写排尿询问录3.PhysicalExamination.体格检查4.Q-tipTest.棉签试验5.PVR.残余尿6.StressTest.负荷试验本文档共93页；当前第36页；编辑于星期一\13点46分UrodynamicStudies

尿动力学分析本文档共93页；当前第37页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第38页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第39页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第40页；编辑于星期一\13点46分

UDS適用

*CharacterizationofDetrusorFunction--Cystometry(测定膀胱内压);确认膀胱的储存容量(StoragePhase),SUIorUUI鉴别,确认膀胱收缩力EvaluationofVoidingUroflowmetry,Pressure-flowstudies,Video-Urodynamics

确认排尿作用(Voidingphase),确认排尿障碍或尿道机能

正常

-Qmax>15ml/sec,

最高排尿速度应在总排尿时间的

30%内，应达到5秒OutletEvaluation--Urethralpressurestudies(尿道闭锁压力),LeakPointPressure(遗尿压力检查）确认尿道机能,确认SUIorISD(内在括约肌机能障碍)与否

,主要使用LPP

IdentificationandCharacterizationofNeuropathy--Sphincter-EMG本文档共93页；当前第41页；编辑于星期一\13点46分腹压型尿失禁治疗法Various

TreatmentsmodalitySurgeryMid-urethralSlingmeshOP(TOT/TVT-O/TVT)BRprotocol本文档共93页；当前第42页；编辑于星期一\13点46分ViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90本文档共93页；当前第43页；编辑于星期一\13点46分Non-SurgicalTreatment(非手术方法)SurgicalTreatment(手术的方法)PelvicFloorMuscleTraining盆底肌肉训练Biofeedback生物反馈

ElectricalStimulation电刺激

Medication

药物治疗

AnteriorColporrhapy

阴道前壁修补术BladderneckColposuspension

膀胱颈悬吊术SlingOperation尿道悬吊术TVTorTOT

最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手术。本文档共93页；当前第44页；编辑于星期一\13点46分手术治疗的根据

(AUA,1997):ClinicalguidelinesforthesurgicalTx.offemaleSUI-Retropubicurethropexies/Suburethralslings;themosteffectivesurgicalTx.forSUI-Needlesuspensionsurgery/A-repair;significantlylesssuccessful(AUA结论):Surgerycanbeafirst-linetreatmentforfemaleSUI(ContemporaryOb&GYNVol49SpecialissueApril152004,P33)本文档共93页；当前第45页；编辑于星期一\13点46分

IndicationofSUIOP

疑为尿失禁的检查方法患者的自我感觉症状只感觉到压力性尿失禁(SUI)症状的混合性尿失禁(Mixedtype)증상을가지고있으나복압성요실금(SUI)증상이주된증상인경우膀胱充满，腹压上升，尿失禁诱发/检查衬垫等

coughstresstestwithfullbladder)通过客观性检查，可以证明的情况

2.由此给患者的日常生活及社会生活带来障碍的

本文档共93页；当前第46页；编辑于星期一\13点46分手术治疗种类

A.Hypermobilityincontinence剧烈运动尿失禁

1.Abdominalsurgery腹部手术: 1)Retropubiccolposuspension耻骨后悬吊术a.MMKoperation.（马歇尔-马凯蒂-克兰茨）方法:压迫性尿失禁手术b.Burchcolposuspension

Burch术2)Paravaginalrepair.阴道旁修补术2.Vaginalsurgery:阴式手术1)Ant.ColporrhaphywithKellyplication

阴道前壁Kelly折叠修补术2)Needlesuspension;Raz/Stamey/Pereyra针刺悬吊术;

Raz/STAMEY膀胱颈悬吊术/Pereyra

3)Paravaginalrepair阴道旁修补术4)MIS微创手术:TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery

腹腔镜手术B.Intrinsicsphincterdeficiency

括约肌功能障碍(ISD)

1.Slingoperation

悬吊手术2.Periurethralinjection

尿道周围注射药物3.Artificialurinarysphincter

人工括约肌本文档共93页；当前第47页；编辑于星期一\13点46分手术治疗SUI四个划时代术式1913年HowardKelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术，用于治疗SUI。就近利用自身组织，加强膀胱颈和近端尿道，后人称这类手术为Kelly手术。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合，称为Kenedy手术，实际上是Kelly手术变种。1949年VictorF.Mashall、AndrewMarchetti及KermitE.Krantz报告了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带，固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式，其中25例以往有手术失败史，82%疗效颇佳。最早的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术，后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术。1961年JohnC.Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上，后人将其称为Burchcolposuspension。当时手术治愈率高，长期随访治愈率在68.9％到88.0％之间,被认为是评价手术治疗SUI的金标准。1996年Ulmsten提出了无张力阴道带（tension-freevaginaltape

）TVT手术。几乎同时Petros

也提出经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生。本文档共93页；当前第48页；编辑于星期一\13点46分手术治疗SUI四个划时代术式TVT手术治愈率高，并发症低，损伤小，便于操作等特点，更为多数医生接受，它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术。它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的“时尚”。经过近十年的总结，TVT疗效可靠，已列入CDC关于SUI诊治指南之中，从而成为新的标准。本文档共93页；当前第49页；编辑于星期一\13点46分1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTOT?本文档共93页；当前第50页；编辑于星期一\13点46分bladdernecksuspensiontypeKellyplicationRetropubiccolposuspension(Burch)本文档共93页；当前第51页；编辑于星期一\13点46分slingtypeAutologousrectusfascialslingoperationCurerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings.本文档共93页；当前第52页；编辑于星期一\13点46分MidUrethralsling本文档共93页；当前第53页；编辑于星期一\13点46分Mesh类术式1996年，Ulmsten

提出了

无张力阴道带手术（thetension-freevaginaltapeTVT）。几乎同时Petros医生首先提出

经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplastyIVS）。2001年Emmanuel提出经闭孔尿道悬吊术由外而内（trans-obturatortape，TOT）本文档共93页；当前第54页；编辑于星期一\13点46分Retropubic방법

1)TVT(tensionfreevaginaltape)本文档共93页；当前第55页；编辑于星期一\13点46分2)SPARCTVT수술과반대로introducerneedle을치골상부에서전질벽으로진입시켜테이프를needletip에연결한후치골상부로견인하여중부요도를걸어준다本文档共93页；当前第56页；编辑于星期一\13点46分TVTvsTOT/TVT-OTVT手术虽然有优点，但存在膀胱穿孔，手术难度大，术后排尿困难等问题，后来进化为TOT手术方法本文档共93页；当前第57页；编辑于星期一\13点46分TVT(TransVaginalTape)(经阴道韧带悬吊术)TOT(TransObturatorTape)(经闭孔悬吊带术)

(TVTvsTOT)

尿道中段悬吊手术

本文档共93页；当前第58页；编辑于星期一\13点46分TVT체내에삽입되는메시길이-23.5cm체내에삽입되는메시길이-16cmTOT本文档共93页；当前第59页；编辑于星期一\13点46分1)为了增强松弛的耻骨尿道韧带，在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上1~2cm的切开部位，使用特别发明的

trocar，在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带(polypropylenemeshband)后，通过耻骨后方的腔(retropubicspace)伸出腹壁后，无张力，不缝合，在耻骨上部的皮下组织放置即可.2)手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤。TVT本文档共93页；当前第60页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第61页；编辑于星期一\13点46分TVT问题点手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层(plexus)为始，骨盆内的大血管有受损伤的危险空间，为了设置吊带而让手柄通过时，会发生各种并发症。①膀胱穿孔②胃肠管损伤③血管损伤④神经损伤等的可能性所以,为了设置sling，开发了更安全的通过方法，即经闭孔悬吊法(transobturatortape,TOT)本文档共93页；当前第62页；编辑于星期一\13点46分(经闭孔穿透的理由)1.Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace(耻骨后方)mayinclude*Minimizingriskofbladderperforation,especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery*Minimizingofretropubichematoma*Avoidanceofbowel*Reductioninmajorvascularinjury2.Potentialbenefitsoftheslingorientation(I.e.,hammockshape)(水平位置)mayinclude*Lowerincidenceofretentionand/ordenovourgency本文档共93页；当前第63页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第64页；编辑于星期一\13点46分PubicBoneObturatorvesselsIliacvesselsNeedletrajectorySurgicalConcepts3,5cm本文档共93页；当前第65页；编辑于星期一\13点46分BladderperforationafterTOT

(膀胱穿孔)Hermieuetal,2003–1casebaldderperforationDelorme,2003–2casesbladderperforationCostaetal,2004–1casebladderperforation2casesurethralperforation

Cystoscopyisnotnecessary?本文档共93页；当前第66页；编辑于星期一\13点46分Newer

Mid-urethralslingOP

“TOT”

=TransObturatorTape

=Tension-freeObturatorTape

=Trans-Obturatorsub-urethralTapeTOT优点(thanTVT):1)ObturatorA&V,N无损伤危险，

不用使用膀胱镜。

2)比TVT手术更自然的悬吊机制(suspensionmechanism)●哪些患者施行TVT手术，哪些患者施行TOT手术？目前没有明确的界定，但以前因腹部或骨盆手术造成肠损伤风险的，或接受过骨盆放射线治疗，或非常肥胖的人员

选择TOT有一定的益处。本文档共93页；当前第67页；编辑于星期一\13点46分经闭孔穿透的

2种类手术

:TVT-OvsTOT本文档共93页；当前第68页；编辑于星期一\13点46分Outside-in(TOT)(优点)Lessdissection-LessISD/LesstapemigrationAnatomicallylessinjuryofAnt.broftheoburatorA理论上没有

Bladderperforation

-Nocystoscopy(缺点)Innerthighdiscomfortorpain(Tip)POP-Drop-RoatationInside-out(TVT-O)(优点)手术后

MusclePain

少(缺点)Widedissection-ISD提高TapemigrationPotentialinjuryofAnt.branceoftheobturatorAordeepdorsalnerveoftheclitorisThepossibilityofvaginalwall&urethralinjury(Tip)必须在Indexfingerguide指引下palpation

needletip

导出手柄尖端经闭孔悬吊带术对比经闭孔无张力尿道中段悬吊术

本文档共93页；当前第69页；编辑于星期一\13点46分2经闭孔穿透

(out->InvsIn->out)方法

:利用7具

freshfrozencadavers来进行

TOT手术。

inside-out(TVT-O,Gynecare)andoutside-in(Monarc,AMS)结果

:1.Inside-outtech.weresignificantlyclosertotheobturatorcanalthanwiththeoutside-inmethod(1.3cmvs2.3cm,p<0.001)2.thedistanceswereconsistentlyfartherfromtheobturatorcanal

ontheLt.sidethanontheRt.sideregardlessofTOTapproach结论

:Theoutside-intech.resultsinthemeshbeingplacedfartherfromtheobturatorcanalandclosertotheischiopubicramus,theoreticallyreducingtheriskofneurovascularinjury

(ObstetGynecol2007;Vol109Num3:701-6)本文档共93页；当前第70页；编辑于星期一\13点46分TOT(Out->In)1.设计切开线，以便在阴道前壁和会阴部插入2.把穿刺针沿切开线穿过3.把吊带挂到手柄的尖端，插入体内4.对侧也以同样的方法插入体内5.确认吊带悬吊的高度6.剪掉多余部分，缝合切口本文档共93页；当前第71页；编辑于星期一\13点46分TOT实际手术的技巧

TOTOPtechniqueandtips

经闭孔悬吊带术技术与技巧本文档共93页；当前第72页；编辑于星期一\13点46分TOT手术中最重要的部分

（减少合并症的方法）正确掌握尿失禁手术的指症神经，血管，膀胱等周围组织损伤最小化Mesh使用手术后粘膜，皮肤缝合要慎重1.截石位大腿充分外展的体位，局部肌肉伸展，穿刺组织薄层次清楚2.不要穿入耻骨后隙，损伤膀胱和尿道可能性小3.紧贴耻骨下支及闭孔内侧边缘穿入4.穿刺始终局限于会阴区；不宜过深本文档共93页；当前第73页；编辑于星期一\13点46分(TOT)手术准备

本文档共93页；当前第74页；编辑于星期一\13点46分针数与网

片本文档共93页；当前第75页；编辑于星期一\13点46分Confirmemptybladder术前排空大小便

fullvoiding插入导尿管

residualurineout耻骨弓上的区域把(suprapubicarea

gentlesqueezing)使用导尿管排出残余尿ballooning鼓胀:5cc适当

导尿管

ballooning

注入10cc时为节点

→导尿管

line的

poormanagement治理不善

(traction→urethralmucosalirritation尿道局部激性))→达不到预期值

诱发urethralerosion尿道细菌侵蚀→手术后hematuria血尿症的原因

本文档共93页；当前第76页；编辑于星期一\13点46分

手术患者Position

1.

Hip臀部:hyperflexion(屈曲过度)

2.lithotomy时，确认臀部左右平衡3.确认臀部是否到达手术台的末端本文档共93页；当前第77页；编辑于星期一\13点46分静脉麻醉(propofol)1.Preop;AtopineIM

prn)midazolamorvaliumPO/IM

2.Induction(麻醉诱导);bolussideIV

-)-60kg标准

12ml静脉注射后每分钟注射2-5ml/min3.Maintenance;propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc/kg/hr

prn)KetorolactromethaminesideIVwithPOAset本文档共93页；当前第78页；编辑于星期一\13点46分经闭孔悬吊带术中局部麻醉

在韩国做

TOT手术时，不需要麻醉科医生，有local

anesthesia就很充分，伴随其它手术时，有Propofol的

continuousinfusion就足够了.但是，必须施行基本的

monitoring，必须准备好紧急情况时所必须的最少的

set等待止血剂所需的

5~10分钟的程度，同时准备手术Advantageoftumescentsolution.抽脂麻醉止痛液优势

1.Anestheticeffectpotentiation(麻醉效果强化)Intraop.AndPostop.ProlongedPaincontrol

(手术中以及手术后，延长疼痛控制)2.Hydrodissectionforseperationoftissueplan容易剥离组织

3.Vasoconstrictionforbleedingcontrol

流血控制中收缩血管本文档共93页；当前第79页；编辑于星期一\13点46分经闭孔悬吊带术中局部麻醉

20cc注射器

10cc2%LidocaineHCl(10cc2%盐酸利多卡因

10ccNSS

+0.2ccEpinephrine(0.2cc肾上腺素

)

本文档共93页；当前第80页；编辑于星期一\13点46分切开部位

使用

penmarker记号笔

(经EOgas环氧乙烷气体消毒过的黑色油性笔

&金属尺)在手术台支开腿时

thighfold大腿交叉各个

marking标示(护士培训)marking标示的两侧

thighfolds阴蒂平齐与水平线

clitorislevel的

horizontalline交叉，用金属尺准确地表示用金属尺标示时，不要用力按压，要轻轻的按标尺划线.(如按压

marking的话，

level

制法会产生差异)marking后可直接

thighfoldincisionincision时必须测量多次

bone，obturatorforamen的内侧下部的

satetyzone，引导

needle)

本文档共93页；当前第81页；编辑于星期一\13点46分本文档共93页；当前第82页；编辑于星期一\13点46分阴道内切开-用阴道牵引器

(vaginalretracto把后阴道壁向下方拉，露出前阴道壁-为了顺利剥开阴道粘膜，在切开部的周围注射

N/S含有

solution-由urethrameatus开始的

1cm的下方

2cmverticalincision

本文档共93页；当前第83页；编辑于星期一\13点46分尿道-阴道★optimalwallthickness.最佳的管壁厚度

粘膜层太厚

尿道损伤(致后期的细菌侵蚀)膀胱穿孔

粘膜层太薄

阴道壁撕裂致将来网片组织隆起本文档共93页；当前第84页；编辑于星期一\13点46分进针旋转环节指针

本文档共93页；当前第85页；编辑于星期一\13点46分调节尿道张力的(