听力检查法临床操作技术规范2020版

听力检查法临床操作技术规范

简介听力检查法是可检行法中重要的检查方法之-。听力检查的目的是测定受试者听觉系统的功能是否正常，听力障碍程度，耳聋的类型以及病变的位置等。听力检查方法很多，可分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听法又称行为测听，它要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并作出行为反应，因此可受到受试者主观意识及行为配合的影响，故在某些情况下（如弱智、婴幼儿，精神障碍者.伪聋等），其结果可能不完全反映受试者的实际听功能水平。主观测听法包括语音检查法、纯音听阈检查法、言语测听等。客观测听法无需受试者的行为配合，不受其主观识的影响，故结果客观、可靠，但也可受到测试方法及技术条件的影响。临床上常用的客观测听法有声导抗测量法，听脑干反应测试，耳声发射测试以及多频稳态测听等，必要时尚可作负慢反应及频率跟随反应，中潜伏期反应及40Hz听相关电位等测试。第一节纯音听阈检查法听力检査，即听功能检查，其目的有三：一是确定有无听力障碍，二是确定听力损失的程度，三是确定听力障碍的性质或部位，为治疗及康复提供依据。纯音听阈测定是目前惟一能准确反映听敏度（听力损失程度）的行为测听法，它是目前评价听功能最基本、最重要的方法。纯音是指一种仅具有单一频率成分的声音。应用于纯音听力测试的纯音信号，其升、降时间为15~25毫秒，全时程为1~2秒。纯音听阈测试是主观测听法之一。听阈是指在规定条件下，给予特定的声信号，在测试中能察觉一半以上次数声音的最小声压级或振动力级。其意义是：①测定听力损失的类型（传导性，感音神经性或混合性）；②确定听阈提高的程度；③观察治疗效果及病程中的听阈变化。从而作为疾病诊断、劳动鉴定法的鉴定的依据。一、纯音听阈测定法【纯音听力计的种类及基本结构】纯音听力计应符合CB7342-87规定的要求。根据操作方法可分为:手控听力计、自动描记听力计、计算机控制听力计三类。手控听力计是由测试人员手控信号，选择频率和听级的听力计。根据临床及科研工作的需要分为:①筛选型听力计，其纯音频率为0.5kHz、1kHz、2kHz、4kHz,最大输出为70dBHL,也可达90dBHL,无骨导测试功能;②诊断听力计，有单通道及双通道两种，气导频率范围为125Hz~8kHz的倍频及半倍频频率。根据不同频率，最大输出强度为90~HOdBHL,骨导频率仅至4kHz,最大输出为50~60dB。配有气、骨导听阈测试及言语测听系统同时可作ABLB、SISI等阈上功能检査；3临床科研用听力计，除有临床听力计的性能外，有互相独立的双通道线路，频率可达10kHz,气导最大输出可达125dBHL,骨导达70dBo阈上功能测试除SISI.ABLB及TDT外，尚包括音强辨差阈测试,Stenger试验等。强度分档可达1~5dB一档，频率分档达50Hz-档，从而为心理声学的调谐曲线测试提供了条件。而且可有刺激声相位转换装置,可作掩蔽侧差试验。上述听力计皆由几种主要部件构成：耳上型或耳周型气导耳机，耳塞型耳机，扬声器，骨导耳机，纯音发生器，噪声发生器，功率放大器，衰减器，阻断器，阈上功能及特殊功能控制系统、打印及显示系统。【听力计的校准】纯音听力计为国家强制检定的计量仪器，检测人员必须受过专业培训，掌握相关理论，有一定操作经验的积累，仪器应按GB7342-87规定进行校准，校准的项目是：1.耳听检验每天开始测试前进行。在日常操作位置，由听力正常的固定测试者在低听级(10〜15dBHL)及高听级(气导60dBHL,骨导40dBHL)处仔细辨别两个耳机在各测试频率是否正常。2.主观校准检验每周至少一次。即对-名听力正常的受试者测一基准听力图，将结果与基准听力图对比。如任一频率的听级相差超过10dB,即进行客观校准或基础校准。3.客观校准检验至少每3个月一次。将听力计的衰减器调至70dBHL处，测量所有频率是否都在规定范围内。如符合要求，则在70dBHL处再分别测量两个耳机中所有频率测试音的声压级，并与GB4854-84中所规定数值进行比较。校准纯音骨导的标准零级按GB11669-89的数值进行比较。并应校准掩蔽噪声级等。4.声音失真的检查及衰减器和声开关的瞬态声检査将听力计的各个衰减器调到最小值，在所有的测试频率上倾听有无来自听力计的任何不应有的声音。5.基础校准每两年进行一次，校准程序按GB4854-84及IEC645要求进行。【测试环境】测听室的环境噪声可使测试的纯音受到掩蔽，而致听阈提髙。故测听室的室内环境噪声应按GB7583-87要求。测试过程中，测听室内不应出现无关的事件或他人干扰。室内温度尽可能在18〜35无范围内，相对湿度应在40%-60%之间，且应定时换气。测试者应能清楚地看到被测试者的行为，而被测试者不应看到测试者的动作、测试结果及仪器显示部分。但是由于各种原因测试有时不可能在测听室内进行，其环境噪声不能达到应有的标准，代替的办法是釆用耳周型耳机或插入式耳机，以衰减环境噪声，但其测试結果的dB值使用标准耳机时不同。加之测试骨导时，环境噪声的影响可致骨导阈提高。所以，解释测试结果时，应加注意。【测试步骤】手控纯音听力计的测试步骤如下：1.测试前的准备首先将仪器电源接通，预热10分钟。测试前应对受试者作耳镜检查，清除耳道内耵聍或其他堵塞物，使耳道保持通畅。并登记姓名、性别、年龄、测试时间等一般项目。去除受试者的眼镜、头饰、耳环、助听器。然后向受试者说明试验目的及配合检査的方法，受试者通常以举手或按压电钮表示听到极其轻微的检査音，然后给受试者戴好耳机，红色者戴于右耳，蓝色在左耳，耳机的中央部分要对准外耳道。2.熟悉试验以1kHz40dBHL强度的测试音给被试耳，如能听到则20dB一档降低强度，如听不到则以10dB一档的强度増加，直到被试者听到声音。然后将测试音降至最低，再渐増加声强，直至被试者作出反应，间断I~2秒，再给1~2秒声音，如反应一致，则可进行正式测试，否则，重新给予指导。3.气导听阈测定气导听阈测定涉及整个听觉系统，是听力学评定的最基本部分。(1)测试频率的顺序是：1kHz、2kHz、3kHz,4kHz、6k(8k)Hz、125Hz、250Hz、500Hz、1kHz,一般先测较佳耳或健耳。两次1kHz阈值差别大于10dB,则应重新测试。如两个倍频频率的阈值相差＞20dB,则应作半倍频频率阈值测定，实际工作中皆应测3kHz及6kHz。给声时间持续1~2秒，间隔时间不得短于给声时间，此乃因适应后完全恢复时间通常为1~2秒之故。且给声时间及间隔时间应不规则。应给予连续纯音测试，如给脉冲声应加说明，因目前此种声音尚无适当的正常國值参考数据。(2)国家标准：GB7583-87规定测试方法为上升法及升降法两种，由于升降法测试时间较长，且方法较复杂,而测试结果与上升法无差异，故临床上以上升法为宜。(3)步骤：第一步：熟悉后，以低于熟悉过程中反应的听级下10dB开始给声，如无反应，则以5dB—档增加点强，直至出现反应。第二歩：上升法，受试者反应后，降低声强10dB一档，至不再作出反应为止，然后再以5dB一档加强度，至作出反应，以此法反复给声5次，如3次反应出现在同一听级，即为听阈。实际工作中，可3次给声，至同一听级出现2次相同之值，则为该频率听阈，继之以同法测完该耳应测试的所有频率。升降法：受试者在熟悉过程中作出反应后，増加5dB声强，然后以5dB一档降低声强，每次观察有无反应，至无反应时，再降低5dB声强，然后又以5dB档递增，如此反复上升及下降各3次，可简化为听不到声音时，不再降5dB。或可仅升、降2次。4次最小的反应声强相差不大于5dB。将上升2次及下降2次的最小声级分别平均，再计算此两平均数之平均值，平均值修改为整分贝数，即为听阈。如受试者听力极差，应测试至听力计最大输出强度处。整个测试时间不得超过20分钟，否则可使受试者疲劳而难以获得可靠之结果。如复査的1kHz结果与开始测得之结果相差＜5dB,则可进行第三步，否则重测。第三步：同法测另一耳。(4)骨导听阈测定骨导听阈测试之目的，在于企图直接了解耳蜗的听敏度，使刺激声绕外耳及中耳直接作用于耳蜗，从而与气导阈值比较，通定听力损失之类型。但实际上,骨导是种极为复杂的听觉现象，骨导耳机放于颅骨上时,引起颅骨振动，使耳蜗感知了信号。骨导发生至少有下列三种机制互相作用：①变形性骨导(distortionalboneconduction)；②惯性骨导(inertialboneconduction)；③骨鼓骨导(osseotympanicboneconduction)0这三种机制互相作用之结果，使外耳、中耳及内耳互相结合形成了一个单独的系统。因此，骨导测试是纯音听阈测试的一个重要部分，通过与气导听阈比较，了解气导骨导差值来了解耳聋的性质。骨导听阈测试的步骤：通常仅作250~4kHz倍频，因骨导耳机谐波失真较大之故，测试时先作气导阈较佳耳。第一步：骨导耳机置于乳突上部相当于鼓窦区处，耳机下不应有头发，且应尽量接近耳廓而不应接触耳廓，以免使耳廓振动而将声音传至外耳道。非测试耳戴气导耳机，被试耳侧之气导耳机放于额颞部，以免产生堵耳效应(occlusioneffect)。堵耳效应是指耳廓被遮盖或外耳道被堵塞时，正常耳或感音神经性听力损失耳的低频骨导听阈将得到改善，是为堵耳效应。此乃因正常情况下当骨导耳机振动时，通过骨鼓式骨导，外耳道的活动如同一种高通滤波器，部分声能从耳道口逸出；外耳道堵塞时，声能不能逸出，高通滤波器效应减小，鼓膜接受的声压加大，到达耳蜗的声能增加之故，而非耳蜗的听敏度改善。堵耳效应之值，各频率的结果不尽相同。第二步：与气导阈值相同之测试手法及步骤，不加掩蔽噪声测出各频率之骨导听阈。第三步：根据掩蔽法加掩蔽噪声测试骨导阈值。应注意掩蔽噪声可产生过度掩蔽，影响测试耳，而在中度听力损失时，则不能达到掩蔽，出现掩蔽不足。第四步：测试另一耳。骨导耳机最好放于前额正中，其优点是重复性较好，个体间差异小，可减少中耳因素及惯性骨导的影响。但测出的阈值高于乳突处测试之阈值，骨导测试的方法虽不复杂，但并非所有测试皆能得到准确的结果，甚至得不到结果。应注意：①振动触觉及声放射的出现；②由于两种耳机的误差，故气导阈≤15dBHL时，不需作骨导听阈测试；③骨导信号不能完全绕过外耳及中耳而直接刺激耳蜗，故外耳及中耳的病变可影响骨导听阈，尤其是在高频刺激声时，由于骨鼓及惯性成分的影响，而使骨导听阈也反映了部分传导功能状态，从而使骨导听阈受到影响；④如气导阈在2kHz附近出现切迹，此乃惯性骨导的影响，如其他频率的听阈曲线正常，可不需作骨导听國。如听骨链中断，由于骨鼓骨导及惯性骨导受到影响，也可在2kHz附近处岀现切迹；⑤不管骨导耳机放于何处，骨导信号均同时刺激双侧耳蜗，骨导國值在无掩蔽下是双耳累积效应，或为较好耳的反应。影响骨导听阈的传导性病变，可为外耳道病变，鼓室负载増加，压力的变化及听骨链活动的变化等因此，当双耳皆为感音性听力损失，耳间气导差大于40dB时，差耳骨导无法测试。在中度聋时，常常岀现常常出现掩蔽不足及过度掩蔽，致骨导听阈无法测试。此外，中枢掩蔽的存在，也常常使骨导听阈测试结果不准确。因此，骨导听阈测试应仔细进行，如不能得到正确结果，则不得勉强进行。二、几种其他的纯音气导听阈测试法【自动描记听力计测试法】有扫频及固频两种，可用脉冲音或连续音测试，但多用脉冲音，开始测试前启动衰减系统，暂不开动记录装置，让被试者熟悉声音及按钮操作方法，观察20-30s,如能正确配合，开始正式测听。开动记录装置.顺序测试各频率，直到两耳测试完毕，不移动耳机,休息1分钟后，再重复测试1耳的前两个頻率.如与前次测试结果相同，测试结束.如大于5dB变化，则全部复测，复测时，以复测结果计算，将每个频率的三个峰及三个谷分别平均，然后将两个平均值再平均，得岀之值修正为整数dB值，即为该频率听阈级一有下列任一情况时应复测：①除去该频率的第一个峰谷及任何W3dB的峰谷后，如该频率少于6个峰谷者；②峰值间及谷值间相差10dB者。本测试法与手控听力计测试之听國应加3dB后再比较。本法确定听阈较为烦琐，临床较少用口且同样可出现交叉听力现象。【声场纯音测试法】声场测试是指在听力测试室，应用扬声器代替耳机作为传音器以测试气导听阈；当测听场所的四壁.房顶、地面对声波所起作用可忽略不计时，称自由上场声级分布均匀称扩散声场：主要用于测试儿童及智力障碍的不合作被试者-声场测听常用纯音、调频音或窄带噪声作为测试声，一般以调频音（啭音）最好。但纯音听阈测试有一些局限性：①测试的隔音室不宜太小，且隔声室的环境噪声需更低.同时室内不宜出现混响；②测试声不宜采用纯音，因纯音可因来自扬声器的入射波与来自隔声室墙壁的反射波作用而产生驻波，使被试者头部周围的声音强度岀现变化。但调频声或窄带噪声则无此影响；③啭音之调制率及频率偏差，以及窄带噪声的频谱构成，扬声器的方位等皆可影响测试结果.致使不同部门的测试结果的参考等效阈声压级不同；④为使纯音阈值与噌音阈值无明显差异，故要求啭音的频率偏差不能大于10%,调制率不能超过32HZ。另外，窄带噪声的带宽较眦音为宽，故所测试的阈值是带宽内频率的阈值，而非中心频率的阈值；⑤声场纯音听阈测试结果为听力较好耳的听敏度，故如测试单侧耳，另一耳应加掩蔽噪声，或用耳塞堵耳。在声场测得的18-50岁的正常人的阈声压级平均值为基准听阈。」声场测试时，应先定一参考点，此参考点相当于测试耳外耳道口联线中点，在扩散声场中，扬声器距受试者至少Im,参考点周围15cm内，信号的声压级相差应<±2.5dB。【耳塞型耳机测试法】当传统的纯音气导听阈测试出现掩蔽窘境，外耳道塌陷或在噪声环境中测试时，可采用耳塞型耳机代替传统的气导耳机，由于耳塞型耳机的耳间衰减值比普通耳机的衰减值大，故诃部分解决掩蔽困难，即减少超掩蔽情况的出现。常用的耳塞型耳机为ER-3A型.听力等级与TDA39或TDA49耳机相比，差别较大。【扩展高频纯音听阈测试法】一般纯音听力计的气导测试频率在高频区仅达8kHz或10kHz,听力计的测试频率如为8k~16kHz则为扩展髙频纯音听力计。由于一般普通纯音气导听阈测试时，4kHz以上称为高频频率，故本测试法应称为扩展高频纯音听阈测试法。临床上，扩展高频纯音听阈测试可作为早期发现噪声性听力损失、老年性听力损失、耳毒性药物性听力损失及动态监测之手段，尤其是对一些突发性耳聋患者可早期发现。但是扩展高频纯音听力计的校准存在着一定的困难，当入射波的1/4波长接近于外耳道的长度时.在鼓膜处发生了共振及抗共振现象，从而使此处的声压级出现较大的个体间差异。此情况可用探头使传声器放于接近鼓膜处来解决，但仍不能解决高于15kHz的横向波及半波的共鸣，因此校准问题正在进一步探索中。第二节言语测听法言语测听法（speechaudiometry）是指应用言语作为测听的信号、通过言语听力计测定言语听阈及其他听功能的测听法。言语与语言不同，言语（speech）是指语言的发声形式，而语言（language）是指沟通信息用的符号系统，除言语外，还有如有声文字词汇、聋人手语等，不一定是以言语表达的。言语是一种非常有意义的信号，在人类的日常生活、工作及生存活动中，言语是重要的工具，人耳的主要功能在于听懂言语，从而交流信息，故具有正常的听敏度之外，更重要的是言语的识别能力，此种能力的检查，更符合人类活动的实际情况，也是对人类听功能评价的最重要的检查内容。【言语测听的设备】 1.应具备的条件： （1）听力计：一台可用作言语测听的听力计，目前5大部分纯音听力计具有接受来自录音机或其他言语发生装置的言语信号输入线路，以及信号电平指示器，以监测、调节、校准输入信号的强弱。且已有计算机程序的以言语听力测试仪器，不需言语发生装性等设备,其强度也已自动校准。（2）言语材料：根据测试目的不同，应用不同的言语材料，如连续言语、扬扬格词表、单音节词、无语及语声、音素平衡字表等。目前国内汉语测听言语材料词表有双字词表、单字词表、自然句表、合成句表、短文言语材料、交错双字词表、交错数字词表等汉语扬扬格词是指具有强度及作用相等的两个单字所组成的词语。言语材料大部分为普通话，也有上海话、广州话等方言。(3)符合国家标准的隔音室。(4)录制测听检査材料的设备：包括校准听力计的标准信号、检査及录放设备的信号、竞争声校准信号、频响信号、检査谐波失真的信号等。2.声级的设定包括言语检査材料的声级、校准信号及检査信号的声级等。【言语测听前的准备】在言语测听前，应校准言语信号输岀强度，向被试者说明测试目的及如何配合与反应。其他的准备工作同纯音测听。【言语听阈的测试】1.言语听阈测试包括言语察觉阈（speechdetec-tionthreshold）及言语识别阈（speechrecognitionthresh-old)⑴言语察觉阈(speechdetectionthreshold,SDT；曾用speechawarenessthreshold,SAT)为能所见50%言语信号所需的最低的言语检査材料的言语级，以dBHL或dBSPL表示。多用于对儿童的测试。其值与250~4kHz之间的最好频率的纯音听阈相一致。测试法：首先让被试者了解测试内容及方法，听见后立即举手或按压指示键，先测试听力较好耳,用连续言语做检查材料，开始时用较高强度，在被检者500、1000、2000Hz的平均听阈上30dB,使被试者能清也听到，然后以20dB一档降低强度，至无反应，然后5dB一档强度增加，至出现反应，有反应后降低10dB，无反应上升5dB。于某一听级，对发放的5节言语材料，能听到3节者则为阈值。(2言语识别阈(speechrecognitiontlnvsholcl.SRT)；曾称为言语接受阈(speechreceptionthreshold,SRT)通常采用扬扬格词作为检査材料.能听懂并复诵50%的言语材料的听级强度，通常髙于SDT8~9dB。测试法：先让被试者熟悉被测试的词表，告知被试者于任何一耳听见词句时即进行复诵,给予词句的声强逐渐降低至极微弱，只要听见了就应复诵，复诵应通过对讲机进行。测试法如下；1）于语言频段纯音听阈上20~25dB强度处给1个扬扬格词。2）5dB一档，降低强度，每级至少一个检査项，无反应或反应不正确，增加声强20dB至反应正确，3）复诵正确，衰减10dB,给予另一项，至不能正确复诵时。4）在此强度给予另1个扬扬格词，继续10dB-档降低强度，至给予2个扬扬格词复诵不正确时为止。5）在此强度级处，声强增加10dB作正式阈值测定，此即为开始级，给予2个相继的扬扬格词。6）每次复诵正确，减少2dB（或5dB）强度，直至最后6个词语中，能有5个复诵正确。7）阈值计算：SRT=开始级-正确反应（复诵）数+修正值（修正值通常为IdB,如将2dB—档改为5dB一档则修正值应为2.5dB）。反应的方式，除复诵外，还可采取书写词语，指出代表诃语之图画、显示器的画面及玩具等，但测试结束的计分以复诵为标准。（3）纯音听阈与SRT的关系：纯音听阀平均指500Hz.1kHz.2kHz纯音阈值的平均(puretoneaverage,PTA)0目前认为除了高频陡降听力图外，PTA是推算SRT的最佳方法。Fletcher(1950)提出，如为频陡降听力图者，在3个频率中，选出阈值较好的2个频率进行平均，其值与SRT值最为接近。如PTA3个频率之间，阈值差不大于5dB,则SRT与％可作比较，但如其中2个频率阈差≥10dB,则应与两个较佳阈值之频率平均值比较，如PTA与SRT之差＜12dB,则可认为两阈值是一致的。如为陡峭的描频听力损失，则两者差应＞25dB。SRT与PTA不一致的原因可有：假性听力减退，听力仪器未经校准，患者反应不准确，中枢性听觉病变，各频率的阈听敏度变化极不规则等。2.掩蔽原则上与纯音听阈测试相同。由于言语是一种宽谱信号，言语测听掩蔽的噪声也必须采用宽频带噪声。言语噪声(speechnoise)为当前言语测听之首选掩蔽噪声。3.最舒适响度级(mostcomfortableloudnesslevel,MCL)听力正常者为阈上4O~55dB,测试时最好用连续出现的言语信号，强度稍高于SRT开始，至患者感到声音最舒适悦耳时即为MCL。可用于助听器选配4.不舒适响度级(uncomfortableloudnesslevel，UCL)人对该强度的言语信号感到不适，用于助听器选配。舒适响度范围(rangeofcomfortableloudness,RCL)为SRT与UCL之间的动态范围，正常者为l00dB左右，为选配助听器之参考。5.言语识别试验(speechrrcogiiitiontest)言语识别试验是言语能力的最重要的听力测试项目，但关于言语别试验与纯音听阈的关系了解不多。英语也称言语辨别试验(speechdiscriminationtest)c测试结果为言语识别率(speechrecogintionscore)。(1)测试材料有多种1)语言平衡词表：为50个语音平衡的单词，计算识别正确的词数，每词2分，再乘以2%,即为言语识别率。2)辅音-元音-辅音词表：为50个词之音素平衡表，每一个单音词由一个辅音，一元音(或复合辅音-辅音)构成。3)加强高频表：用于测试高频损失耳。其他尚有韵语、句子等言语材料。(2)测试法：先让患者熟悉测试的过程，然后①给声强高于SRT30dB发送音素平衡词表；②以5dB一档增加强度，至得到最大识别率，记录不同强度的识别率(得分值)；③掩蔽与SRT相同。(3)测试结果：除记录言语识别率外，尚可画出语言平衡词成绩-强度曲线(performanceintensitycurveforPBwordsPI-PB),PI-PB为不同感觉级上的最大PB得分(100%),正常耳为SRT阈上40~50dB处，而感音神经性听力损失耳则必须增加强度，其最大PB得分低于100%，如为更高的听中枢损害则更低。(4)临床应用1） 确定病变部位有一定的局限性，受听力损失程度，听力图形，被试者的言语识别能力等的影响。传导性听力损失的言语识别率高于感音性听力损失者，然而其识别率范围互相覆盖，故诊断价值不高。而对区别蜗内及蜗后病变有一定价值，＞30%可能为蜗后病变之征象，Silman及Silverman（1991）提出PTA＜30dBHL,言语识别率＜80%要警惕蜗后病变之可能。PI-PB函数曲线更有助于区别诊断。得分比（最大得分值-最小得分值/最大得分值），如得分比为0.45或更大，则为蜗后病变之指征。2）言语沟通能力的评估：可作为听力残疾分级的参考及助听器选配效果的依据。理想的助听效果是戴助听器后言语识别率=无助听言语识别率∕2+50。言语测听法尚有很多，如竞争噪声言语测听及其他一些诊断中枢性听觉损害的特殊言语测听法。由于声导抗测试及听诱发电位测试的广泛开展，且因言语测听存在着言语测试材料的统一，方言的影响，测试方法较繁琐等，目前临床尚有待进一步完善。第三节声导抗测量法声导抗测试是一种评估中耳功能及第VD、'皿对脑神经功能状态的测试法。除能测量声能在中耳的传递状态，从而判断中耳病变之外，还可通过声反射测试对听功能疾患做出定性、定位诊断。【基本概念】1.声导抗（acousticimmittance）是声阻抗（acous-ticimpedance）及声导纳（acousticadmittance）结合于—起之名称。2.声阻抗声能在一个系统的传递过程中，作用于一个平面上的平均有效声压与通过此平面的有效容积速度之复合比。单位为声欧姆（ohms）。声阻抗分为声阻（实成分）及声抗（虚成分）。声抗为顺抗或称劲抗及质抗之代数和。3.声导纳为通过一个平面的有效容积速度与平均作用于此平面的有效声压之复合比，为声阻抗之倒数。单位为声毫欧姆（mmhos）。声导纳分为声导（实成分）及声纳（虚成分）。声纳为顺纳及质纳之代数和。中耳的声阻抗，是把声阻抗这一概念与探测音产生的正弦力及被其驱动而发生的中耳机械结构的运动联系起来，当中耳结构运动时发生的能流变化。阻抗受三种因素的影响：质量、劲度（弹性）及摩擦力。1.质量质抗随频率的变化而变化，高频声时，质量对声音传递的影响最大。质量增加，声能传递减小。机械成分为听骨、鼓膜、外淋巴液的重量，声学成分为乳突气房及鼓窦处的空气量。2.劲度顺抗的变化与频率成反比，低频声时，劲度对声音传递的影响作用最大。即是频率越高，顺抗越小。故在研究中耳劲度特征时，以采用226Hz探测音为宜。鼓膜、听骨连接的运动及淋巴液的阻力产生了机械劲度，外耳道及中耳的空气产生声学劲度。3．摩擦力摩擦力与声阻及声导有关，与频率变化无关，机械摩擦力为韧带、肌腱所产生，声学成分为软组织的黏滞性。声顺：单一低频探测音时，质量因素极小，正常中耳系统为劲度控制，声导纳值相当于声纳值，即为声顺。可用声等效容积表示。即是以封闭的硬壁腔中空气的声顺值来表示中耳的声导纳测试结果，单位为ml。【测试仪器及测试前的准备】1.测试仪器声导抗仪的种类很多，可有手控、自动及筛选三大类。测试内容从单一低频探测音到多频率探测音及扫频探测音的鼓室导抗测试。声反射测量，其刺激声可有不同频率纯音及宽带、低通、高通噪声及短声：既可确定阈值，也可了解是否出现声反射衰减，以及潜伏期情况等。测试结果一般可通过打印机打印。2.测试前的准备(1)仪器接通电源后，应了解液晶屏幕上是否显示操作说明书规定的文字或图形，以及预定的参数气泵是否处于零位等。(2)被试者的准备：去除头饰及耳环、眼镜等，除去耵聍，告知被检者在测试过程中避免说话、吞咽及擤鼻等动作，保持安静。将耳塞连接于探头系统上。【鼓室导纳测量法】测试方法：测试时，根据外耳道大小及形状，选择适当大小的耳塞，放入外耳道内并肯定处于密闭状态，按压测试键钮，测试开始。不同的仪器，其具体操作方法不同，应严格按照操作说明书的步骤进行。【声反射】声导抗测试的另一项重要内容，为声反射测试，当前已成为诊断听力学的一项必不可少的常规检查法：当中耳受到足够强度及足够刺激时间的声音时，即可引起镫骨肌收缩，称之为声反射。镫骨肌收缩可改变中耳的声导抗值。声反射的测试方法：在隔声室内将仪器的探头密封于外耳道内，作鼓室导抗图，于峰压点处给予不同的刺散声，应用上升法或下降法确定其阈值。刺激声纯音为5dB一档，宽带噪声为l~2dB一档，刺激声时程1~2秒。镫骨肌反射阈值：正常耳的声强为70~100dBHL,其平均值纯音为85dBHL,宽带噪声为65dBHL。不同频率的刺激声的反射阈有所不同，一般可有12~20dB的差别。故每个检査室应有自己的正常值。通常测试500Hz、1kHz、2kHz、宽带噪声的声反射阈。4kHz刺激声不采用，因该频率的正常反射阈可以提高而不准确。第四节听诱发电位一、听诱发电位检査法概述听诱发电位(auditoryevokedpotential,AEP)是声刺激后从耳蜗至听皮层的听觉系统中的不同平面所诱发的一系列电活动。采用测试系统，通过电极记录，从而了解听功能状态及其病变的技术，称为电反应测听(electricresponseaudiometry,ERA)o由于技术的发展、研究的深入，以及临床经验的积累，AEP测试已越来越显得重要。AEP的临床应用价值有三方面：①作为听力筛选法之一，并可对难于测试的对象进行听阈评估;②对损害部位(耳聋性质)的判断；③术中监测。未来，尚有可能诊断听信息处理的疾患及认知疾患中枢神经系存在着自发的、无规律的生物电活动，用头皮电极记录这些电活动称为脑电图，而用一些列激引岀的与刺激有关的生物电活动.则称为诱发电位听诱发电位种类较多,有各种分类方法。【听诱发电位的分类】目前尚无标准的分类法，根据不同要求.有以下几种分类方法：生理来源：来自耳蜗毛细胞感受器者，称感受器电位。来自各级神经元突触内化学递质释放而兴奋并产生的电位，为突触后电位及动作电位，突触后电位即发生器电位。在体表记录的诱发电位，主要为各级神经元的突触后电位。解剖部位：通常电位发生的解剖部位，有着较明确的依据，但实际上听觉径路的复杂性使某一AEP有多处解剖学上的发生器部位。与刺激的关系：外源性：与刺激的物理属性（如强度与频率）有关，所有用于听力学的诱发位皆属于此范畴，内源性：与心理活动（如刺激的意义及注意力集中与否)有关，如感知认识电位，P300，识别负变异(CNV)等。反应的性质：分为持续及瞬态两种。持续的AEP,持续出现于刺激声存在时；瞬态AEP则出现于刺激声的起始(onset)和终末(offset)时，而以起始反应最为常见，给声时间越短，神经同步兴奋性越大。瞬态的剌激声呈现为分离的系列，间隔时间长，能使AEP波形完整出现。而当刺激率过高，刺激声迅速出现，间隔时间短于AEP时程，第一个诱发的反应与第二个反应互相覆盖，峰与谷的波形成分为节律性正弦波所取代,则形成一种拟连续声反应，称为稳态AEP。记录电极部位：根据记录电极离发生器的远近，分为近场及远场电位，如鼓岬电极记录的耳蜗电图(ECochG)为近场电位，其他的AEP皆为远场电位。反应潜伏期：为刺激开始时间与岀现电位的峰或谷间的时间间隔。可分为初(first)0~2ms；快(fast)2~10或沖(middle)10~50ms；慢(slow)50~300ms；晚late)300m$以上五种。二、听性脑干反应听脑干反应(auditorybrainstemresponse,ARR),属于AEP快反应的范畴，是记录声刺激后潜伏期在10ms之内的一系列神经源性电活动。在临床听力学中,没有任何其他的测试方法如ABR一样受到广泛的临床应用。它的名称甚多，目前，耳科称之为ABR；而神经内科则多称为脑干听诱发电位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)o由于ABR测试时，其记录电极位于神经发生源的远处，故称为远场电位。关于ABR的神经发生部位，过去认为：波I来自听神经，波II源自蜗核,波m源自上橄榄复合体，波IV源自外侧丘系，波V源自下丘。此种看法主要根据动物实验的结果。实际上，人的ABR各波起源与动物不同，根据直接记录的结果，波I及波II皆发生于听神经，波1源自听神经近末梢处，波口源自听神经的近中枢处，波IH主要来自同侧蜗核，并有小部分第V0I对脑神经纤维参加，波IV源自上橄榄复合体，且有蜗核及外侧丘系核参加作用，波V的正成分源自外侧丘系；其负成分则源自下丘。波VI及波Ⅶ源自下丘。由于波皿、JV、V的发生器有大小两有大小两种，故这些波的潜伏期及振幅如有明显变化，则有可能为大的发生器病变，如潜伏期及振幅变化较轻，则很难定位。【ABR测试的方法】1.测试前的准备先应了解患者的一般资料、病史，尤其是神经系病史及药物史。并应先作纯音听阈测试，然后以酒精作皮肤脱脂，测量电极阻抗。2.测试参数的选择测试方法与其他的AEP相同，但测试参数的选择极为重要。 （1）滤波调节：滤波的作用是为了减少噪声，提高信噪比，故滤波范围的选择取决于引出的ABR的频谱成分，而频谱成分与刺激声强度及频率有关，故滤波范围的选择是重要的，放大器高频截止频率如从300Hz增加至3kHz，可致波潜伏期缩短，并改善波JV与波V的识别。但如超过3kHz,则波形可出现噪声干扰。如低于1.5kHz,波形形态即被破坏。低频截止频率一般不能少于30Hz,因脑电多＜30Hz.故＞30Hz可减少脑电之干扰。但低频截止频率如从100Hz增加至300Hz,各波潜伏期缩短，波V振幅小于波IV。故ABR测试时，如做耳神经学诊断.通常采用100〜3kHz,也可采用150~2kHz。阈值确定则采用30~3kHz。(2)叠加平均次数：为了最大程度的改善信噪比,一般叠加平均1000次即可，必要时可达2000次对于儿童阈值的引出，扫描次数需达到4000~6000次。(3)分析时间：或称扫描时间，短声剌激成人为10ms,新生儿为15~20ms。短纯音刺激成人为15~20ms,婴儿为20~25ms。(4)电极部位：不同的电极部位可影响波形形态。通常，同相电极放于颅顶正中(CZ)处，但离距此部位任何方向的6~10cm处，皆不影响电位的记录和波潜伏期，故目前多放于前额发际，以减少安放电极于cz处的麻烦、被试者的不适及接触不良等缺点。但是，前额发际电极记录的波V振幅平均值，小于CZ的平均值1.42ᶹv(Beattie等1986)。故测试时，如被试者因病变之关系致波V电位振幅过小，则可致波V不能出现或重复性不良。同电极可放于耳垂内侧面或乳突，或放于第7颈椎棘突上。前额发际及第7颈椎棘突的导联可使反应阈值灵敏度提高。为了使波I能够更清楚的显示，可将同相电极放于对侧耳垂，反相电极放于同侧耳垂，则波I振幅可加大。公共电极的部位，可放于鼻根，或对侧耳垂及乳突。目前临床上，建议使用前额发际与耳垂的电极配对，鼻根接地。(5)记录：习惯上仅作同侧单侧二次记录。其他尚有：1）双通道同时记录：前额发际作为同相电极部位，同侧及对侧耳垂为反相电极部位。鼻根接地。对侧记录的结果示：波I、波=3\*ROMANIII振幅降低，=2\*ROMANII~=3\*ROMANIII波间期缩短；=1\*ROMANI~V间期、=4\*ROMANIV~V间期及波V潜伏期延长(Stockard等1983),IV-V波间期的延长，有助于对波V的识别。同时，由于波I、波=3\*ROMANIII振幅降低，有助于对同侧记录的波I、波=2\*ROMANII、波=3\*ROMANIII的识别。2）多通道同时记录：同时记录颅顶~同侧耳垂,颅顶~对侧耳垂，颅顶~锁骨，对侧耳垂~同侧耳垂的ABR,有助于对波IV、波V的识别，而易于判断功能障碍属于周围性还是中枢性，但不同的电极配对的记录曲线，波形及波V振幅有所不同（Hall等，1984）。3）单通道合并记录：采用单通道合并记录，可有ECochG及ABR的合并记荥；ABR与听性中潜伏期的合并记录,也可为ECochG、ABR及听性中潜伏期反应合并记录。钟乃川等（1992）对后两者的测试釆用短声110dBpeSPL声强刺激，滤波带通30~1.5kHz,扫描时间60ms,记录后作分段线性时间展开，再于9.36ms处，将曲线分为两部分，分别作不同带通的零相位数字滤波，滤波带通前部分为100~1.5kHz；后部分为30~100Hz,所得图形。与单独记录测试结果比较，单独记录与合并记录之波潜伏期无差异，可作为测试方法之一。且有助于清楚显示波I。（6）电极阻抗：极间阻抗最好＜30000,电极皮肤电阻最好＜1000Ω。（7）绘图：习惯上，同相电极（前额发际）是正输入；反相电极（耳垂）是负输入，由于到达信号平均的正输入的振幅比负输入大，则曲线向上，颅顶电位为正性。如果输入调换，则曲线向下为正性。（8）刺激声：通常釆用短声作为刺激声，也可应用短音及短纯音作为刺激声。（9）刺激率：也称重复率。根据测试目的不同，选用刺激率也不同，一般为10或20次∕s，当根据波v潜伏期来确定病变部位时，应选择20次∕s之剌激率；如为确定阈值，则可采用30~50次/s之剌激率.由于高刺激率，对突触效能的反应更为敏感，故可用来诊断脑缺血（钟乃川等,1991、1994）和听神经瘤等疾患，应作为常规测试方法之一。（10）刺激声强度：目前，刺激声强度—般采用110dBpeSPL为宜，强度过大，肌电增加，脑电活跃,波形受到干扰、、为确定病变部位，而被试者为正常听力,刺激声强度可用90dBpeSPL.但如被试者听阈损失严重，可适当增加剌激声强度。另外，如双耳听阈相并过大，可在测试双耳同等的刺激点强度之后，再用双耳相等之感觉级进行测试，将两次结果进行综合分析判断、如一耳存在着响度重振，相同的感觉级在双耳响度感不一定相同，以致对双耳潜伏期的比较可出现判断错误。(11) 刺激声相位：目前在临床测试中，短声刺激以釆用疏波极性为佳，也可采用密波，但最好不用极性交替的短声。(12) 刺激声特征：具有高频声能及短的上升时间的刺激声，可记录到振幅最大及清晰的波形，低于1kHz的刺激声，耳蜗顶回的基底膜螺旋器兴奋范围较宽；同步反应差，致测试结果不可靠，故不宜用低频刺激声作阈值测试。(13) 掩蔽问题：为减少或避免因刺激声越边至非测试耳而引出ABR,应进行掩蔽。短声刺激时用宽带噪声掩蔽，短音、短纯音刺激则用窄带噪声掩蔽。在短声强度为20~60dBnHL时，高于20dB有效掩蔽级的宽带噪声，可致波V潜伏期延长、振幅降低，故需注意检查室的环境噪声及非测试耳所加噪声的经颅传递问题。如刺激率增加，则同侧掩蔽所致的波V潜伏期延长不明显至于对侧掩蔽问题，目前尚无一致的认识。一般如双耳短声行为阈差值大于耳间衰减值50dB时，可考虑进行掩蔽，但应注意过度掩蔽现象的发生。3.受试者的变量(1)性别：成年男性的波间潜伏期大于女性，可能与头颅大小，外耳道长度及听神经直径有关。女性的波潜伏期比男性约短0.15-0.2ms(钟乃川等，1988),女性的振幅则比男性大25%左右，但也有认为波I、波=3\*ROMANIII振幅性别间无差异。(2)年龄：ABR的波潜伏期在新生儿比较长，12个月后成人相等婴儿的振幅较大，成人年齢对波潜伏期及振幅有无影响，看法不尽一，一般认为年龄超过50岁者.其波潜伏期延长0.1~0.2ms.振幅减少0.05µV。（3）药物：镇静药，抗惊厥药，麻醉药等对ABR皆无影响：（4）患者安静状态：一般不需镇静剂，如不安静.自动排斥记数超过10%则应给予镇静剂重新进行测试。【反应波形的辨认与解释】对于ABR的测试结果，目前仍处在对时域的认识上，对频域虽作了一些研究，但尚未得到广泛的认可与应用由于测试仪器、环境、正常被试对象的选择等不尽相同,时域的正常值也有差异，故各实验室应有自己的正常值。1.基本波形的认识典型ABR的波形共有7个波在听阈测定时，波V的识别极为車要，但在病变的定位诊断上，波I、波皿、波V的辨认也很重要：正常耳各波之间，时间间隔约为1ms左右。波形中，以波V为最稳定，且振幅最高，即使在低至5~10dBSL时.正常人也可岀现波V。波IV、波V之波形正常的变异可有8种图形；①波IV及波V完全融合成一单峰，称为IV-V复合波；②波IV、波V分开；波IV峰与波V振幅相等，波IV、波V分开之距离可不相同；③波IV、波V分开，波IV振幅低于波V；④波IV、波V分开，波IV振幅高于波V；⑤波IV与波V叠，波V在波IV下降段上呈现一小峰；⑥波IV与波V重叠，波IV在波V上升段上呈一小峰；⑦波IV、波V呈现三峰形；⑧波V与波IV分开，但振幅极低。有时，波1、波皿可分叉成戏峰，或波1、波II振,明显大于波IV、波V者。某些图形的变异，可能与刺激声极性有关.亦可能与噪声干扰有关。为辨认波I，可通过前额发际.鼓膜电极配对记记录法，使波1振幅加大而识别。2.波出现率与强度之关系当刺激率次≦30次/s、110dBHpeSPL刺激强度时，波1、波=3\*ROMANIII、波V的检出率超过90%，随着刺激强度降低，波I、波=3\*ROMANIII的出现率也减少。3.波潜伏期及波间期刺激声开始至波出现时间称为波潜伏期，各波之间之时间间隔为波间期当剌激声强度降低时，波潜伏期延长，但早期电位受刺激声强度的影响比晚期电位为明显。波V潜伏期-强度函数的斜率在30~60pLs/dB为正常，但由于斜率为非线性，故不能作为鉴别诊断之依据。判断波V潜伏期延长的标准，争论较大。波V潜伏期的耳间差比较，如耳间差〉0.2ms,可作为听神经肿瘤〉1.0cm的有效诊断法，但波潜伏期测量对小肿瘤的发现没有价值。波I~v间期亦称脑干传导时间或中枢传递时间。由于刺激声强度降低时波I潜伏期延长明显，故波I~=3\*ROMANIII间期及波I~v间期缩短，而波in~v间期虽有缩短，但不甚明显。此种变化，亦是非线性的。另外，低频刺激声引出的波间期比高频刺激声者短。波潜伏期及波间期，尤其是波间期是目前判断ABR正常与否之重要参数。波I~V延长，目前以≥4.0ms作为标准。上述现象说明了必需建立不同刺激强度的正常值，才能得出更为准确的判断。4．振幅波I振幅在较高声强时迅速增加，而波V振幅随刺激声强的增加呈线性增长。振幅个体间变异较大，故绝对振幅不能作为诊断之依据，可采用波IV-V：波I之振幅比，当刺激声强度WllOdBpeSPL时，其振幅比如＜0.5则为异常。另外，如波DI为波I振幅之1/2,波V为波I、波DI之1/2时也为异常，振幅受到刺激声强度、听阈损失程度及病变的影响。5.耳间差双耳波潜伏期、波间期、振幅之比较，是判别正常与否的另项要参数。波潜伏期、波间期的耳间差如超过0.4ms则为异常。［测试结果不良之原因】1.电极电阻过大电极皮肤电阻或极间电阻太高,可致波形形态不良电极皮肤电阻如高于5000Ω，应新新准备皮肤。另一可能的原因为电极连接不良或出现去极化，应更换电极。2.大的非锁时噪声可能为仪器接地不良,或地线出现故障也可能为邻近其他仪器的电源流通，可关闭其他仪器电源及改善接地。3.刺激声强度不够未能引起足够的神经元同步兴奋。4.存在病变听系统神经通路存在病变。通常ABR记录应重复进行两次,以了解其重复性是否良好判断波形重复性不良的标准是：两次记录的波潜伏期差’>0.1〜0.2ms；波振幅变化>1/3。【ABR的临床应用】ABR的临床应用主要为:①了解听阈悄况；②了解听神经至外侧斥.系处的神经功能是否完整，即确定病变部位。I.阈值确定以前认为ABR为ERA范畴中确定阈值的较简单而可靠的方法，但实际上并非如此，ABR阈值的确定，受记录的参数、刺激声的因素、被检者个人的因索所影响.致ABR阈值并不等于纯音听阈值，测试时有几个特性应加考虑。（1）可靠性：通常认为能记录到ABR就意味着听觉器官有感知,实际上,ABR的阈值取决于刺激声强度所引起的神经同步活动，与纯音听阈的声感知不同，如多发性硬化,ABR引不出，但纯音听阈却正常故ABR与纯音听阈之关系，需要在大量的正常值的基础上；全面研究这两种阈值的相关性，以及大量不同病变、不同阈值结果与纯音听阈之差距，才,能建立起ABR阈值的可靠性，如果ABR阈值与纯音听阈之间的关系不符合已建立之规律，则应进一步探索测试参数，结果解释是否正确，以及是否存在病变等原因。(2)客观性：ABR阈值的判断取决于测试者的主观判断，因此，测试者操作的正确性，有无判断经验等皆很重要，有时尚需进行多次反复测试才能确定。(3)阈值的频率特性：理想的ABR阈值确定为复制纯音听阈图，要达到此目的，首要的条件是刺激声应有頻率特性，但当前ABR阈值测试常用短声，而短声声能主要分布于2k~4kHz处，故测试结果为高频听力状态更何况两种阈值之推算还受到多种因素的影响，说明应用ABK阈值来全面预估纯音听闽是不太可靠的。2.自动听性脑R反应(AABR)的应用将听性脑干反应的阚值作为评估听力损失程度的方法,尽管仍存在不少不足之处，但仍为婴幼儿听力筛査的方法之-。。自动筛查型的ABR仪器采用交替性的短声刺激，刺激强度为35dBnHL,通过耳机或外耳道内耳塞型耳机给声，电极安放于前额发际，第7颈椎后部及乳突或耳垂，釆用两项式算法进行分析处理，评定被检者听功能，得出“通过”与“不通过”的结果。AABR虽可作为筛查方法之一种,但与耳声发射比较，在检测时间、测试的操作方面仍较耳声发射为繁琐，尚不能作为取代耳声发射之方法。3.听觉病变的诊断（1）传导性疾患：波V潜伏期-强度函数曲线右移，函数的斜率与听力正常耳相同，右移的量与听力损失的气骨差大致相同（20dB范围内）。但如为听骨链疾患.则可能低估：I~v波间期基本正常（2）蜗性疾患：波V反应阈提高.波V潜伏期强度函数曲线陡峭，即低声强时潜伏期延长;高声强时，潜伏期接近正常,多见于平坦型或缓降型纯音听力图各种不同听力图形之潜伏期强度函数曲线潜伏期-强度函数的斜率大于60pVdB（斜率计算法为低强度潜伏期减去高强度潜伏期.然后除声强差值）。波I、波V潜伏期及波I~V间期与纯音听力图形有关:①高频损失耳，波I潜伏期延长，波V潜伏期于低声强时延长,高声强时正常或接近正常，I~V波间期正常或缩短;②低频听力损失耳，波I潜伏期正常,低声强时波V潜伏期正常或稍短，I~V波间期正常或缩短；③平坦型听力损失耳，波I、波V潜伏期和I~V波间期正常切迹型听力损失耳，波I潜伏期正常或稍短、波V潜伏期延长，1~V波间期延长。(3)蜗后疾患：ABR测试的临床意义，过去是发现听神经瘤,但应注意瘤体小于1.0cm则不能发现。诊断蜗后病变的ABR指征有：①波V潜伏期延长，比听力损失相同的蜗性疾患长，单侧或双侧，Banch等(1983)提岀，如双侧＞6.1ms则为阳性。但波V潜伏期延长与听力损失有关，尤其是高频听力下降＞50dBHL时更为明显：而周围性听力损失较重时，波V潜伏期也可延长，故在诊断蜗后疾患时应慎重。听神经瘤患者,波II及波=3\*ROMANIII潜伏期可延长，故有认为波V潜伏期延长为波II、波=3\*ROMANIII潜伏期延长之故。②波V潜伏期耳间差加大，为一较重要的诊断参数，由于蜗性疾患尽管存在着一侧听力损失，但部分波V却未出现耳间差。蜗后疾患耳间差的异常标准为0.4ms,＞0.3ms则应高度怀疑但必须减去校正值，校正值的方法为纯音听阚400Hz阈值＞50dR时，何増加lOdB,波V潜伏期减去0.1ms岀现波V耳间屋加大的蜗后疾患达90%-100%,而蜗性疾患仅6%-12%但如为权侧疾患或双侧听阈不对称时，则不能以耳间差增大作为判断蜗后疾患的依据。蜗后疾患波=3\*ROMANIII潜伏期延长也可作为诊断依据。③I-V波间期延长，超过95%正常范围为异常，此参数对诊断蜗后疾患命中率最高。也可岀现I〜=3\*ROMANIII波间期延长，如为高位脑干损害，则=3\*ROMANIII~V波间期延长。④肿瘤晚期波缺失或所有波缺失或波形异常⑤波N(V)：I振幅比异常，正常值＞1.00,但应注意刺激声强度增加，此比值可减小，故刺激声强度不应超过80dBnHL。⑥再试验的重复性不良。⑦剌激率增加，波V潜伏期明显延长。⑧当肿瘤较大时，对侧耳波V潜伏期、=3\*ROMANIII~V及1~V波间期延长，波V振幅降低。对于蜗后疾患的诊断，如将上述各异常指征合并判断，其诊断率可达90%。对听神经瘤的诊断率甚至可达97%。(4)听觉中枢疾患：①多发性硬化症，可出现波V异常，波I〜v间期延长。波n-VI明显偏小或消失，波V图形变宽等变化。②脑白质病，仅见波I,其他各波消失。③脑外伤，可出现波I〜V间期与波IV、波V振幅异常。总之ABR对一些中枢性病变提供参考资料，值得重视。骨导ABR测试与气导测试不同，其特征是：①骨导耳机输出的短声能量谱与气导者不同：骨导的能暈诺为低頻.故潜伏期-强度曲线与气导不同，刺激声强降低时，潜伏期延长明显小于气导的潜伏期。②骨导耳机输岀的最大输出强度比气导耳机输出者明显小。且当刺激强度超过50dBnHL时，产生了明显的非线性，以致测试结果受影响。③骨导短声仅能引出波=3\*ROMANIII及波V,正常耳的波I仅有1/3能引出。④骨导ABR波形变化大，且易受干扰，波的振幅明显小于气导的波振幅；95dB的骨导短声信号仅相当于35dB的气导短声信号。⑤骨导ABR阈值高于气导。临床上可应用于外耳道闭锁者，根据气导ABR阈值提高或消失而骨导测试结果正常，可区别是否存在耳蜗病变。三、40Hz听相关电位40Hz听相关电位(40Hzauditoryeventrelatedpoten-tial,40HzAERP)，亦称40Hz稳态诱发电位(40HzSREP),是指以刺激率40次/s的刺激声所引出的类似40Hz的正弦波电位，由Galambos等于1981年所首次描述，属中潜伏期反应的一种衍生诱发电位测试法，为听稳态诱发电位(auditorysteadystateevokedpotential)(Stapells等，1984)。此种40HzAERP的产生，是由于高刺激率刺激声诱发的反应互相覆盖之故，每秒40次的短音，每25ms出现1次，而中潜伏期反应的Pa、pbPc3个主峰，互相之间的间隔也约为25ms,这些波互相重叠致使波幅增大。【测试方法】电极安放同于ABR,高频截止频率100-300Hz，低频截止频率10~30Hz,通常采用的滤波带通为30~100Hz,扫描时间100ms或50ms，叠加平均次数250〜500次。刺激声为短音及短纯音,，500Hz、1000Hz刺激声的升/降平台时间以2-1-2周期为佳，也可采用无平台时间刺激，2000Hz及4000Hz刺激声的升降时间，可采用刺激2~4ms。刺激声极性可用交替波。【影响波形显示的因素】1.年龄因素儿童的MLR主波的潜伏期长于成人,故在40次/s刺激率时，波形不全类似于40Hz正弦波,而是刺激率在20-30次/，时可出现较好的波形。2．刺激声强度当刺激声强度超过阈值时，振幅快速增大，在40~50dBSL时，呈线性上升，强度过低，振幅减少。3.刺激声频率500-2kHz的刺激声，波形清晰，反应阈也较低。频率对潜伏期影响明显，第1波的潜伏期，随刺激声频率升高潜伏期缩短。【临床应用与反应阈】40HzAERP主要用于对听阈阈值的客观评定，尤其是对1kHz以下的频率的阈值确定更有价值，平均反应阈500Hz、1kHz、2kHz为lOdBnHL左右。如与ABR或SN10阈值测试相结合，可作为客观听阈评估的较佳方法。但是深度睡眠及镇静药的应用，可使其振幅降低另外，脑干上部病变、中脑及丘脑、中枢病变可出现40HzAERP的阈值升高，潜伏期延长，波也消异常改变。第五节听觉多频稳态诱发电位听觉多频稳态诱发电位(auditorymultiple-frequencysteadystateevokedesponses,ASSR)技术是近年来才发展起来的一种新的客观听力检测技术。ASSR是由调制信号引起的、反应信号与刺激声信号具有相位锁定关系的听觉诱发电位。ASSR又称振幅调制跟随反应(ampli-tudemodulationfollowingresponse,AMFR)、包络跟随反应(envelopfollowingresponse)和正弦振幅调制稳态电位等。ASSR是在40Hz相关电位(40Hzauditoryeventrelatedpotential,40HzAERP)基础上发展而来。Galam-bos等于1981年采用30~50Hz的刺激频率记录到一种稳态诱发电位，即40HzAERP。随后，澳大利亚墨尔本大学耳鼻咽喉科Rickards等于1984年首次记录到这种稳态反应在较高频率75〜110Hz的范围内都存在，即ASSR.【检查方法和参数设置】ASSR测试时，患者平躺在床上。电极为纽扣式电极，记录电极位于前额发际皮肤处,接地电极位于眉间，参考电极置于两侧的乳突。不同的ASSR测试仪具有不用的调制声信号、不同的系统参数、不同的计量单位和不同的单位换算法。ASSR阈值计量单位有dBSPL、dBHL、dBSL三种，前两种应用最多，而大多数结果以dBHL作为计量单位，便于与纯音听阈进行比较。目前dBSPL与dBHI转换有两种办法：一是通过对插入式或压耳式耳机基准零级的校准，有Australianstandard1591.2、ANS1S3.6-1996以及Wilber等学者建议的标准.Aduix和Audera测试仪釆用的是此种方法。但是这三种标准都是针对刺激声为纯音。二是仪器生产商通过研究及统计学处理提供dBSPL与dBHL转换修正值，Smart就是此种情况。即仪器生产商先将测得数值dBSPL根据相应耳机基准零级转换为dBHL,再与实际测得纯音听阈进行比较得到两者间差值规律及两者间回归方程，进一步根据回归方程通过统计学处理直接给出了两种计量单位间转换的修正值。【ASSR的优点】1.频率特异性高。2.记录及分析过程均由计算机自动处理，客观性强。3.双耳多个频率同时给声，快速简便。4.因其MF为75~110Hz,不受睡眠和麻醉药物的影响。5.ASSR最大输出大，这对于重度听力损失患者残余听力的检测有重要的价值。【临床应用】1.预测行为听阈和听力图ASSR与行为听阈相关性好，两者之差在I0~20dB以内。感音神经性聋的患者，随着听力损失程度加重，两者的相关性逐渐增强，两者的差值逐渐减小。在不能做行为测听或行为测听不能碍到满意结果的人群（如小儿、智力障碍者和伪聋者），ASSR的听力检测则具有很重要的作用。2．新生儿听力筛査ASSR结果客观，并克服了其他客观检査方法如OAE和ABR的局限性，Cone-Wesson等认为可将其作为新生儿听力筛查的项目之一。3.评估助听器的听阈调制信号在自由声场和经麦克风后畸变小，可以用来评估助听器的听阈。4.骨导ASSR测试有助于耳聋性质的判断。5.人工耳蜗植入对人工耳蜗植入候选者的选择和术后植入效果的判断有重要意义。6.麻醉深度的监测通过比较波幅的变化，ASSR可以用于麻醉深度的监测。将来，ASSR测试也许可以在阈上功能测试和蜗后病变诊断方面发挥作用。【影响因素】1.ASSR测试时应做声、电屏蔽。在实际工作中，对测试影响最大的是系统接地问题和三相电源问题。ASSR要求接在标准市政电路上。2.ASSR受耳蜗及听神经完整性的影响。那些影响ABR、中潜伏期反应、皮层反应的神经病理因素也可以影响ASSRO对听神经病者，ASSR无法判断听阈。【ASSR存在的问题】由于ASSR的产生部位尚未完全探明，影响了对ASSR反应本质的理解，在应用中有些现象难以解释。例如：①在重度或极重度聋的患者，其反应阈与行为阈的差值减小，有些学者用“重振现象”来解释，但是不全面；②低颇ASSR阈值与行为听阈的相关性差,尤其是500Hz的听阈较难确定，学者的看法也不一，目前已有的解释有：环境噪声多为低频；多频同时给声，高频刺激声对低频的掩盖作用；低频声的顺态同步性差；“随机共振不平衡”等。总之，ASSR是一种快速、简便、客观的听力检査方法。但是由于其在临床应用时间不长，有许多问题尚需要进一步研究。然而这些问题并不影响ASSR目前的临床应用，随着临床应用的推广，对ASSR研究的逐渐深入，这些问题应会逐步给出令人满意的解释。第六节耳声发射测试耳声发射(OtoacousticemissionsOAE)是听力学近二十多年出现的重要内容之一，对于听觉生理及病理机制的研究，以及临床听力学的应用，起了极为重要的作用。耳声发射的声能发源于耳蜗，经听骨及鼓室的传播而进入外耳道,可经敏感的传声器检出。1978~1980年Kemp对此首次进行了描述“OAE的发现，为耳蜗内匕动机制的存在提供了明确的'客观此据，从根本上改变了耳蜗仅是感知声音的感觉器官的观点，从此对耳蜗的认识出现了重要的突破。目前，对耳声发射的研究不仅限于临床应用，而且进入观察耳蜗后结构及听中枢活动的研究。一、耳声发射的基本概念目前认为，OAE是耳蜗放大器神经前机制的副产物，虽然耳蜗放大器对基底膜所起的作用仍不清楚，但多数学者认为其发生与外毛细胞的正常功能有关，外毛细胞可产生振动的能量，从而使基底膜发生各种形式的振动，再通过内耳淋巴液压力的变化，经由卵圆窗推动听骨及鼓膜活动，使外耳道空气振动，从而可被测量。【OAE的测量】OAE的测量，必须通过一个精细的微音器，此微音器应有一个由塑料或橡胶构成而可密封于外耳道内的探头，此探头内含有微音器及声刺激器，经由放大器及滤波、模拟转换信号平均后由计算机显示并打印。在OAE记录时，记录环境的噪声控制极为重要，环境噪声应在30dB(A)以下。受试者应尽量安静，避免身体的活动及吞咽动作，平静呼吸。同时，严格按照测试仪器规定的探头检査，使岀现的探头耦合的图形符合规定的图形。【OAE的分类】OAE可分为两类:一为自发性耳声发射(spontaneousOAE,SOAE)，为无任何刺激声岀现而能记录到的OAE；一为诱发性耳声发射(evokedOAE,EOAE)，为对测试耳施加某种刺激声而出现的反应，目前有瞬态声诱发耳声发射(transientevokedOAETEOAE),由短声或短纯音刺激所引出；畸变产物耳声发射(distortionproductOAE,DPOAE),由两种连续的正弦波的声音引出；刺激频率耳声发射(stimulasfrequenceOAE.SFOAE)。二、自发性耳声发射SOAE是正常耳蜗在无任何外来刺激的情况下，可于外耳道内记录到的、单频或多种频率的、类似纯音信号的、有谱峰的声能。【记录方法】插入一个含有高灵敏度微音器的探头于外耳道内,微音器连接到高增益的放大器，且经滤波器排除生理噪音，经釆样及快速傅立叶转换成为频域信号而显示。SOAE可记录于40%~72%的正常儿童及成人，平均为50%的被试者可显示，女性多于男性，右耳多于左耳，4周至12个月的婴儿发生率比儿童及成人为高，所见图形为多个的窄带谱峰，谱峰的数目因人而异。频率及强度比较稳定，成人的SOAE频率多分布于1kHz与2kHz之间，且可能与敏感的行为阈一致，幅度约为2.6dBSPLO婴儿的频率为2k~5kHz,也有学者报告儿童的S0AE为800~lkHz。老年人的发生率明显减少，70岁以上者较少出现。听力损失大于25~30dB时，S0AE多不能出现。耳受强声暴露时，可使S0AE的频率及振幅降低。阿司匹林等药物可影响SOAE的发生。【SOAE与耳鸣】Kemp(1979)曾怀疑某些耳鸣与SOAE有关，但是目前的研究结果极不一致，故仍需要进行更多的研究。SOAE的临床应用价值不大，可作为判断耳蜗功能是否正常的方法，但是由于其发生率仅为50%,故若不能引出也不能肯定耳蜗功能异常。 三、瞬态声诱发耳声发射瞬态声诱发耳声发射(TEOAE)是短暂声刺激诱发的耳声发射，为Kemp(1987)对耳声发射报告的最早的一种。也曾称为Kemp回声(Kemp'secho)。【TEOAE的记录】检测设备：首先，必须有一个可密切耦合于外耳道的探头，此探头内必须含有可检拾外耳道内细微声能变化的微音器.以及一个可给予剌激声的微型耳机。探头中微音器获取的信号经功率放大、滤波、平均叠加，提高信噪比后，再经信号处理，通过计算机将测试结果打印显示。通常进行两次测试，其曲线图重叠在一起显示。【测试方法与步骤】1.测试室最好为隔音室，或者是无干扰声的安静房间。2.被试者安静坐于检査椅上，避免活动、吞咽及动作，且应平静呼吸°3.了解病史，外耳道内不应存有耵聍。根据外耳道大小选择合适的探头耳塞，以求得到适当密封。4.根据病理需要，先进行纯音听阈、声导抗ABR等听力学检査。5.放置探头，进行探头耦合情况检査6.刺激声最常用为短声，非线性（3个相等的和个反相的短声组合），通常强度为82dBSPL左右刺激声稳定性越好则引出的几率越大，通常稳定性应在70%以上，(稳定性太低，则引出的波形不良)。90%以上正常耳的稳定性占95%。7.反应的频谱(responseFFT)对外耳道内的声信号的快速傅里叶转换，有1~5个单独的幅值升高的峰,峰之间可单独分开，也可为基底相连，此为耳声发射的频谱，其下为噪声的频谱。谱率与频带信噪比基本相同。8.噪声情况的分析了解测试过程中本底噪声(环境噪声及生理噪声)的实际情况。安静期的信号接受次数应明显多于排斥次数，一般不应少于60次，为了可靠至少应占70%以上。两次记录的曲线的平均值(A&B)也应明显高于两次曲线的差值(A-B)。至少应＞3dB,如是，才说明测试结果有良好的反应。正常耳A&B平均值为(1.58±1.45)dB,75%＜2dB。9.反应曲线的波形观察两条曲线的重叠是否良好。10.反应的幅值以dB值表示，个体变化较大。有学者报告为0.1~223dBpSPL,也有报告10~80dBpSPL者。有学者认为幅值至少应为60dB以上。11.波形的复制性(Waverepro)反应越好，噪声越低，则复制性高。两次记录曲线的相关性，或称交叉相关系数，一般为6~16ms处的记录的计算结果。通常应＞50%,但最好为＞70%。正常耳为52%-100%,75%耳≧80%。12.带复制率(Bandlepro)为各中心频率带的复制率，以％表示，说明不同的中心频率带的复制率，至少有两个中心频带的复制率〉65%,主要的能量在lk~3kHz。13.带信噪比(SNB)反应幅值的dB數减去两条曲线差值的dB值，至少应＞3dB,正常睡为(10.27±4.11)dB,83%的耳在6.0-16.0dB。【测试记录的临床意义的评价】测试记录的内容较多.有些是与测试的刺激参数是否认真仔细操作有关。如探头的安放、刺激点的强度及稳定性、本底噪声的情况等，皆可影响到测试结果的准确性。波形的重复性、带重复性及带信噪比，三者作为测定结果的评定参数，是较为可靠的。【临床应用】1.新生儿听力筛选过去多釆用ABR作为新生儿听力筛选的方法，甚至有AABR方法的出现，但是在实际应用中，AABR的应用不如本法简便、快速、无创。一般两耳测试仅需10分钟左右。为了避免外耳道内积存羊水对测试结果的影响，测试时间要安排在出生后第3天，且在午睡时间进行，如有可能，设法将外耳道内残余的羊水擦去，以增加测试结果的准确性，剌激声多采用60dBSPL的短声，根据波反应的振幅、波复制率、带复制率及SNR的数值，评定TEOAE是否岀现，如有怀疑，则争取在出院前复査。2.听力损失与否的发现如以80dBSPL的短声作为刺激声，通常纯音听阈为25~40dBHL时（一般认为〉30dBHL）即不能引出。TEOAE结合病史，耳镜检査及其他听力学检査，对一些耳蜗疾患，如梅尼埃病、噪声性耳蜗损害、老年性聋、耳毒性聋等，可作为早期发现的客观指标，且作为长期监测耳蜗功能变化的测试手段，3.纯音听阈的预估国外学者进行了一些研究，但结果不全一致，有待进一步研究。4.TEOAE的主频TEOAE的频率范围，主要为lk~3kHz，但主要为1kHz与2kHz。短声诱发的TEOAE，可表现为宽底连续波形，及不同数||的单个或5~6个的单峰波形，这种谱峰称为主频，这种谱峰的变化与刺激声的不同滤波的调节及记录时间窗有关，也与SOAE的相应频率一致。主频一般不发生变化，可能系因耳蜗内存在着位置固定的发生器。5.对侧声刺激对TEOAE的影响对侧应用某种掩蔽声时，可使幅值下降，也可使波形及潜伏期出现变化，其机制正在研究中。6.梅尼埃病时TEOAE的表现梅尼埃病的听力损失增加时，TEOAE的幅值可受影响而降低，当听阈升达40dBHL时TEOAE即不能岀现。另外，患耳的主频率可从正常耳的1.0-1.6kHz移向0.8k~1.1kHz的低频区，使用利尿剂后，或进行甘油实验时，这种向低频峰移动的主频可以逆转，而向高频区移动。甘油试验时TEOAE反应从阴性变为阳性，作者等对尚未出现听阈变化而怀疑为病耳者作甘油试验，观察到TEOAE的反dB值、频带复制率及频带SNR皆出现增加，说明TEOAE有望作为早期发现病耳的方法。四、畸变产物耳声发射畸变产物耳声发射(DPOAE)是指正常耳蜗这一非线性系统受到两种频率的刺激声时可使刺激信号产生畸变，从而出现新的频率成分的畸变产物，或称为差分互调畸变产物(differenceintermodulaliondistorionprodnction)的新的频率的刺激声。这两种原始的刺激声，称为原始音（primaries）。频率较低的称为f1，频率较高的称为f2，在人耳DPOAE是在2f1-f2处，其相应强度为L1及L2。这两种原始音有固定的频率关系，如f2-f1、2f1-f2、3f1-2f2、2f2-f1，当前，对于这种具有一定频比关系的DPOAE的发现，以2f1-f2的频比关系的频率区处，能记录到有较高强度的DPOAE,因而较为常用。【DPOAE的记录】DPOAE测试时，需要一个探头，内藏两个有一定频比关系的原始音的发生器（耳机）及一个记录外耳道的DPOAE的微音器，然后经过放大器放大采样、平均及FFT、信号处理后，进行显示及打印。【DPOAE的刺激声特性】为了得到良好的DPOAE的结果，通常选用2f1-f2的频比关系，其f2/f1的关系为1.20-1.30，