从临床症状与体征判断疾病危险程

（优选）从临床症状与体征判断疾病危险程度本文档共41页；当前第1页；编辑于星期三\0点32分病史……从主诉及现病史中寻找潜在的危险因素。

65岁老年人主诉腹胀4天来诊。糖尿病史多年，用降糖灵2年。近来进食差，腹胀，用乳酶生效果不好。本文档共41页；当前第2页；编辑于星期三\0点32分病史……

正确对待病人主诉。

民工，吐血痰，双肺罗音，心率110次/分，平卧位，体温38.5℃。本文档共41页；当前第3页；编辑于星期三\0点32分生命体征：体温体温＞37℃：发热＞40℃：为超高热＜35℃：为低温均有生命危险！老年人，小儿对体温反应预后均不同。本文档共41页；当前第4页；编辑于星期三\0点32分生命体征：呼吸频率呼吸频率：正常人14-16次/分＞28次/分伴感染考虑ARDS；急性腹痛伴呼吸频率快要考虑重症胰腺炎合并ARDS；突然胸闷气短，活动加重，有服避孕药史应考虑肺动脉栓塞；哮喘患者呼吸频率慢＜14次/分要考虑呼吸肌麻痹。本文档共41页；当前第5页；编辑于星期三\0点32分生命体征：血压Bp＜80/60mmHg即认为低血压

＞140/90mmHg即认为血压高但判断血压正常与否与当时状态有关脑卒中Bp＞180/110mmHg不降压低血压要结合心率尿量判断本文档共41页；当前第6页；编辑于星期三\0点32分生命体征：心率正常心率：60-100次/分快＞160次/分室上速慢＜60次/分窦缓，房室传导阻滞本文档共41页；当前第7页；编辑于星期三\0点32分意识状态昏迷：COPD

哮喘肺性脑病高血压脑卒中青年人药物中毒等本文档共41页；当前第8页；编辑于星期三\0点32分从症状识别和判断疾病的危险程度⒈昏迷和意识障碍

被抑制的精神状态，对语言和物理刺激无适当反应，双侧大脑半球弥散性病变或脑干网状激活系统病变所致，为中枢神经系统结构损害而压迫网状激动系统所致。原因：TIPS-AEIOU

本文档共41页；当前第9页；编辑于星期三\0点32分⒈昏迷和意识障碍TIPS

T

创伤（trauma）体温(temperature)

I

感染（中枢或全身性infection）

P

精神病学(psychiatric)

S

空腔损害，中风，蛛网膜下腔出血，休克(以S开头)本文档共41页；当前第10页；编辑于星期三\0点32分⒈昏迷和意识障碍AEIOU

：元音（各病症分别以AEIOU开头）A

酒精或其他药物中毒E

内分泌外分泌，电解质I

胰岛素（糖尿病）O

氧缺少，阿片制剂U

尿毒症本文档共41页；当前第11页；编辑于星期三\0点32分Glascow昏迷计分表观察项目

标准分最佳的睁眼反应有目的地或自发性4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向的对答5失定向4不恰当的词汇3含混的发言2无反应1运动反应服从口头命令6对疼痛的局部反应5对疼痛的逃避反应4屈曲反应（去皮层强直）3伸展反应（去大脑强直）2无反应1总分

3项——15分本文档共41页；当前第12页；编辑于星期三\0点32分生命体征变化体温升高：脑膜炎、脓毒症、中暑或甲亢降低：低温环境、低血糖、肾上腺皮质危象呼吸快：缺氧慢：代谢性酸中毒血压低：休克或脓毒症高：颅内压升高，或高血压脑病昏迷伴高血压，脉缓称库兴反射—颅内高压

本文档共41页；当前第13页；编辑于星期三\0点32分类型去皮层强直：上肢屈曲，下肢伸展过度-代表中脑以上的下行运动神经元损害去大脑强直：四肢均为强直性伸展，反映中脑和上脑桥损害本文档共41页；当前第14页；编辑于星期三\0点32分检查眼睛位置、反应和反射：①眼睛向上翻动，只露巩膜考虑精神性昏迷；②眼睛向两边移动提示脑干完好瞳孔：眼反射试验判断脑干损害程度①眼头运动；②眼前庭试验（冷热实验）癫痫发作：舌头是否咬破，头皮血肿或破损低氧、肺感染：摄胸片头颅疾患：拍CT片代谢性疾病：血糖，肝功能，血氨本文档共41页；当前第15页；编辑于星期三\0点32分腰穿

时机和指征：疑为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅内化脓或感染应先作CT，CT正常再作腰穿怀疑脑膜炎者先作腰穿再作CT.本文档共41页；当前第16页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛胸痛的原因难以肯定，因为：①各种疾病发展过程影响不同脏器均导致胸痛②胸痛程度与原发病对生命危险程度不成正比③疼痛部位与疾病部位不一致④阳性体征、试验、放射学检查对诊断帮助不大⑤可能不只一种疾病

本文档共41页；当前第17页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛牵拉痛：内脏与体表神经纤维相连可导致内脏的疼痛，被当作肩、手臂等体表部位的疼痛危及生命的急性胸痛：心肌梗死，不稳定心绞痛，主动脉夹层，肺栓塞，气胸和食管破裂评价：发病特点，性质，部位，放射痛特点和疼痛持续时间与伴随症状，诱发因素，缓解方式最重要的治疗：立即吸氧，建立静脉通道和心电监测本文档共41页；当前第18页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛-体征列文氏征：病人将握紧的拳头放在胸骨上描述疼痛，常与缺血性心脏病有关。库斯茂征：吸气时颈静脉的逆行充盈，提示右心室梗死，大块肺栓塞和心包炎。呼吸急促：肺动脉栓塞或肺炎。呼吸音减弱或叩诊反响增强：气胸。本文档共41页；当前第19页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛-体征体温升高：心包炎或肺炎二尖瓣关闭不全杂音：乳头肌功能不全心包摩擦音：心包炎双上肢血压差20mmHg、下肢脉搏消失或减弱、主动脉瓣关闭不全杂音：主动脉夹层动脉瘤本文档共41页；当前第20页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛-实验室检查心电图：相邻2个导联出现Q波或ST端弓背向上抬高：AMIS-Ⅰ,Q-Ⅲ

、T-Ⅲ:肺栓塞胸片：气胸、纵膈增宽，钙化内膜和主动脉球之间4-5mm的分离：夹层动脉瘤一侧膈抬高或楔型肺浸润：肺栓塞纵隔气肿和胸腔积液：食道破裂本文档共41页；当前第21页；编辑于星期三\0点32分⒉胸痛-实验室检查心肌酶谱：CK-MB升高提示心梗动脉血气：有助于肺栓塞动脉造影，CT和超声心动图：主动脉夹层肺血管造影和通气-血流比率：肺栓塞水溶性对比物拍食道X线片：食道破裂本文档共41页；当前第22页；编辑于星期三\0点32分⒊晕厥定义：突然的短暂的意志丧失，伴不能自控的体位原因：①中枢神经系统功能不全（head）

H

低氧（Hypoxia）低血糖(hypoglycemia）

E

癫痫（Epilepsy）

A

焦虑（Anxiety）

D

脑干功能不全（Dysfunctionofbrainstem）本文档共41页；当前第23页；编辑于星期三\0点32分⒊晕厥②心脏泵功能不全（heart）

H

心脏病发作-Heartattack

E

肺栓塞-Embolismofpulmonaryartery

A

主动脉梗阻-Aorticobstruction

R

心律失常-Rhythmdisturbance

T

室性心动过速-Tachycardiaventricular本文档共41页；当前第24页；编辑于星期三\0点32分⒊晕厥③血管张力或容量丧失（vessels）

V

血管迷走性（Vasovagal）

E

异位妊娠（低血容量性）EctopicpregnancyS

情境SituationS

颈动脉窦过敏CarotidsinussensitivityEL全身血管阻力LowsystemicvascularresistanceS

锁骨下动脉盗血Subclaviansteal本文档共41页；当前第25页；编辑于星期三\0点32分⒊晕厥首先直立体位的生命体征：先仰卧位，测血压和脉搏，站立1分钟，根据病人头晕、脉搏增加30次/分以上，收缩压下降超过30mmHg，提示1000ml的容量丢失。病史和体检：55%晕厥病人确诊，加心脏超声提高8%，心电图增加12%，动态心电图增加21%。本文档共41页；当前第26页；编辑于星期三\0点32分⒊晕厥病人有劳累性晕厥，年龄大于70岁，且反复发作是最危险的。因心脏病引起晕厥的5年死亡率为50%，常为猝死。年龄30岁以下，迷走性晕厥死亡率低。评价和治疗立即发生生命危险因素，如心肺复苏，对生命体征异常的患者立即吸氧，建立静脉通道，心脏和血压监测。本文档共41页；当前第27页；编辑于星期三\0点32分⒋腹痛原因一、腹内病变①腹内各脏器病变：如贲门、胃、十二指肠、肝、胆、脾、胰腺、泌尿生殖系统等②腹膜刺激：急性腹膜炎，消化道穿孔，各脏器炎症、脓肿、破裂，肠梗阻，淋巴及血液途径感染③腹内血供失常：腹内动静脉阻塞或血栓形成，器官扭转或压迫性阻塞④腹内脏器支持组织的紧张与牵引：腹内内脏被膜、韧带、肠系膜病变时张力剧增或牵引引起腹痛，腹主动脉瘤本文档共41页；当前第28页；编辑于星期三\0点32分二、腹外器官或全身疾病所致腹痛①腹部肌炎和肌纤维炎；②胸部：胸膜刺激，大叶性肺炎，肺栓塞，食管痉挛，食管裂孔疝③心血管：心绞痛，AMI，心包炎，肝淤血，主动脉夹层④内分泌代谢：糖尿病酮症，甲亢，尿毒症，急性溶血⑤中毒：铅、生物毒素、细菌毒素中毒⑥变态反应：腹型风湿热或紫癜，结节性动脉周围炎，SLE⑦神经性：中枢神经系统疾病，周围神经炎，带状疱疹，腹型癫痫⑧心因性：神经官能症，胃痉挛，肠道功能紊乱本文档共41页；当前第29页；编辑于星期三\0点32分⒋腹痛-检查腹痛突然发作伴病情迅速恶化：腹腔脏器穿孔、破裂和血管意外突发剧痛：胆绞痛或肾绞痛突发发作性痛并很快加重：急性胰腺炎，小肠扭转，肠系膜血栓形成，异位妊娠或卵泡囊肿破裂疼痛逐渐发作并渐加剧：腹膜炎，阑尾炎，憩室炎本文档共41页；当前第30页；编辑于星期三\0点32分⒋腹痛腹痛伴随症状：①发热：先腹痛后发热，外科急腹征为多；先发热后腹痛内科炎症居多；腹痛伴发冷发热、寒战、黄疸、低血压为化脓性胆管炎②恶心呕吐：食物中毒，急性胃肠炎、胰腺炎③腹胀：肠麻痹，肠梗阻，急性腹膜炎、胰腺炎④腹泻：急性肠炎，痢疾，粘液血便考虑肠套叠，血水样、果酱样为出血坏死性肠炎本文档共41页；当前第31页；编辑于星期三\0点32分⒋腹痛⑤便秘、不排气：肠梗阻⑥膀胱刺激征及血尿：泌尿系结石或感染，酱油色尿为溶血⑦月经紊乱：异位妊娠，卵泡囊破裂⑧胸闷：肺炎，胸膜炎，心包炎，AMI，心衰⑨休克：脏器破裂，空腔脏器穿孔，急性梗阻，内出血本文档共41页；当前第32页；编辑于星期三\0点32分⒌呼吸困难原因：⑴上呼吸道梗阻：喉头水肿，气管异物，白喉，咽后壁脓肿⑵肺：肺栓塞，ARDS，肺水肿⑶胸膜：气胸⑷纵隔病变：气肿，肿瘤⑸胸廓：呼吸肌麻痹，重症肌无力，周期性麻痹

本文档共41页；当前第33页；编辑于星期三\0点32分⒌呼吸困难类型：心源性：AMI，心肌炎，心衰，心包积液神经性：脑水肿，脑疝中毒性：安眠药中毒，吗啡，氰化物，有机磷血源性：重度贫血，高铁血红蛋白血症，红细胞增多征精神性：癔病本文档共41页；当前第34页；编辑于星期三\0点32分⒌呼吸困难急骤的呼吸困难：

①突然发生，持续存在：自发性气肿，肺栓塞

②发病急，阵发性：急性左心衰，支气管哮喘，周期性麻痹本文档共41页；当前第35页；编辑于星期三\0点32分⒌呼吸困难伴有症状：①胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，肺栓塞，AMI②哮鸣音：支气管哮喘，急性左心衰③发热：肺炎，胸膜炎，肺脓肿，肺结核④休克：AMI，肺栓塞，大叶性肺炎，羊水栓塞⑤神志障碍：代谢性酸中毒，肺性脑病本文档共41页；当前第36页；编辑于星期三\0点32分⒍过敏症定义：多器官系统对因抗原接触而产生IgE型免疫介质释放使机体处于致敏状态。原因：青霉素，昆虫叮咬，食物、诊断试剂等。临床表现：靶器官发生皮疹，血管神经性水肿，气管痉挛，喉头水肿，血管扩张，血压下降。鉴别诊断：脓毒症，心源性休克，哮喘，伪膜性喉炎，会厌炎，血管迷走性晕厥和不明原因的心肌、心血管、呼吸衰竭。本文档共41页；当前第37页；编辑于星期三\0点32分⒍过敏症-有生命危险的过敏症及处理①有哮鸣和