上消化道出血护理教学查房演示文稿

上消化道出血护理教学查房演示文稿本文档共58页；当前第1页；编辑于星期一\22点53分（优选）上消化道出血护理教学查房本文档共58页；当前第2页；编辑于星期一\22点53分查房流程疾病介绍护理问题3病史回顾12435护理措施、提问讨论护理问题体格检查疾病介绍本文档共58页；当前第3页；编辑于星期一\22点53分病情回顾

患者，陈文健，男性，32岁，浦江人，大学文化，经商，因“呕血、黑便2小时”于2014-7-2418:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35×109/L,红细胞4.43×1012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，应酬多，有烟酒嗜好。本文档共58页；当前第4页；编辑于星期一\22点53分床边体检本文档共58页；当前第5页；编辑于星期一\22点53分护理查体生命体征：T：36.4℃、

P：124次/分

、R：18次/分、BP：120/82mmHg一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。本文档共58页；当前第6页；编辑于星期一\22点53分2014-7-24

入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79×109/L，红细胞3.68×1012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。病情回顾本文档共58页；当前第7页；编辑于星期一\22点53分2013-7-26患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12×109/L，红细胞3.38×1012/L，血红蛋白100g/L2013-7-28患者无头昏及腹部不适，要求出院，医嘱予出院。本文档共58页；当前第8页；编辑于星期一\22点53分疾病相关知识概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血本文档共58页；当前第9页；编辑于星期一\22点53分胃、十二指肠的生理功能胃、十二指肠的生理功能

储存、粉碎和搅拌食物

分泌：酸性液,助消化和杀菌内因子,维生素B12在回肠吸收

蠕动和收缩:将食糜推向幽门十二指肠

分泌:粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性

收缩和蠕动:推进肠内容物本文档共58页；当前第10页；编辑于星期一\22点53分

胃十二指肠溃疡急性糜烂出血性胃炎门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂胃癌其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病

因本文档共58页；当前第11页；编辑于星期一\22点53分十二指肠溃疡并出血本文档共58页；当前第12页；编辑于星期一\22点53分食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

（Mallory-weiss综合征）本文档共58页；当前第13页；编辑于星期一\22点53分急性糜烂性胃炎本文档共58页；当前第14页；编辑于星期一\22点53分胃溃疡并出血本文档共58页；当前第15页；编辑于星期一\22点53分胃动脉出血本文档共58页；当前第16页；编辑于星期一\22点53分食管静脉曲张本文档共58页；当前第17页；编辑于星期一\22点53分胃癌本文档共58页；当前第18页；编辑于星期一\22点53分临床表现1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别本文档共58页；当前第19页；编辑于星期一\22点53分

注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。本文档共58页；当前第20页；编辑于星期一\22点53分呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物本文档共58页；当前第21页；编辑于星期一\22点53分1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高临床表现本文档共58页；当前第22页；编辑于星期一\22点53分

临床表现

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。本文档共58页；当前第23页；编辑于星期一\22点53分

临床表现：

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；本文档共58页；当前第24页；编辑于星期一\22点53分

临床表现

1、呕血、黑便

2、失血性周围循环衰竭

3、氮质血症

4、发热

5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。本文档共58页；当前第25页；编辑于星期一\22点53分辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查

是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜本文档共58页；当前第26页；编辑于星期一\22点53分上消化道出血的确立诊断根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血与呕血的鉴别诊断排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等本文档共58页；当前第27页；编辑于星期一\22点53分治疗：止血药物一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。本文档共58页；当前第28页；编辑于星期一\22点53分止血药物3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质本文档共58页；当前第29页；编辑于星期一\22点53分止血药物二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑本文档共58页；当前第30页；编辑于星期一\22点53分止血药物三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。4、心得安（心率减慢25％）本文档共58页；当前第31页；编辑于星期一\22点53分器械治疗三腔二囊管钛夹内镜下治疗

经内镜药物喷洒

电凝微波激光止血

内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入本文档共58页；当前第32页；编辑于星期一\22点53分三腔二囊管的应用本文档共58页；当前第33页；编辑于星期一\22点53分气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施本文档共58页；当前第34页；编辑于星期一\22点53分注射止血术首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%本文档共58页；当前第35页；编辑于星期一\22点53分机械止血——钛夹本文档共58页；当前第36页；编辑于星期一\22点53分机械止血——钛夹本文档共58页；当前第37页；编辑于星期一\22点53分机械止血——钛夹本文档共58页；当前第38页；编辑于星期一\22点53分机械止血——钛夹本文档共58页；当前第39页；编辑于星期一\22点53分热凝止血——高频电凝本文档共58页；当前第40页；编辑于星期一\22点53分护理问题有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关活动无耐力：与体液丢失过多焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识有关潜在的并发症：上消化道出血

本文档共58页；当前第41页；编辑于星期一\22点53分护理措施有效血容量不足1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应本文档共58页；当前第42页；编辑于星期一\22点53分3、病情监测：①严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。②准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；④定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理有效血容量不足本文档共58页；当前第43页；编辑于星期一\22点53分失血量估计1.大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5-10ml。2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。本文档共58页；当前第44页；编辑于星期一\22点53分失血量估计本文档共58页；当前第45页；编辑于星期一\22点53分出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止本文档共58页；当前第46页；编辑于星期一\22点53分护理措施活动无耐力1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。本文档共58页；当前第47页；编辑于星期一\22点53分护理措施焦虑与恐惧

关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。讲解钛夹的相关知识及注意事项本文档共58页；当前第48页；编辑于星期一\22点53分金属钛夹钛夹止血术主要应用于为直径2～3mm的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。郭世斌等报道：经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，本文档共58页；当前第49页；编辑于星期一\22点53分金属钛夹金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关；亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积>3cm的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。本文档共58页；当前第50页；编辑于星期一\22点53分金属钛夹止血术的注意事项：饮食指导：术后禁食2-3d，若无出血可进温流质食物，逐渐过渡到少扎饮食。要注意营养补充。切忌进食过热。过硬及辛、辣等刺激性食物。注意休息：术后患者绝对卧床休息，切忌剧烈活动及起床用力过猛。保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻剂。本文档共58页；当前第51页；编辑于星期一\22点53分注意事项：观察止血钛夹脱落情况：1）术后1-3周病灶局部肉芽组织形成，金属钛夹可自行脱落，经肠道随粪便排出体外，如过早脱落（一般指3d内脱落），容易导致再次出血。2）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔；3）安置的钛夹未脱落前不能接受MRⅠ检查。4）出院前患者进行X线腹部平片或复查内镜，观察钛夹脱落情况。本文档共58页；当前第52页；编辑于星期一\22点53分患者用力打喷嚏后，出现面色发白，全身出汗，恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约1000ml，枕套上洒满鲜红色血液，患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显，有便意感”。测脉搏10