肝癌的护理查房

护理查房主讲人：吕建国本文档共32页；当前第1页；编辑于星期六\15点17分目录病情简介A健康评估B护理诊断及护理措施C健康教育D本文档共32页；当前第2页；编辑于星期六\15点17分病情简介0124床xxx男54岁

03主诉：上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便1日具体：患者既往有乙肝肝硬化病史，定期复查，半月前在无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，遂于当地医院行相关检查，示肝脏占位，1.4出现呕血伴黑便，呕血量约20ml,颜色为暗红色，未予特殊处理，为求进一步治疗，特来我院就诊，且收住我科。02诊断：肝癌伴门静脉癌栓乙肝后肝硬化门脉高压伴急性上消化道出血室性早博本文档共32页；当前第3页；编辑于星期六\15点17分1.416:30呕出约100ml暗血性液体，医嘱予以下病重，血压脉搏呼吸血氧饱和度监护，并予以抑酸、止血、补液对症处理。心电示：窦性心动过速伴频发室早。特殊用药：ns50ml+生长抑素3mg1.418:00再次呕血260ml，伴有血块，予以血浆4.5u，红细胞4u静脉输注。1.53:00-6:30解黑便650ml,9:00予以记24小时尿量，ns50ml+特利加压素1mg泵入，12:00解暗血性大便200ml,急查血氨58umol/l，予以降氨对症。1.513:30主诉心慌不适，床边心电图示：窦性心律伴偶发室早。14:00-16:00解暗血性水样便140ml，遵医嘱输注红细胞1.5u19:30T38.5遵医嘱予以琥珀氢考静滴24h尿量2925ml1.69:00血小板危急值29*109/L1.720:30主诉心慌不适，心电示：窦性心律，频发室早。当日未见出血现象。病情简介（住院期间）本文档共32页；当前第4页；编辑于星期六\15点17分1.810:00白细胞危急值1.97*109/L。解黄色成形便24h尿量900ml1.9停生长抑素泵入24h尿量850ml1.1000:10主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g静滴，动态心电图检查。白班输液使用输液泵以73ml/h静脉泵入24h尿量350ml1.115:00

主诉心慌不适，心电示：频发室早，予以GS250ml+利多卡因0.1g静滴9:00停特利加压素，再次主诉心慌不适，予以特苏尼20mg静推15:00再次主诉心慌胸闷不适24h尿量1650ml1.138:30T38.4,半枚消炎痛栓纳肛，并予以测腹围24h尿量2810ml腹围94cm1.149:00记24h出入量治疗原则：抗感染、改善凝血功能、抑酸、保肝、利尿、营养对症病情简介（住院期间）本文档共32页；当前第5页；编辑于星期六\15点17分健康评估1问诊2体格检查3实验室检查4影像学检查及心电图检查本文档共32页；当前第6页；编辑于星期六\15点17分基本资料：xxx男54岁xx人初中农民现病史：主诉上腹部疼痛不适半月余伴呕血、黑便1日既往史：3年前诊断乙肝后重度肝硬化，否认其他疾病史，否认吸烟喝酒史，否认家族遗传及肿瘤史患者病程中，无寒战、发热，饮食可，有黑便，小便正常，体重未见明显变化

健康评估---问诊

本文档共32页；当前第7页；编辑于星期六\15点17分入院时生命体征：BP114/72P74R19T36.6现在的生命体征：？入院时体格检查：患者神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无腹肌紧张，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及，肝区叩击痛（-）移动性浊音（-）现在的体格检查：？

健康评估---体格检查

本文档共32页；当前第8页；编辑于星期六\15点17分

健康评估---实验室检查

1.41.51.61.81.91.101.111.13PT13.714.214.914.9/15.8//FBI1.381.141.611.75/1.58//总胆26.6128.539.320.7/22.7/22.2直胆6.2614.520.813.3/14.6/9.08白蛋白28.729.633.934.3/37.8/35.5k3.964.23.64.0/3.8/3.61RBC3.473.073.233.01/3.243.193.15HGB1079710094/10210096PLT57402935/313537WBC7.455.425.381.97/7.284.232.49血氨/58//19///1.4AFP>1210ug/L

定量36165ug/L1.11BNP1665pg/ml本文档共32页；当前第9页；编辑于星期六\15点17分

健康评估---影像学检查

心脏彩超1.131、全心增大（左房明显），左室舒张功能减低2、二尖瓣反流（轻中度），主动脉瓣反流（少量）3、肺动脉高压（中度）伴三尖瓣反流（轻中度）4、心包积液（微量）动态心电图1.111、窦性心动过缓2、房早（共139次，成对10次，房速7阵）3、室早（共143次，短阵室速1阵）CT1.121、肝右叶占位，考虑原发性肝癌，门脉右支癌栓形成2、肝硬化；脾大；门脉高压伴侧支循环建立；腹水3、双侧胸腔积液B超1.4肝脏弥漫性病变伴多发占位（肝硬化合并肝癌）、脾大、腹腔积液、门静脉实性低回声（癌栓可能）本文档共32页；当前第10页；编辑于星期六\15点17分

及

护理措施护理诊断本文档共32页；当前第11页；编辑于星期六\15点17分1

与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关有再次出血的可能2与肝功能损害有关体液过多：腹水、胸腔积液3与抵抗力下降及白细胞减少有关有感染的可能护理诊断4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑本文档共32页；当前第12页；编辑于星期六\15点17分5与疾病消耗及肝功能差有关有营养失调：低于机体需要量6

与心功能差及疾病限制有关活动无耐力8潜在并发症：肝性脑病、心源性休克护理诊断本文档共32页；当前第13页；编辑于星期六\15点17分A目标：出血能到控制且无再出血现象B措施：C评价：1.8解黄色成形便，1.13血常规化验值与之前基本维持一致，出血得到控制1.14评1

与食管胃底静脉曲张及凝血功能差有关有再次出血的可能建立静脉双通道，予以止血、输血、补液对症处理严密监测生命体征，备好抢救物品改善凝血功能，注意观察患者有无呕血黑便，四肢末梢循环，腹部体征，尿量等，并及时予以处理急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，进行避免腹内压增高等诱因的宣教本文档共32页；当前第14页；编辑于星期六\15点17分A目标：胸腹水减少，体液平衡能得到维持B措施：C评价：1.11腹围96cm

1.13腹围94cm1.14评补充营养，静脉营养，输蛋白及血浆，纠正低蛋白血症，使用保肝药，改善肝功能限制液体及钠的摄入，少食咸肉、酱菜等腌制食物监测腹围及体重，测腹围QD，每次在同一时间、体位、部位测量遵医嘱使用利尿剂，同时记24小时出入量2与肝功能损害有关体液过多：腹水、胸腔积液本文档共32页；当前第15页；编辑于星期六\15点17分A目标：白细胞恢复正常，体温维持在正常范围B措施：C评价：1.5T38.51.13T38.4其他时间基本维持在37以下

1.13WBC2.49*10（9）/L1.14评保持病房清洁通风，及时清理陪客注意保暖，预防感冒遵医嘱使用抗生素，定时监测体温，必要时遵医嘱用药，及时更换潮湿衣物遵医嘱按时按量使用升白细胞药物，定期检测血常规3与抵抗力下降及白细胞减少有关

感染：本文档共32页；当前第16页；编辑于星期六\15点17分A目标：焦虑减轻，情绪保持稳定B措施：C评价：患者仍较焦虑，能基本配合治疗1.14评对待病人耐心、细心、有责任心，取得患者的信任做好家属的思想工作，避免床边讨论病情，及时给予病人鼓励及心理安慰最好各项操作的解释，耐心回答患者的疑问，及时满足患者合理需求保持病房安静整洁，限制探视4与生命及健康受到疾病威胁及担心疾病预后有关焦虑本文档共32页；当前第17页；编辑于星期六\15点17分A目标：满足机体基本需要量B措施：C评价：1.13查血：RBC3.15,HGB96g/l，白蛋白35.5进行输血治疗，纠正贫血和低蛋白血症遵医嘱给予保肝药物的应用禁食水期间进行静脉营养急性出血期予以禁食水，稳定后予以饮食指导，给予高热量、高维生素、高蛋白低脂温凉少渣饮食，少量多餐5

与疾病消耗及肝功能差有关有营养失调：低于机体需要量本文档共32页；当前第18页；编辑于星期六\15点17分A目标：能生活自理，且无劳累感B措施：C评价：部分生活自理，暂无疲劳感。1.14评体位和休息：嘱患者心律失常发作导致的心慌胸闷时取高枕卧位或半坐卧位，避免左侧卧位，保证充分的休息及睡眠给氧：给予氧气2-4L/min吸入制定活动计划，在无出血及心律失常时，鼓励其生活自理，保持心情舒畅，避免过度劳累密切观察其心电图变化及病人主诉体征，必要时遵医嘱使用抗心律失常药，日常输液使用输液泵，维持电解质正常范围6

与心功能差及疾病限制有关活动无耐力本文档共32页；当前第19页；编辑于星期六\15点17分A目标：未发生并发症B措施：C评价：患者1.9血氨19ummo/l，现心电图示：窦性心律，偶见室早，未发生并发症1.14评严密监测患者神志及生命体征的变化控制出血、改善凝血功能及肝功能，避免导致出血及肝性脑病的诱因定期监测血氨、电解质等化学指标，维持电解质平衡评估危险因素，如有心力衰竭，电解质紊乱，低氧血症等，持续心电监护，出现频发、成对室早、阵发性室速等，及时汇报值班医生，且备好抢救物品及药物8潜在并发症：肝性脑病、心源性休克本文档共32页；当前第20页；编辑于星期六\15点17分01饮食进食高热量，高维生素，优质蛋白温凉少渣饮食，避免刺激性食物，限制水钠的摄入，少量多餐，细嚼慢咽，避免暴饮暴食02活动保证情绪稳定，充足的睡眠及休息，逐渐增加活动量，劳逸结合。03药物告知各药物作用级不良反应，如有不适，及时汇报04自我预防及监测避免劳累及感染，防止诱发心力衰竭，避免腹内压增高的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力大便等。注意观察呕血黑便现象，若出现及时汇报医务人员健康教育本文档共32页；当前第21页；编辑于星期六\15点17分讨论环节？A该患者心慌不适的原因？B患者数次发热的原因？C腹腔穿刺放腹水的指针？本文档共32页；当前第22页；编辑于星期六\15点17分2013年美国肝病学会(AASLD)肝硬化腹水指南建议将腹水分为三线治疗：1、即病因治疗、限钠(每日钠摄人量~<2000mg)、利尿(螺内酯：呋塞米=100mg：40mg)依然是门脉高压腹水病人的一线常规治疗方案；2、对常规限钠和利尿治疗仍无效的患者，可考虑系列治疗性腹腔穿刺术、经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)和肝移植术，此为二线治疗方案；3、对于二线治疗不适合、不耐受或无效的患者，可采取腹腔静脉分流术以缓解症状，此为三线治疗方案。[1][1]RunyonBA，IntroductiontotherevisedAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseasesPracticeGuidelinemanagementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis2012．HepatologY，2013，57(4)：1651-1653．本文档共32页；当前第23页；编辑于星期六\15点17分特利加压素、生长抑素具有相似的药理作用，均能有效的改善肝硬化顽固性腹水患者的临床症状，提高临床疗效，因此可作为顽固性腹水治疗的一个选择。[2][2]白引明,蔡建华,贾彩莲.特利加压素和生长抑素治疗顽固性腹水疗效比较[J].医学信息,2015,（25）待解决问题？本文档共32页；当前第24页；编辑于星期六\15点17分THANKS本文档共32页；当前第25页；编辑于星期六\15点17分561234一月观察呕吐物及粪便颜色、性质及量精神及意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷定期复查红细胞、血红蛋白、网织红细胞、血尿素氮、大便隐血，及电解质及血气分析，了解贫血及出血程度，注意维持电解质酸碱平衡生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细速，血压下降、呼吸困难、发热或体温不升等准确记录出入量，疑有休克时留置尿管皮肤、甲床色泽及四肢是否温暖相关知识---出血病情观察（之监测指标）本文档共32页；当前第26页；编辑于星期六\15点17分大便隐血试验阳性提示出血量>5-10ml.01黑便提示>50-70ml,解1次三天以后恢复正常.02呕血胃内积血量达250-300ml.03出血量<400ml，不出现全身症状，>400-500ml，克出现头晕乏力心悸等症状.04>1000ml出现急性循环衰竭表现，严重出现休克.05相关知识---出血病情观察（之出血量判断）本文档共32页；当前第27页；编辑于星期六\15点17分反复呕血，甚至呕吐物颜色转为鲜红色黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经补液及输血为改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳门静脉高压原有脾大，出血后暂时缩小，如不见恢复肿大

补液足够、尿量正常下，血尿素氮持续或再次升高

红细胞计数、血红蛋白不断下降，网织红细胞持续上升》《》》》相关知识---出血病情观察（之再出血判断）本文档共32页；当前第28页；