华西医院临床教学抗菌药物及其合理应用

吕晓菊教授四川大学华西医院感染性疾病中心博士、教授、博导中华医学会感染病分会细菌与真菌病学组委员中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会委员国家基本药物目录制定专家库成员四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委美国微生物学会(ASM)会员《中国抗生素杂志》编委《中国感染与化疗杂志》编委《中国临床药理学杂志》编委《中华医学杂志英文版》编审专家国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家本文档共80页；当前第1页；编辑于星期二\10点49分

抗菌药物及其合理应用

Antimicrobialagentsanditsrationaluse

四川大学华西医院感染性疾病中心吕晓菊

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目标safety

安全efficacy

有效economic

经济Convenience

方便本文档共80页；当前第3页；编辑于星期二\10点49分

抗菌药物应用原则A.熟悉抗菌药物

B.了解国家相关规定C.确定是否病原菌感染D.重视病原学诊断E.关注病原菌耐药现状F.了解感染部位、特点、经验用药G.依患者生理、病理、免疫等状态选药H.给药方案、剂量、疗程适当I.避免违规J.注意特殊病原菌感染

K.关注抗菌药物的毒副作用L.加强综合治疗措施本文档共80页；当前第4页；编辑于星期二\10点49分

《实用抗菌药物学》A.熟悉抗菌药物本文档共80页；当前第5页；编辑于星期二\10点49分抗感染药物☆抗菌药物：支原体、立克次体、衣原体、细菌、螺旋体、放线菌抗真菌药物抗病毒药物抗原虫药物

抗蠕虫药物本文档共80页；当前第6页；编辑于星期二\10点49分

关注焦点

1.抗菌活性：广窄谱杀抑菌

2.PK/PD特性：时间依赖浓度依赖

3.适应证：感染菌种感染病种

4.不良反应：毒性、过敏、二重感染本文档共80页；当前第7页；编辑于星期二\10点49分抗菌药物的药代动力学

Pharmacokenetics,PK

★吸收A★分布D★代谢M★排泄E

本文档共80页；当前第8页；编辑于星期二\10点49分抗菌药物的药效学

Pharmacodynamics,PD

体外抗菌活性测定

抑菌环：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml

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PK与PD关系图本文档共80页；当前第10页；编辑于星期二\10点49分

PK/PD特性

时间依赖性浓度依赖性抗菌活性血浓度>MIC血浓度>2-10MICT>MIC>40%

AUC/MIC>30;>125Cmax/MIC用药次数3-4次1-2次代表种类β-lactam

氨基糖苷类万古霉素氟喹诺酮类阿奇霉素

本文档共80页；当前第11页；编辑于星期二\10点49分依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC本文档共80页；当前第12页；编辑于星期二\10点49分抗细菌药物分类与命名

1.广谱窄谱2.杀菌剂抑菌剂3.时间依赖性浓度依赖性4.细胞壁细胞膜蛋白质核酸种类通用名商品名喹诺酮类左氧氟沙星可乐必妥恒孚左克格朗特本文档共80页；当前第13页；编辑于星期二\10点49分

药物种类作用机理抗菌活力β-内酰胺类

抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可霉素类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上低-抑，高-杀链阳菌素类（Streptogramins)同上低-抑，高-杀利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制细菌叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜抑菌剂环酯肽类损害细胞膜抑菌剂本文档共80页；当前第14页；编辑于星期二\10点49分B.了解国家相关规定

▼2004《抗菌药物临床应用指导原则》

▼2009年《国家基本药物目录》

▼2010《中国国家处方集》

▼2010卫生部《产NDM-1泛耐药肠杆菌科

细菌感染诊疗指南（试行版）》

▼

各类专业指南

本文档共80页；当前第15页；编辑于星期二\10点49分《卫生部办公厅关于进一步加强

抗菌药物临床应用管理的通知》

要点一以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理★术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药★手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂★总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时

本文档共80页；当前第16页；编辑于星期二\10点49分常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。本文档共80页；当前第17页；编辑于星期二\10点49分《卫生部办公厅关于进一步加强

抗菌药物临床应用管理的通知》

要点二严格控制氟喹诺酮类药物临床应用★严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。★氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染★其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物★应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药★对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题

本文档共80页；当前第18页；编辑于星期二\10点49分《卫生部办公厅关于进一步加强

抗菌药物临床应用管理的通知》

要点三

严格执行抗菌药物分级管理制度

★非限制使用★限制使用★特殊使用本文档共80页；当前第19页；编辑于星期二\10点49分特殊使用

医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；3.多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。本文档共80页；当前第20页；编辑于星期二\10点49分特殊使用

“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，具高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用2.医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，

药师要严格审核处方3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录本文档共80页；当前第21页；编辑于星期二\10点49分《卫生部办公厅关于进一步加强

抗菌药物临床应用管理的通知》

要点4

加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作建立抗菌药物临床应用预警机制★三级医院要建立规范的临床微生物实验室本文档共80页；当前第22页；编辑于星期二\10点49分重视耐药率

1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用本文档共80页；当前第23页；编辑于星期二\10点49分

C.确定是否病原菌感染1.定性：是否病原菌感染2.定位：有或无系统症状3.定因：感染病原菌种类本文档共80页；当前第24页；编辑于星期二\10点49分定性：是否感染→感染中毒症状

寒战、高热；

谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠；

呼吸增快、呼吸衰竭；

心率加快、心音减弱、外周循环衰竭；

恶心、呕吐、腹泻、臌肠。定位：感染部位→症状与体征–“开放系统、闭合系统”

局部感染灶的查找；

全身性感染的确定：

明显的感染中毒症状；

未发现局部症状体征；

发现的局部症状体征很轻微、与严重全身症状不一致；

发现多部位感染症状体征。3.定因：感染病原→经验推测+分离培养

常有例外

确诊依据、选药依据本文档共80页；当前第25页；编辑于星期二\10点49分仔细查体本文档共80页；当前第26页；编辑于星期二\10点49分

D.重视病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.多次送检4.分离菌鉴定到种5.进行药敏实验

本文档共80页；当前第27页；编辑于星期二\10点49分临床确定病原菌感染最主要问题1.很多医院无法进行细菌学检查2.病原分离培养的阳性率不高3.杂菌污染问题（痰、小便）非典型细菌（立克次体、支原体、衣原体）感染5.病毒感染的干扰本文档共80页；当前第28页；编辑于星期二\10点49分

E.关注病原菌耐药现状了解细菌天然耐药2.据培养与药敏结果选药3.及时了解科室、医院细菌耐药情况4.关注细菌耐药动态本文档共80页；当前第29页；编辑于星期二\10点49分耐药性模式

★交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药★多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）

对作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药★泛耐药（Pandrugresistance，PDR）

对临床常用药物基本耐药本文档共80页；当前第30页；编辑于星期二\10点49分

天然耐药菌

支原体衣原体立克次体:作用于细胞壁药物耐药肠杆菌科细菌：青霉素G

肺炎链球菌:丁氨卡那

耐药肠球菌属:头孢菌素类耐药产单核李斯特菌:头孢菌素类耐药沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、1，2代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类本文档共80页；当前第31页；编辑于星期二\10点49分

经验治疗：第三代头孢菌素？病原学：血培养2次：（+）产单核李斯特菌脑脊液2次:(+)产单核李斯特菌氨苄西林2givgttq4h+氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h+磺胺美罗培南2givgttq8h

利奈唑胺+利福平

病例1本文档共80页；当前第32页；编辑于星期二\10点49分热点--革兰阳性耐药菌MRS–耐甲氧西林葡萄球菌MethicillinResistantStaphylococciVRSA—耐万古霉素葡萄球菌VancomycinResistantS.aureusPRSP—耐青霉素肺炎链球菌

PenicillinResistantStreptococcuspneumococci

VRE–耐万古霉素肠球菌VancomycinResistantEnterococcus本文档共80页；当前第33页；编辑于星期二\10点49分CLSI标准：用苯唑西林筛查

≤10mm

MRSA

≤17mm

MRCoNS用头孢西丁筛查

≤19mm

MRSA

≧20mm

MSSA

凡MRS菌:

不管其MIC值或抑菌环大小如何，均应报告该细菌对所有β-内酰胺类耐药，以免误导临床。

MethicillinResistantStaphylococci，MRS的确定本文档共80页；当前第34页；编辑于星期二\10点49分

99株MRSA耐药性（2009成都）抗菌药物MRSA（n=99）MSSA（n=9）总耐P值

RIS

RIS药率利奈唑胺001000

01000—去甲万古霉素00100

0

01000—万古霉素001000

01000—头孢西丁100000

010091.7＜0.05利福平50.5049.511.1

088.947.2＜0.05阿米卡星47.521.231.30

11.1

88.943.5＜0.05莫西沙星75.84.020.20

11.1

88.970.4＜0.05克林霉素79.81.019.255.6

0

44.477.8＞0.05红霉素86.91.012.166.7

033.385.2＞0.05磺胺甲恶唑10000100

0

0100—头孢唑啉75.80

24.222.2

077.871.3＜0.05本文档共80页；当前第35页；编辑于星期二\10点49分CASE2

女性21岁发热、贫血1月余2008年3月11日入院

风心病二尖瓣换瓣术后1年院外用多种抗菌药物(青霉素、克林霉素、唑林等)

我院血培养示金葡菌（苯唑西林耐药-MRSA）人工瓣膜赘生物用去甲万古霉素3周后出院，继续用药至2月疗程随访情况良好本文档共80页；当前第36页；编辑于星期二\10点49分

Case316岁女性地震伤员昏迷肺部感染用过头孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？本文档共80页；当前第37页；编辑于星期二\10点49分热点G-耐药菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)

Extended-spectrumβ-lactamases头孢菌素酶(AmpC)多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）

Multi-drugresistantPseudomonasaeruginosa多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）

Multi-drugresistantAcinetobacterbaumannii本文档共80页；当前第38页；编辑于星期二\10点49分β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶本文档共80页；当前第39页；编辑于星期二\10点49分CASE4男性58岁

本文档共80页；当前第40页；编辑于星期二\10点49分CASE5

男56岁破伤风本文档共80页；当前第41页；编辑于星期二\10点49分痰培养阴沟肠杆菌多量S2种I0种

R15种氨苄西林（AMP）R头孢曲松（CTR）R氨苄西林/舒巴坦（AMP/SBT）R头孢噻肟（CTX）R氨曲南（AZT）R头孢他啶（CAZ）R丁胺卡那霉素（AMK）S头孢西丁（CXT）R复方新诺明（SMZ-TMP）R

头孢唑啉（CZL）

R环丙沙星（CPLX）R妥布霉素（TBM）R庆大霉素（GM）R亚胺培南（IMP）S头孢吡肟（CPM）R哌拉西林（PIP）R哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）R

治疗?

耐药类型？本文档共80页；当前第42页；编辑于星期二\10点49分产NDM-1酶菌感染的治疗轻中度感染：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素类单用或联合无效者

选替加环素、多粘菌素B或（E）重度感染

据体外药敏及疗效及时调整

替加环素联合多粘菌素磷霉素类氨基糖苷类

碳青霉烯类联合多粘菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类本文档共80页；当前第43页；编辑于星期二\10点49分铜绿假单胞菌耐药青霉素类:青霉素、苯唑西林(新青Ⅱ)、氨苄、阿莫西林头孢菌素类:一代二代；噻肟曲松（差）氟喹诺酮:诺氟沙星红霉素类林可霉素类四环素类糖肽类厄他培南替加环素利奈唑胺达托霉素本文档共80页；当前第44页；编辑于星期二\10点49分1.多处刀砍伤2.肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染

10月13日CSF有核细胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培养MDR不动杆菌

舒普深+可乐必妥+米诺环素4.菌群失调性肠炎制霉菌素100MUTid3d无效去甲万古霉素0.1qid7d痊愈病例6男性61岁

本文档共80页；当前第45页；编辑于星期二\10点49分卫生部要求报告的多重耐药菌对三种以上不同类别的抗菌药物同时耐药的细菌

★耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA

★耐万古霉素肠球菌VRE

★产超广谱酶细菌ESBL

★多重耐药铜绿假单胞菌MDR-PA

★多重耐药不动感菌MDR-AB

本文档共80页；当前第46页；编辑于星期二\10点49分

F.了解感染部位、特点、经验用药1.

感染部位2.临床特点3.前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染

本文档共80页；当前第47页；编辑于星期二\10点49分

经验治疗+目标治疗

empiricaltherapy+evidence-basedtherapy

感染发生基础感染发生基础感染病情程度感染病情程度疑诊细菌感染肯定细菌感染可能病原菌已知病原菌当前耐药状况分离菌耐药情况本文档共80页；当前第48页；编辑于星期二\10点49分2007年成人CAP诊治指南美国感染病/胸科协会

I组：无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素ⅣA组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素ⅣB组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素本文档共80页；当前第49页；编辑于星期二\10点49分I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原

治疗肺炎链球菌 新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合）或多西环素流感嗜血杆菌 或前3月用过抗菌药物呼吸道病毒 阿奇或克拉+AMO其他病原体阿奇或克拉+AM/CLA军团菌呼吸FQNS结核杆菌地方性真菌疗程：肺链退热后3d

菌血症10-14d

非典型21d本文档共80页；当前第50页；编辑于星期二\10点49分IVb组：ICU病人，有绿脓杆菌危险因素常见病原 治疗绿脓杆菌肺炎链球菌(包括DRSP)军团菌 肠道革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体 呼吸道病毒其他 肺炎衣原体结核杆菌地方性真菌静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类（头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦）＋静脉用抗假单胞菌的氟喹诺酮类（环丙沙星）或静脉用抗假单胞菌B-内酰胺类＋静脉用氨基糖苷类＋静脉用大环内酯类（阿奇霉素）（或静脉用不抗假单胞菌的氟喹诺酮类）本文档共80页；当前第51页；编辑于星期二\10点49分CAP治疗指南推荐建议CAP指南患者类型推荐用药证据等级2007年IDSA/ATS门诊患者(有基础疾病或近3月用抗生素)呼吸氟喹诺酮类或ß-内酰胺类+大环内酯1级证据住院患者(非ICU)呼吸氟喹诺酮类或ß-内酰胺类+大环内酯1级证据2006年中国青壮年、无基础疾病患者呼吸氟喹诺酮类

ß-内酰胺类+大环内酯老年人或有基础疾病患者呼吸氟喹诺酮类

ß-内酰胺类+大环内酯入院治疗(非ICU)患者静脉注射呼吸氟喹诺酮类；头孢曲松单用或联合注射大环内酯类本文档共80页；当前第52页；编辑于星期二\10点49分

G.依患者的生理、病理、免疫等状态选药

1.新生儿、幼儿2.老年3.孕妇、乳妇

4.肝功能减退5.肾功能减退6.免疫缺陷者

本文档共80页；当前第53页；编辑于星期二\10点49分老人感染特点☆易发生细菌感染☆常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症☆常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理☆肾功减退，半减期长，血浓度高☆肝解毒功能降低☆组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌☆水量减少，药物在脂肪中浓度高☆白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗☆宜用杀菌剂☆避免肾毒性药物☆有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)☆不良反应多，且不易发现☆肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药☆注意全身状态－心功能、水盐平衡本文档共80页；当前第54页；编辑于星期二\10点49分小儿抗菌药药理☆药物酶系不成熟，血浓度偏高☆肾发育不全，药物排泄减少☆胞外溶液量大，药物消除慢☆与血浆蛋白结合松，游离药物多小儿抗菌治疗☆剂量宜低☆避免应用毒性明显的药物：☆氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮☆避免肌注☆血容积大，肾血流量大，分布容积大☆剂量宜增，对药物毒性敏感☆药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理☆药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应☆哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳☆乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、☆乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类哺乳期患者抗菌药物的应用本文档共80页；当前第55页；编辑于星期二\10点49分抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

ABCDXFDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林本文档共80页；当前第56页；编辑于星期二\10点49分肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50％换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，间隔不变

CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50％，双倍间隔

换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！本文档共80页；当前第57页；编辑于星期二\10点49分肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用原则大环内酯类 自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素

在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用本文档共80页；当前第58页；编辑于星期二\10点49分肝功能减退时适用的抗菌药β-内酰胺类 多粘菌类氨基糖苷类 磷霉素万古霉素类莫西沙星（childA/B）

本文档共80页；当前第59页；编辑于星期二\10点49分肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外本文档共80页；当前第60页；编辑于星期二\10点49分

H.给药方案、剂量、疗程适当

能口服，不肌注或静滴，不主张静推2.掌握联合用药指征3.提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药4.据药物的T1/2、PAE、T>MIC、Cmax/MIC、MPC等参数决定给药次数5.剂量、疗程适当本文档共80页；当前第61页；编辑于星期二\10点49分联合用药适应证

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(1)病原未明的严重感染

(2)单一药不能控制的严重感染和严重混合感染

(3)需要长期用药易产生耐药者

(4)减轻药物的毒副作用抗菌药物的联合应用必需是累加和协同。本文档共80页；当前第62页；编辑于星期二\10点49分

联合用药

联合效应模式1+2协同1+1>21+3拮抗1+1<21+4累加1+1=22+3累加or协同3+4累加

种类1.繁殖期杀菌剂2.静止期杀菌剂3.快效抑菌剂4.慢效抑菌剂本文档共80页；当前第63页；编辑于星期二\10点49分

I.避免违规

1.不合理联合用药忽视病灶处理忽视医院感染预防措施有条件不作病原菌检查非感染患者用抗菌药物本文档共80页；当前第64页；编辑于星期二\10点49分

J.注意特殊病原菌感染结核真菌3.原虫4.蠕虫本文档共80页；当前第65页；编辑于星期二\10点49分病例8本文档共80页；当前第66页；编辑于星期二\10点49分病例9本文档共80页；当前第67页；编辑于星期二\10点49分本文档共80页；当前第68页；编辑于星期二\10点49分

K.关注抗菌药物的毒副作用

AdverseDrugReaction,ADR

1、毒性反应

2、变态反应

3、二重感染本文档共80页；当前第69页；编辑于星期二\10点49分