子宫内膜癌的放疗

子宫内膜癌和其它妇科恶性肿瘤的放疗

北京协和医院放疗科张福泉本文档共117页；当前第1页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤发病率占妇女恶性肿瘤的20-30%女性四大恶性肿瘤排序 乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜本文档共117页；当前第2页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的发病学

有以下因素使发病率增加年龄增大肥胖无控制的雌激素替代治疗未生育家族史接受辐射三苯氧氨本文档共117页；当前第3页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的发病学三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用结合到雌激素受体上抗雌激素对阴道和内膜的雌激素效应1995年报告第一例用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍目前估计2-3人/1000妇女/年

本文档共117页；当前第4页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的病理病理学亚型内膜样癌：Endometrioid75%-80%绒毛状腺癌分泌型腺癌乳头状或villoglandular有鳞癌分化的腺癌腺棘癌腺鳞癌本文档共117页；当前第5页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的病理病理学亚型子宫浆乳癌：〈10%黏液癌：1%透明细胞癌：4%鳞癌：〈1%混合型：10%未分化癌：

本文档共117页；当前第6页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的播散方式直接扩展：病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠腹膜播散种植：淋巴结转移：通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结血行转移：多转移到肺，肝和骨。本文档共117页；当前第7页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的淋巴结转移淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结本文档共117页；当前第8页；编辑于星期一\14点15分淋巴结转移的相关因素分析肌层浸润分化不好淋巴血管间隙受侵分期晚本文档共117页；当前第9页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁组织学类型腺癌

59956（9%）90（5%）其它

222（9%）4（18%）分级

GⅠ1805（3%）3（2%）GⅡ28825（9%）14（5%）GⅢ15328（18%）17（11%）本文档共117页；当前第10页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肌层浸润

内膜层871（1%）1（1%）浅肌层27915（5%）8（3%）中肌层1167（6%）1（1%）深肌层13935（25%）24（17%）本文档共117页；当前第11页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁肿瘤位置

宫底52442（8%）20（4%）峡部9716（16%）14（14%）本文档共117页；当前第12页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的淋巴结转移危险因素病人数盆腔腹主动脉旁淋巴血管间隙受侵9321(27%)15(19%)阴性52837(7%)19(9%)宫外转移

阴性5866（7%）26（4%）阳性3518（51%）8（23%）本文档共117页；当前第13页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期临床分期：

Stage0原位癌StageI局限于子宫Ia宫腔小于8cmIb宫腔大于8cmG1高分化G2中分化G3低分化StageII侵犯子宫StageIII侵犯宫体外，但未到盆壁StageIV侵犯膀胱，直肠或至骨盆外

本文档共117页；当前第14页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期手术分期：

Ia病灶局限于子宫内膜Ib病变浸润小于1/2肌层Ic病变浸润大于1/2肌层

本文档共117页；当前第15页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期手术分期：

IIa病变累及宫颈腺体IIb病变累及宫颈间质本文档共117页；当前第16页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期手术分期IIIa病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性IIIb阴道转移IIIc盆腔或腹主动脉淋巴结转移本文档共117页；当前第17页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期手术分期

IVa膀胱或直肠受侵IVb远处转移，包括腹腔和腹股沟本文档共117页；当前第18页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期

根据分化程度有分为：G1高分化G2中分化G3低分化本文档共117页；当前第19页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的分期与存活率5562例病人的5年存活率I期II期III期IA91%IIA77%IIIA60%IB88%IIB67%IIIB41%IC81%IIIC32%

本文档共117页；当前第20页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的预后预后因素疾病相关病人相关治疗相关本文档共117页；当前第21页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗手术治疗放射治疗激素治疗化疗本文档共117页；当前第22页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗手术：主要治疗方法手术方式的选择：依据临床分期，病理类型，分化程度及病人的全身情况来决定局限于子宫的病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切除。由于卵巢是较常见的隐匿转移部位，手术切除是必要的病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除需要检查腹腔冲洗液本文档共117页；当前第23页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗争议问题淋巴结切除问题？对分期及预后的作用

本文档共117页；当前第24页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗临床1期病人术后病理分期常常改变

作者病人数升级%Ayhan15222.4%Wolfson12112.4%Creasman62122.0%本文档共117页；当前第25页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗GOG33研究结果

临床I/II期淋巴结转移的发生率〈1/3中1/3〉2/3G13%0%11%G25%9%19%G39%4%34%

Creasman，1987本文档共117页；当前第26页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗GOG33研究结果手术I/II期18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%）48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%）47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层浸润

Morrow，1991本文档共117页；当前第27页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗淋巴结清扫作用的确定问题缺少标准的手术程序并发症发生率其它可替代治疗的改变效果最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病理学估价本文档共117页；当前第28页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗并发症问题输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤Calais报告17%的并发症Morrow报告19%并发症辅助放疗增加并发症的发生率本文档共117页；当前第29页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗治疗干涉的变化阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人？阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗？

本文档共117页；当前第30页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的治疗结果Kilgore等回顾性212例病人有多个位置的淋巴结标本208例没有淋巴结标本有淋巴结标本的比没有的有更好的存活率缺点：没有实行影响预后的多因素分析

本文档共117页；当前第31页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的激素治疗主要是孕激素治疗机理是（1）抑制垂体FSH和LH的分泌。（2）抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成（3）促使肿瘤细胞向正常转化。（4）改善患者全身状态。一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等。本文档共117页；当前第32页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的化学治疗化学治疗多用于晚期和复发的病人做为综合治疗的一部分RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m2，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受。本文档共117页；当前第33页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的化学治疗远处转移的发生率作者危险因素远处转移率AaldersⅠC，G318%GrevenⅠB，C，G2，312%KonskiⅠCG325%LanciannoⅡ27%CalaisⅡ22%GrevenⅡ20%本文档共117页；当前第34页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的化学治疗化疗的反应率

顺铂，阿霉素，卡铂：30-35%Paclitaxel：36%本文档共117页；当前第35页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗放疗是子宫内膜癌的辅助治疗分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是主要的根治性治疗方法术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期目前大部分子宫内膜癌是术后放疗本文档共117页；当前第36页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗高危病人的确定年龄＞60组织学分级高深肌层浸润淋巴血管间隙受侵分期淋巴结转移本文档共117页；当前第37页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗

疾病复发的方式50%的复发发生在盆腔50%在远处部位本文档共117页；当前第38页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%

本文档共117页；当前第39页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗

GOG99确定的高危因素危险因素：G2，3LVI＞1/3肌层年龄高危因素：＞70岁有以上一个危险因素＞50岁有以上两个危险因素任何年龄有三个危险因素本文档共117页；当前第40页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗PORTEC研究复发病人32例阴道失败14例盆腔失败12例远处失败55%的失败在阴道。Creutzberg等，GynOnc89，199，2003本文档共117页；当前第41页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗放疗与无放疗的复发率作者无放疗手术加放疗Elliot,199415%2.6%Carey,199515%4.0%Kadar,199270%33.0%Morrow,199130%15%本文档共117页；当前第42页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗回顾性分析的数据:病人用盆腔放疗作者危险因素盆腔复发Konski，1996＞1/2,G30%Carey，1995＞1/2，G3,24%Mayr，1995＞1/3,G2/3;22%Piver,1990＞1/2,G32%Rush,1996＞1/3,G30%Torissi,1989＞1/3,G2/36%Greven,1997＞1/3,G2/3;25%本文档共117页；当前第43页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射本文档共117页；当前第44页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率AndersonHDR41G3,＞1/33/41ChadhaHDR38G3/1C0/38OrrLDR66G3/1C0/66本文档共117页；当前第45页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗淋巴结清扫后的单独阴道内照射作者HDR病人数病理复发率FanningHDR81G3/1C3/81HorowitzHDR81G3/1C3/81NgHDR77G3/1C8/77总结38114/381，4%本文档共117页；当前第46页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗手术分期的病人是否可以省略放疗

220例手术1C期病人（平均24个淋巴结）30%G1；50%G2；20%G3,平均随诊37月121例未放疗：局部复发7%，DFS75%，存活9099例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）：局部复发1%，DFS93%，存活92%Straughn等GynOnc89，295.2003

本文档共117页；当前第47页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗Ia期病人：无肌层浸润5年存活率在90%以上复发危险性小Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推荐术后放疗Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗本文档共117页；当前第48页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗本文档共117页；当前第49页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗Ib期G1和G2病人Tannehill，Piver和Kucera等报告对于1b期的G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗，无一例复发Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放疗，复发率为4.9%和3%因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放疗。

本文档共117页；当前第50页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗IbG3病人和所有的Ic病人阴道复发机会较多淋巴结转移率是2%-18%术后行阴道腔内照射是必要的是否加用外照射有不同的观点，主要考虑的是外照射的并发症本文档共117页；当前第51页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗来自于单独内照射的并发症是4%，来自外照射的并发症是38%。有的作者试图用内照射代替外照射，Chadha的研究应用术后单独内照射，5年的实际存活率和无病存活率分别是93%和87%，但研究样本较少。对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋巴结清扫，病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建议外照射加内照射本文档共117页；当前第52页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗II期：有回顾性研究显示对于II期病变，术前术后放疗有相似的结果但目前大部分医院未接受术前放疗II期病人术后需要接受外照射和阴道腔内照射本文档共117页；当前第53页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗III期和IV期III期和IV期病人属于晚期病变，放疗方案应根据病人情况，个体化决定最优化的放疗方案尚未确定IIIa期病人中对于仅有附件转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少见，应当术前放疗，单独手术困难本文档共117页；当前第54页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗III期和IV期仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，也可以取得较好的治疗效果对于主动脉旁淋巴结转移的病人，扩大野放疗后，5年期望存活率是37%-53%对晚期病变应用全腹照射的报道较少

本文档共117页；当前第55页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗外照射方法

应用10Mev以上的高能射线最好应用四野等中心照射技术定位时应用小肠造影剂和阴道，直肠标记本文档共117页；当前第56页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗照射野上界一般在L5-S1水平，有时达到L4-L5水平照射野下界一般在闭孔下缘，要包括至少上半部分或2/3阴道前后野侧界在真骨盆外2cm处侧野上下界同前后野，侧野前界在耻骨联合处，后界在S2-S3之间本文档共117页；当前第57页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗外照射剂量一般45Gy，不加用内照射时，剂量应在50Gy。照射腹主动脉旁淋巴结时，设计扩大照射野根据CT来设计照射野，用MLC或不规则挡铅来保护肾。射野上界在T12-L1水平，下界同上本文档共117页；当前第58页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗内照射方法:由于大部分子宫内膜癌单纯手术后的失败部位是阴道残端，因此，腔内照射的范围应当治疗阴道上1/3或1/2，应避免全阴道照射引起并发症（IIIb病人例外）

本文档共117页；当前第59页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗根据病人阴道情况选择合适的阴道柱状施源器尽量应用较大直径的施源器，因为小直径的施源器会增加阴道黏膜的表面剂量有研究表明，与3cm的施源器比较，2cm的施源器应用同样的参考剂量点，阴道边面剂量会增加25%应用高剂量率照射时建议用低剂量多分次，每周1-2次，每次4-6Gy。参考点在1cm处。本文档共117页；当前第60页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗不能手术的内膜癌单纯根治性放疗或配合以激素治疗，晚期配合以化疗依据子宫大小，肿瘤病理和病变的扩展情况决定用腔内放疗或加用外照射治疗MRI和超声能比较好地估价子宫肌层受侵程度本文档共117页；当前第61页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗对于年龄较大，病变较早期和所有的G1，G2浅肌层侵犯病灶，建议用单纯腔内放疗深肌层侵犯，低分化（G3），肿块型子宫病变和疑有宫外侵犯者要加用外照射外照射治疗技术与术后放疗相似内照射的方法与治疗宫颈癌和内膜癌术后放疗均不一样本文档共117页；当前第62页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗内照射的目的:使整个子宫均得到均匀的高剂量分布根据子宫的大小和形状选择合适的施源器一般应用两根有弯度的宫内施源器参考点的选择目前没有统一标准。一般是根据子宫壁的厚度来确定本文档共117页；当前第63页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗恶性程度高的组织学类型

内膜浆液性癌，应给予全腹照射透明细胞癌，因其并没有明显的上腹部失败的倾向，只主张盆腔放疗本文档共117页；当前第64页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗全腹照射:最好用CT计划设计，有助于确定肾和侧腹膜的位置全腹照射一般用前后对穿野上界在右侧膈顶上1cm，通过透视下看膈肌的运动给予适当的边界。下界在闭孔下缘，将阴道上半部或上2/3包括在照射野内本文档共117页；当前第65页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗全腹照射:对于IIIb病人，全部阴道均须在照射野内侧野在腹膜外1cm处设计后野肾屏蔽，使其受量在15Gy以下设计前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下本文档共117页；当前第66页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗全腹照射:总剂量30Gy，每次1.5Gy缩野使腹主动脉区达到40-45Gy，盆腔达到50Gy并发症:胃肠道和血象反应，3-4级的胃肠道反应为12%，50%有轻度肝功能损害。本文档共117页；当前第67页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗辅助治疗并发症发生率盆腔放疗+淋巴结清扫5-12%盆腔放疗3-5%阴道放疗0-1%

本文档共117页；当前第68页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗与放疗相关的并发症

GI——小肠阻塞GU——膀胱容量减少负重骨骨折；股骨头坏死下肢水肿阴道狭窄，缩短

严重并发症的发生率：1-10%

本文档共117页；当前第69页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗当结合盆腔放疗时，淋巴结清扫明显增加并发症无清扫淋巴结清扫Stryker等19916%14%Corn等19941%7%Potish，19904%12%本文档共117页；当前第70页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗与放疗技术相关的并发症每天1野AP/PA技术剂量大于50Gy分次剂量小肠体积技术并发症AP/PA30%4野21%本文档共117页；当前第71页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放射治疗排除小肠的技术OpacitybowelBellyboard病人俯卧Full膀胱多野照射本文档共117页；当前第72页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析淋巴管侵犯：淋巴管受侵的发生率是16-20%,有淋巴管受侵时，淋巴结转移率增加，预后不好本文档共117页；当前第73页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析Creasman等报告有淋巴管受侵时，盆腔和腹主动脉淋巴结转移率分别是27%和19%，而淋巴管未受侵是仅为7%和3%。1期病人有淋巴管受侵时，复发率是44%，无淋巴管受侵时为2%。临床1-2期病人，有淋巴管受侵时5年存活率是61%，无淋巴管受侵是86%本文档共117页；当前第74页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析肿瘤的位置和大小子宫腔下部的内膜癌淋巴结转移率高，预后不好肿瘤大，淋巴结转移率高本文档共117页；当前第75页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析有研究表明对于Ⅰ期病人肿瘤小于2cm，淋巴结的转移率为6%大于2cm肿瘤，淋巴结转移率为21%若病灶累及全内膜，淋巴结转移率为35%。本文档共117页；当前第76页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析生物学标记：PR受体阳性者，肿瘤大都分化好，淋巴结转移率低，预后好Her-2/neu基因过度表达则与预后不好有关。生物学标记可以进一步确定病人的危险因素和对治疗的反应，特别是对于较早期的病人，肿瘤标记物研究可以有助于辨认少量的易复发的危险病人而对其进行积极治疗本文档共117页；当前第77页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析治疗因素：手术的选择和技术是影响预后的因素。术后根据不同分期和病理等选择合适的放疗和其他辅助治疗也是影响预后的因素。合理的放疗技术的应用对于提高局部控制率，减少复发，减少急性反应和晚期并发症是非常重要的本文档共117页；当前第78页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析影响病人预后的因素很多，病人可能同时拥有一种以上危险因素，但很少有病人全部拥有最好的或最不好的预后因素，许多情况下是病人同时拥有危险因素和预后较好的因素，使得判断预后困难。因此应用多因素分析来判断预后是重要的本文档共117页；当前第79页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析Algan研究：98例病人的预后因素，主要分析肿瘤分化，淋巴结转移，肌层浸润和子宫间质受累占有0-1因素者，5年存活率是88%2个因素，5年存活率是76%3-4因素，5年存活率是60%本文档共117页；当前第80页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析GOG研究分析复发与危险因素的关系术后病理有腹主动脉淋巴结转移，复发率是40%有盆腔淋巴结转移复发率是27．7%淋巴管受侵，复发率26．5%腹腔细胞学阳性复发率18．8%宫颈和附件受侵，复发率分别是16%和14．3%。本文档共117页；当前第81页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析多因素分析显示：1个因素复发率是20%2个因素复发率是43%3个因素复发率是63．3%。本文档共117页；当前第82页；编辑于星期一\14点15分影响预后的因素分析进一步分析病变位置显示当病灶位于宫内时，G3（低分化）是最主要的危险因素当病灶侵至宫外时，有以上一个危险因素时，复发率是12%，有2个时是18%，有3-4个危险因素时，复发率是45%。本文档共117页；当前第83页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放疗推荐的辅助治疗分期G1G2G3ⅠaNoNoPRT或VBⅠbNoNo或VBPRTⅠcPRT或VBPRTPRTVB-vaginalbrachyPRT-pelvicRT如果出现LVI，年龄大于60，没有淋巴结清扫，则用PRT本文档共117页；当前第84页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放疗推荐的辅助治疗分期G1G2G3Ⅱa-小于50%VBVBPRT+/-VBⅡa大于50%PRT或VBPRT+/-VBPRT+VBⅡb小于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VBⅡb大于50%PRT/VBPRT/VBPRT/VB

本文档共117页；当前第85页；编辑于星期一\14点15分子宫内膜癌的放疗Ⅲ期子宫内膜癌的治疗选择受累野照射扩大野照射全腹照射化疗放化疗结合激素治疗本文档共117页；当前第86页；编辑于星期一\14点15分外阴癌外阴癌较少见，占妇科恶性肿瘤的4%左右过去发病年龄多在70-80岁近年来，年轻人发病率增加。本文档共117页；当前第87页；编辑于星期一\14点15分外阴癌与外阴癌发病相关因素有肥胖，外阴白班，外阴发育不良，HPV感染，免疫抑制等外阴癌的多发部位是大小阴唇，占75-80%，其次在阴蒂区和会阴区。5%是多中心本文档共117页；当前第88页；编辑于星期一\14点15分外阴癌局部侵犯和淋巴结转移是主要的扩散方式局部侵犯至阴道，尿道，膀胱，直肠等腹股沟和盆腔是常见的淋巴结转移部位晚期有血行转移。本文档共117页；当前第89页；编辑于星期一\14点15分外阴癌病理外阴癌的90-95%是鳞状细胞癌基底细胞癌，派杰氏病，汗腺癌，恶性黑色素瘤，前庭大腺癌，尿道旁腺癌本文档共117页；当前第90页；编辑于星期一\14点15分外阴癌FIGO的分期法。0期

原位癌，表皮内癌1期

肿瘤局限于外阴或（和）会阴，肿物直径小于等于2cm，无淋巴结转移

2期肿瘤局限于外阴或（和）会阴，肿物直径大于2cm本文档共117页；当前第91页；编辑于星期一\14点15分外阴癌3期

任何肿瘤大小但侵犯下尿道和/或阴道，或肛门，和。或单侧区域淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）4a期肿瘤侵犯上尿道，膀胱粘膜，直肠粘膜，骨盆和或双侧区域淋巴结转移4b期任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移本文档共117页；当前第92页；编辑于星期一\14点15分外阴癌外阴癌主要以手术为主放疗是外阴癌的主要辅助治疗方式，对不能手术和不适宜手术的病人可行放疗化疗仅可作为较晚期或复发的外阴癌的综合治疗手段本文档共117页；当前第93页；编辑于星期一\14点15分外阴癌术前放疗：对病灶较大，浸润深，累及尿道，肛门的病变，最好行术前放疗，使病变缩小，增加切除机会。术后放疗：手术边缘未切干净可行术后放疗，未作淋巴结清扫或有盆腔淋巴结转移者须照射腹股沟和盆腔姑息放疗：主要用于止痛和缓解压迫组织间插置放疗：在有条件的情况下进行本文档共117页；当前第94页；编辑于星期一\14点15分外阴癌放疗范围及剂量：外阴癌放疗须个体化制定剂量方案，主要考虑病变范围和病人对放疗的耐受程度腹股沟区：直线加速器电子束和低能X射线混合照射外阴浅表病变：适当能量电子束加补偿物照射盆腔区：选择高能X射线照射亚临床病灶：放疗剂量一般50Gy左右，有残存病灶剂量适当加大本文档共117页；当前第95页；编辑于星期一\14点15分外阴癌放疗反应：急性反应：外阴水肿，破溃，疼痛等远期并发症：外阴狭窄，淋巴水肿本文档共117页；当前第96页；编辑于星期一\14点15分子宫肉瘤子宫肉瘤少见常见的子宫肉瘤：子宫平滑肌肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤高度恶性子宫内膜间质肉瘤子宫混合性中胚叶肉瘤本文档共117页；当前第97页；编辑于星期一\14点15分子宫肉瘤多见于绝经前后妇女，临床表现并没有特殊，主要有月经不规律，白带增多，绝经后阴道出血，腹部肿块等子宫肉瘤的转移途径主要是血行转移，多以肺肝为主。局部浸润也多见本文档共117页；当前第98页；编辑于星期一\14点15分子宫肉瘤FIGO子宫内膜癌分期：I期：肿瘤局限于宫体II期：肿瘤累及宫颈III期：肿瘤超出宫体，侵犯盆腔其它脏器及组织，但限于盆腔IV期：肿瘤超出盆腔，或有远处转移本文档共117页；当前第99页；编辑于星期一\14点15分子宫肉瘤手术：主要的治疗手段放疗：子宫内膜间质肉瘤对放疗相对敏感其次子宫混合性中胚叶肉瘤子宫平滑肌肉瘤对放疗的敏感性较差因此子宫肉瘤一般不用于单纯放疗，主要作为术后辅助治疗或对某些转移部位（如脑，骨，肺等）的姑息治疗本文档共117页；当前第100页；编辑于星期一\14点15分子宫肉瘤术后放疗：内外照射结合外照射用10Mev以上的高能