饥饿与创伤的代谢反应

饥饿与创伤的代谢反应第一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六目的解释饥饿和创伤情况下代谢反应的不同解释创伤对代谢率及营养素利用的影响确定代谢应激状态下能量和蛋白质的需求第二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六第三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六禁食——早期小肠肌肉肝大脑肾糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3酮体甘油AGL第四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六禁食——早期Intestine肌肉肝大脑肾

糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪第五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六饥饿时代谢反应激素来源分泌变化去甲肾上腺素交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺肾上腺素肾上腺甲状腺素T4甲状腺（在外周转化为T3）LandbergL,etal.NEnglJMed1978;298:1295.第六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六饥饿状态下的能量消耗010203040部分饥饿天数氮排泄（克/天）1284完全饥饿正常范围LongCLetal.JPEN1979;3:452-456第七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤时代谢反应时间能量消耗退潮期涨潮期CutherbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55第八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤时代谢反应：退潮期以低血容量休克为特征优先维持生命及内稳态↓心输出量↓氧消耗↓血压↓组织灌注↓体温↓代谢率CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55

WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997第九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤时代谢反应：涨潮期儿茶酚胺↑糖皮质激素↑胰高血糖素↑释放细胞因子、脂类介质生成急性时期蛋白CuthbertsonDP,etal.AdvClinChem1969;12:1-55

WelbornMB.In:RombeauJL,RolandelliRH,eds.EnteralandTubeFeeding.3rded.1997第十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤时代谢反应脂类分解肝脏&肌肉(糖原)肌肉(氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸内分泌反应第十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤时代谢反应天数LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456严重烧伤损伤脓毒症感染择期手术第十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六创伤严重程度:-氮丢失和代谢率的影响AdaptedfromLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456

基础代谢率CirugíamayorCirugíaelectivaInfecciónSepsisgraveQuemaduramoderadaagrave

尿氮丢失大手术择期手术感染严重脓毒症中到重度烧伤第十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六饥饿与创伤的代谢反应饥饿创伤或疾病代谢率↓↑↑机体能量保存消耗机体蛋白保存消耗尿氮↓↑↑体重下降慢快机体可以耐受饥饿，但在严重损伤或疾病的情况下却不能。PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.第十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六外科创伤的代谢反应：-创伤后代谢改变Intestine肌肉肝大脑n肾

糖异生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸盐葡萄糖酮体尿NH3Ketones甘油AGL脂肪第十五页，共二十七页，编辑于2023年，星期六能量需求间接测量法Harris-Benedict×应激系数×活动系数25～30kcal/(kg·d)第十六页，共二十七页，编辑于2023年，星期六饥饿与创伤的代谢反应：营养需求例如：卧床肿瘤病人的能量需求

=BEE×1.10×1.2ADA:ManualOfClinicalDietetics.5thed.Chicago:AmericanDieteticAssociation;1996LongCL,etal.JPEN1979;3:452-456损伤小手术长骨骨折恶性肿瘤腹膜炎/脓毒症严重感染/多发创伤多器官功能衰竭综合征烧伤应激系数1.00—1.101.15—1.301.10—1.301.10—1.301.20—1.401.20—1.401.20—2.00第十七页，共二十七页，编辑于2023年，星期六营养过量的代谢反应高血糖高甘油三酯血症高碳酸血症脂肪肝低磷血症、低镁血症、低钾血症BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139第十八页，共二十七页，编辑于2023年，星期六应激状态下的宏量营养素需求碳水化合物至少每天100g以预防酮症应激状态下，碳水化合物的摄取应占总能量的30%～40%葡萄糖摄入不应超过5mg/公斤/分)BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA第十九页，共二十七页，编辑于2023年，星期六应激状态下的宏量营养素脂肪占总能量的20%～35%静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg/d检测甘油三酯水平以确保足够的脂肪清除第二十页，共二十七页，编辑于2023年，星期六应激状态下的宏量营养素蛋白质应激状态下，需求范围在1.2～2.0g/kg/d应激状态下，占总能量的20%～30%BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA第二十一页，共二十七页，编辑于2023年，星期六确定住院患者的蛋白质应激水平热/氮比蛋白质/总能量蛋白质/公斤体重

无应激>150:1<15%蛋白质0.8g/kg/day中度应激150-100:115-20%

蛋白质1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day20%

蛋白质<100:1

重度应激第二十二页，共二十七页，编辑于2023年，星期六谷氨酰胺在代谢应激中的作用被认为是治疗重症患者的“必需氨基酸”创伤后耗竭为免疫细胞及消化道细胞提供能量协助维持和保护肠粘膜的完整性危重症禁食超过3天SmithRJ,etal.JPEN1990;14(4Suppl):94S-99S;PastoresSM,etal.Nutrition1994;10:385-391

CalderPC.ClinNutr1994;13:2-8;FurstP.EurJClinNutr1994;48:607-616StandenJ,BihariD.CurrOpinClinNutrMetabCare2000;3:149-157第二十三页，共二十七页，编辑于2023年，星期六精氨酸在代谢应激中的作用为免疫系统提供底物增加代谢应激后的氮储备在动物模型中可促进伤口愈合刺激生长激素的分泌，是多胺和一氧化氮的前体不适用于脓毒症和炎性反应危重症+严重感染者：应注意使用烧伤患者的协助康复BarbulA.JPEN1986;10:227-238;BarbulA,etal.JSurgRes1980;29:228-235“给脓毒症患者应用精氨酸好似火上浇油！”-B.Mizock,MedicalIntensiveCareUnit,CookCountyHospital,Chicago,IL

第二十四页，共二十七页，编辑于2023年，星期六主要维生素和矿物质维生素A伤口愈合及组织修复维生素C胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成