癌痛诊疗规范演示文稿

癌痛诊疗规范演示文稿本文档共90页；当前第1页；编辑于星期六\8点30分癌痛诊疗规范本文档共90页；当前第2页；编辑于星期六\8点30分对疼痛的认识从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征全世界的共识:“疼痛是一类疾病”本文档共90页；当前第3页；编辑于星期六\8点30分4国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》本文档共90页；当前第4页；编辑于星期六\8点30分5疼痛分类-病理生理学躯体性疼痛：肿瘤直接浸润或影响到痛敏结构所致，包括：骨骼、肌肉、结缔组织等。持续性、咬噬样是其特征内脏性疼痛：内脏器官的感觉传入纤维受到直接或间接的刺激引起。具有弥散而定位不清之特点，可反射到远隔的部位神经源性疼痛：外周神经或神经丛、背根神经节、脊神经背根、脊髓、脑干、丘脑及脑皮层等受到侵害。疼痛具有：尖锐性、烧灼样或枪击样特征，且常伴有感觉改变混合性疼痛本文档共90页；当前第5页；编辑于星期六\8点30分6疼痛的分类－根据疼痛发生及持续时间

急性疼痛短期存在，少于2个月多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助阿片受体不发生改变慢性疼痛持续3个月或以上多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）是一种疾病阿片受体增加本文档共90页；当前第6页；编辑于星期六\8点30分佘守章,急性疼痛治疗急性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）

临床常见的急性疼痛：急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。

手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。本文档共90页；当前第7页；编辑于星期六\8点30分SridharV.Vasudevan,MD,WMJ•2004•Volume103,No.3慢性疼痛临床常见的慢性疼痛：中国六城市的慢性疾病疼痛调查癌性疼痛

慢性腰背痛

血管源性痛

带状疱疹后遗神经痛神经病理性疼痛国际疼痛研究协会（IASP）

本文档共90页；当前第8页；编辑于星期六\8点30分全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1——癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2——癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关我国——晚期癌痛发生率为60-80%3全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.世界仍然在痛!本文档共90页；当前第9页；编辑于星期六\8点30分与疼痛相关的癌症癌症种类疼痛(%)食道癌87肉瘤85骨转移83胰腺癌81肝胆黑色素瘤79胃癌78子宫癌75乳腺癌74肺癌73前列腺癌72卵巢癌72结肠/直肠癌70Adaptedfrom:Seeberetal.1992SeeberS.SchlegelG.LüthgensM.DieTherapiedesTumorschmerzes.TumorDiagnostikVerlag.Leonberg1992本文档共90页；当前第10页；编辑于星期六\8点30分

食欲不振，营养不良睡眠障碍,消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感疾病进展癌痛是恶性循环身心

药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。。。以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！本文档共90页；当前第11页；编辑于星期六\8点30分12面对癌症患者，我们究竟能做些什么？SometimescureUsuallyhelpAlwayscomfort有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔－－－特鲁多本文档共90页；当前第12页；编辑于星期六\8点30分13癌痛控制目标WHO肿瘤工作综合规划预防早期诊断根治治疗姑息治疗在姑息治疗中WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位本文档共90页；当前第13页；编辑于星期六\8点30分疼痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提本文档共90页；当前第14页；编辑于星期六\8点30分6/22/2023疼痛评估原则1常规评估2量化评估3

全面评估4动态评估本文档共90页；当前第15页；编辑于星期六\8点30分16疼痛评估时需要注意的问题相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估疼痛程度，并定期、全面、动态评估疼痛程度本文档共90页；当前第16页；编辑于星期六\8点30分例如：患者2011年11月7日10:00入院，14:00进行疼痛评

估

建立疼痛评估护理单疼痛评估医护人员主动询问有无疼痛，常规评估疼痛病情，并鉴别爆发痛发作原因患者入院后8小时内完成对于有疼痛的患者，应将评估列入护理常规监测与记录的内容常规原则本文档共90页；当前第17页；编辑于星期六\8点30分疼痛评估量化原则1.数字分级法（NRS）

2.面部表情评分法

3.主诉疼痛程度评分法（VRS）本文档共90页；当前第18页；编辑于星期六\8点30分癌痛量化评估：数字分级法(NRS)

使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：

轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

疼痛程度数字评估量表

本文档共90页；当前第19页；编辑于星期六\8点30分癌痛量化评估：面部表情评分法

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分量表

无痛剧痛本文档共90页；当前第20页；编辑于星期六\8点30分主诉疼痛程度分级法（VRS）中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时非甾体类药物治疗无效，需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）本文档共90页；当前第21页；编辑于星期六\8点30分疼痛部位：腹部、腰背部疼痛性质：内脏痛和神经病理性疼痛,疼痛为持续性针刺样酸痛、胀痛，爆发频率多在肢体活动后明显加重加重因素：肢体活动疼痛评估持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化（疼痛程度、性质变化、爆发痛情况、疼痛减轻以及加重因素、不良反应等）动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要止痛治疗期间，病程中应记录用药种类以及剂量滴定、疼痛程度及病情变化全面原则本文档共90页；当前第22页；编辑于星期六\8点30分疼痛评估动态原则入院后进行疼痛筛查和初次评估，给予镇痛药奥施康定1h后进行评估，NRS5分，给予吗啡针10mg30min后评估，NRS2分疼痛控制后，每4h评估一次本文档共90页；当前第23页；编辑于星期六\8点30分24癌痛的规范化治疗

－GoodPainManagement定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量本文档共90页；当前第24页；编辑于星期六\8点30分25癌痛治疗的基本原则

—WHO癌症三阶梯止痛原则本文档共90页；当前第25页；编辑于星期六\8点30分26注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选“三阶梯”止痛的五项基本原则本文档共90页；当前第26页；编辑于星期六\8点30分第一条原则：口服给药

口服给药能口服的尽量口服：尽管有许多剂型的出现,口服依然是首选给药途径本文档共90页；当前第27页；编辑于星期六\8点30分2011

NCCN指南更新：给药途径原则：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。

口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。对于能够口服药物的患者，应首先考虑口服；对于无法吞咽或者有经肠道吸收阿片类药物障碍的患者，推荐使用胃肠外持续输注、静脉滴定（IV）或者皮下给药（SC）。本文档共90页；当前第28页；编辑于星期六\8点30分291.简单、经济、易于接受2.稳定的血药浓度3.与静脉注射同样有效4.更易于调整剂量、更有自主性5.不易成瘾、不易耐药口服给药的优势本文档共90页；当前第29页；编辑于星期六\8点30分30第二条原则：按阶梯给药Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南芬太尼羟可酮辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物传统WHO癌痛阶梯治疗方案本文档共90页；当前第30页；编辑于星期六\8点30分WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛强阿片类药物非阿片辅助用药低剂量强阿片类药物非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛持续或疼痛增加WHO-3阶梯:新模式本文档共90页；当前第31页；编辑于星期六\8点30分EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005轻度疼痛:应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定；

中度疼痛:应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物；

重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；有指征:任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)。本文档共90页；当前第32页；编辑于星期六\8点30分弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势早在1994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳1NSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6本文档共90页；当前第33页；编辑于星期六\8点30分弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势研究显示多数患者从早期使用强阿片类药物中获益1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6本文档共90页；当前第34页；编辑于星期六\8点30分临床常用的镇痛药物应当根据患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果非甾体抗炎药具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛阿片类镇痛药是中、重度疼痛治疗的首选药物辅助用药皮质激素类药物：强的松、氟美松抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平本文档共90页；当前第35页；编辑于星期六\8点30分镇痛药物—非甾体类药本文档共90页；当前第36页；编辑于星期六\8点30分NSAIDs的胃肠道安全性问题本文档共90页；当前第37页；编辑于星期六\8点30分NSAIDs使用的肾毒性高危人群：

年龄>60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：年龄>60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物NSAIDs使用的心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2本文档共90页；当前第38页；编辑于星期六\8点30分镇痛药物—阿片类药物

目前临床上常用于癌痛治疗的阿片类药物为长效阿片类药物为：羟考酮缓释片、吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用其他给药方式本文档共90页；当前第39页；编辑于星期六\8点30分40阿片类镇痛药特点1.癌痛治疗基础药物2.供选择种类多、剂型多3.无剂量极限性（无天花板效应）4.剂量滴定个体差异明显5.首选无创途径给药本文档共90页；当前第40页；编辑于星期六\8点30分41阿片类药物使用的注意事项1.按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用2.剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程3.剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成。4.重视阿片类药不良反应防治6.勿随意缩短缓释剂给药时间7.控释片不可碾碎服用8.动态评估及记录癌痛病情及用药情况本文档共90页；当前第41页；编辑于星期六\8点30分为什么奥施康定

被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？42口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好本文档共90页；当前第42页；编辑于星期六\8点30分

结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®有效缓解各种性质癌痛2006年1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年奥施康定上市后临床研究本文档共90页；当前第43页；编辑于星期六\8点30分AcroContin®缓释技术——药物双相释放22约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56本文档共90页；当前第44页；编辑于星期六\8点30分奥施康定血药浓度更平稳23MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56即释型药物普通控释型药物奥施康定®

(采用AcroContin®技术)血药浓度本文档共90页；当前第45页；编辑于星期六\8点30分HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效时间完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者91.7%的患者服用奥施康定片，在60分钟内起效82.4%的患者在2天内完成剂量滴定前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者注：服用剂量为130-2320mg；89%的患者日服用量为10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%奥施康定起效快、滴定快46本文档共90页；当前第46页；编辑于星期六\8点30分奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛理由：强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗26奥施康定覆盖2、3阶梯2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物本文档共90页；当前第47页；编辑于星期六\8点30分奥施康定不良反应可耐受48MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.双盲、交叉、对照研究：奥施康定®治疗57例慢性中重度腰背痛患者患者分别给予羟考酮控释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天除了便秘外，其余不良反应发生率均随治疗时间的延长而下降423234291538136360153045恶心嗜睡便秘滴定阶段10天(n=57)第一阶段

(n=47)第二阶段

(n=47)交叉治疗后患者比例%本文档共90页；当前第48页；编辑于星期六\8点30分为什么不使用即释吗啡？49NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“三三标准”,应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量本文档共90页；当前第49页；编辑于星期六\8点30分为什么不提倡使用哌替啶？50镇痛作用仅为吗啡的1/10半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时作用时间短：2.5—3.5小时。易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时。哌替啶用于慢性癌痛会产生较严重不良反应！！！1.长期使用对人危害严重2.不符合三阶梯止痛原则3.政府明令限制其生产、使用4.不符合全球麻醉药品消耗潮流，是落伍的产品5.管理严格，严防流弊本文档共90页；当前第50页；编辑于星期六\8点30分为什么避免首选芬太尼贴剂？贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者19芬太尼贴剂的弊端出汗—芬太尼贴剂脱落洗浴—需要特别小心皮肤过敏—红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼本文档共90页；当前第51页；编辑于星期六\8点30分芬太尼贴剂只能用于"阿片类药物耐受"的情况，对不能口服者应作为首选FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼贴剂的定位本文档共90页；当前第52页；编辑于星期六\8点30分53癌痛药物治疗-辅助用药分类(辅助镇痛药)

皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA（N-甲基-D-天门冬氨酸）受体拮抗剂抗心律失常药本文档共90页；当前第53页；编辑于星期六\8点30分54癌痛辅助用药

-皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药:持续显效期较短,不良反应大本文档共90页；当前第54页；编辑于星期六\8点30分55癌痛辅助用药

-抗惊厥药适于神经病理性疼痛（枪击样痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏）药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需２周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调、骨髓及肝功能异常本文档共90页；当前第55页；编辑于星期六\8点30分56癌痛辅助用药

-抗抑郁药神经病理性疼痛（灼痛、麻木样疼痛）改善心情及睡眠药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需２周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱、心律异常本文档共90页；当前第56页；编辑于星期六\8点30分57癌痛辅助用药

-抗心律失常药可乐定：α2-肾上腺素激动剂口服或硬脊膜外使用治疗神经病理性疼痛有效本文档共90页；当前第57页；编辑于星期六\8点30分58即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时1次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解第三条原则：按时给药本文档共90页；当前第58页；编辑于星期六\8点30分59第四条原则：个体化给药凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量剂量个体化是成功控制癌痛的关键“癌症患者镇痛使用吗啡无极量限制，医生应根据患者的病情需要和耐受情况决定剂量”

－WHO、国家药管局、2000中国药典临床用药须知控释吗啡：3000mg（国内）、7000mg〔国外〕

本文档共90页；当前第59页；编辑于星期六\8点30分60第五条原则：注意具体细节监测用药效果及不良反应尽可能减少药物的不良反应提高止痛治疗效果本文档共90页；当前第60页；编辑于星期六\8点30分61“三阶梯”止痛效果90%

癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%

以上的晚期癌症患者疼痛得以解除本文档共90页；当前第61页；编辑于星期六\8点30分癌痛控制的标准62

★三个“3”原则

1.数字评估法的疼痛强度<3分

2.患者24小时疼痛危象次数<3

3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内

本文档共90页；当前第62页；编辑于星期六\8点30分无痛睡眠无痛休息无痛活动★三个“无”无痛睡眠，无痛休息，无痛活动本文档共90页；当前第63页；编辑于星期六\8点30分理想控制疼痛患者自觉舒适患者自觉舒服对疼痛治疗效果满意没有明显的毒副反应没有痛的感觉真好！本文档共90页；当前第64页；编辑于星期六\8点30分65阿片类药物不良反应的预防、处理本文档共90页；当前第65页；编辑于星期六\8点30分66便秘最常见，一般不能形成耐受预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药必要时灌肠本文档共90页；当前第66页；编辑于星期六\8点30分67恶心、呕吐原因服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等重度治疗：恩丹西酮等本文档共90页；当前第67页；编辑于星期六\8点30分68过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径本文档共90页；当前第68页；编辑于星期六\8点30分69尿潴留发生率低于5%预防：避免同时使用镇静剂，定时排尿（如4小时排尿一次）处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿本文档共90页；当前第69页；编辑于星期六\8点30分70呼吸抑制一般口服阿片药很少发生解救治疗建立通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂,纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）本文档共90页；当前第70页；编辑于星期六\8点30分71关于阿片类药的“成瘾性”本文档共90页；当前第71页；编辑于星期六\8点30分72身体依赖性是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状：精神萎靡、烦燥、呵欠、流泪、流涕、出汗、失眠、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗预后：良好本文档共90页；当前第72页；编辑于星期六\8点30分73心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。本文档共90页；当前第73页；编辑于星期六\8点30分74

循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%

---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.

---FriedmanDP,1990本文档共90页；当前第74页；编辑于星期六\8点30分75癌痛治疗的常见误区

本文档共90页；当前第75页；编辑于星期六\8点30分76误区一：使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛本文档共90页；当前第76页；编辑于星期六\8点30分77误区二：疼痛剧烈时才用止痛药及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛本文档共90页；当前第77页；编辑于星期六\8点30分78误区三：使用度冷丁是最安全有效的止痛药WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗本文档共90页；当前第78页；编辑于星期六\8点30分79误区四：终末期才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解本文档共90页；当前第79页；编辑于星期六\8点30分80误区五：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）本文档共90页；当前第80页；编辑于星期六\8点30分81误区六：一旦使用阿片类药，就可能终身需要癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药，应逐渐减量停药在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量本文档共90页；当前第81页；编辑于星期六\8点30分

规范化的癌痛治疗，最关键的一步：

剂量滴定本文档共90页；当前第82页；编辑于星期六\8点30分6/22/2023何时需要滴定?未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱