再生障碍性贫血

新乡医学院第一(dìyī)临床学院内科学教研室

闫轶鹏再生(zàishēng)障碍性贫血第一页，共四十五页。精选ppt王某，女，25岁，时装髦特。以“乏力1月、发热、出血3天〞为主诉入院。查体：T39.2℃重度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,双侧鼻腔有血迹,牙龈出血,注射部位有瘀斑.表浅淋巴结不大.胸骨无压痛，双肺底有少量(shǎoliàng)湿罗音,HR126次/分,律齐,未闻及杂音.肝脾肋下未及,双下肢不肿。

病例

血常规:HGB60g/lRBC2.10X1012/L

WBC0.48X109/LPLT18X109/LGR0.38LY0.62。第二页，共四十五页。精选ppt

?1患者可能性的疾病是什么?2有关病因的病史(bìnɡshǐ)应追问什么?3确诊应作什么检查？第三页，共四十五页。精选ppt

追问病史发现患者由于工作需要、约十天染发一次。入院后经骨髓穿刺确诊为急性重型再生障碍性贫血。即进行抗感染、输血、造血细胞(xìbāo)因子及大剂量强的松应用。但患者感染难以控制，高热不退、三系细胞(xìbāo)进行性减少；二十天后，因颅内出血死亡。

●●●●●●此病为何如此险恶?造成患者得病的原因(yuányīn)难道是她的染发吗？患者的死亡是治疗措施失当造成的吗？早期发现能治愈？能预防吗？第四页，共四十五页。精选ppt概念病因(bìngyīn)发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗学习(xuéxí)内容

再生(zàishēng)障碍性贫血Aplasticanemia第五页，共四十五页。精选ppt再生障碍性贫血〔aplasticanemiaAA〕简称再障，是一组由于化学、物理、生物(shēngwù)因素及不明原因引起的骨髓造血组织显著减少、造血功能衰竭所引起的贫血，以造血干细胞损伤、外周全血细胞减少特征。临床上贫血、出血、感染三组病症并存.以青少年发病为多，男性多于女性，男女之比约为2.6～4∶1。定义第六页，共四十五页。精选ppt＠药物、化学毒物＠病毒感染＠电离辐射＠遗传因素＠原因(yuányīn)不明病因学第七页，共四十五页。精选ppt一、药物与化学物质1、剂量大时均可引起骨髓抑制化学(huàxué)毒物：苯、无机砷细胞毒药物：烷化剂氮芥及其衍生物抗代谢药MTX，6MP抗核分裂药秋水仙碱抗生素类抗肿瘤药丝裂霉素、柔红霉素第八页，共四十五页。精选ppt2、与剂量无关的药物抗生素氯霉素、合霉素有机砷，磺胺类，抗癫痫药苯妥英钠抗甲状腺药他巴唑、甲基硫氧嘧啶等抗风湿药保泰松、阿司匹林(āsīpǐlín)等镇静药氯丙嗪抗组胺药异丙嗪等抗结核药PAS、异烟肼等抗疟疾药阿的平、氯喹等抗糖尿病药甲苯磺丁脲、氯磺丙脲抗心律失常药奎尼丁杀虫剂DDT其他染发剂、水银、四氯化碳有机溶剂第九页，共四十五页。精选ppt二、原因不明三、病毒感染：EBVHIVHBV微小(wēixiǎo)病毒B19

四、免疫性疾病：胸腺瘤SLERA五、遗传因素

六其它：妊娠、PNH、50%第十页，共四十五页。精选ppt造血(zàoxuè)干细胞的分化及增殖示意图第十一页，共四十五页。精选ppt红细胞发育(fāyù)模式图

多能造血干细胞红系祖细胞原始红细胞早幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞网织红细胞成熟(chéngshú)红细胞5天左右第十二页，共四十五页。精选ppt中性(zhōngxìng)粒细胞(N)＊EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激(cìjī)因子第十三页，共四十五页。精选ppt造血(zàoxuè)干细胞受损—免疫机制异常—造血微环境异常—发病(fābìng)机制

种子(zhǒngzi)学说虫子学说土壤学说第十四页，共四十五页。精选ppt造血干细胞受损—种子(zhǒngzi)学说1CD34+细胞较正常人低2CD34+细胞减少的程度与病情的严重性呈正相关3再障患者的干细胞在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著(xiǎnzhù)降低.＊CD34+细胞(xìbāo)即骨髓造血干细胞(xìbāo)雄激素刺激骨髓造血骨髓移植治疗对策第十五页，共四十五页。精选ppt异常免疫(miǎnyì)反响损伤干细胞–

虫子学说局部患者(huànzhě)的胸腺T淋巴细胞对红系和粒系细胞的生长有抑制作用.抗T细胞的单克隆抗体预先去除病人骨髓中的T细胞后再作培养,那么BFU-E和CFU-C的集落增多.治疗(zhìliáo)对策免疫抑制剂抗胸腺细胞球蛋白〔ATG〕抗淋巴细胞球蛋白〔ALG〕大剂量的强的松存在局部异常T淋巴细胞第十六页，共四十五页。精选ppt造血微环境支持功能(gōngnéng)缺陷—

土壤学说再障患者基质细胞分泌造血(zàoxuè)因子的能力与正常人不同.G-CSFGM-CSF降低.有人证实局部再障患者行骨髓移植治疗时,仅用骨髓基质细胞及其幼稚细胞可以使患者的骨髓恢复正常.G-CSFGM-CSFEPO应用(yìngyòng).654-2莨菪碱治疗＊EPO：红细胞生成素GM-CSF：粒-巨细胞集落刺激因子第十七页，共四十五页。精选ppt病理(bìnglǐ)红骨髓减少，黄骨髓〔脂肪组织(zǔzhī)〕增多，淋巴组织(zǔzhī)萎缩。再障骨髓(ɡǔsuǐ)病理片正常骨髓病理片第十八页，共四十五页。精选ppt分型再障重型再障（ＳＡＡ）非重型再障（ＮＳＡＡ）

第十九页，共四十五页。精选ppt临床表现第二十页，共四十五页。精选ppt

造血干细胞受损

RBCPLTWBC

贫血、出血(chūxiě)和感染三低一高加三无

临床表现三低:RBCWBCPLT一高:LY三无(sānwú):无胸骨压痛、无淋巴结肿大、无肝脾肿大第二十一页，共四十五页。精选ppt重型(zhòngxíng)再障常以严重的感染和出血起病，贫血进行性加重，病情凶险，起病急、病症(zhèngzhuàng)重、常于数月内死亡。第二十二页，共四十五页。精选ppt常以面色苍白、乏力、头晕等贫血病症起病，感染和出血病症出现较晚，程度较轻，且易控制。慢性再障起病缓，进展慢，病症轻，病程长，可带病生存多年，经恰当治疗病情可缓解甚至治愈。可因劳累、感染、接触有害物质等而使病情急剧(jíjù)加重。非重型(zhòngxíng)再障第二十三页，共四十五页。精选ppt全血细胞减少淋巴细胞比例相对增高(zēnggāo)网织红细胞计数明显减少红细胞大小、形态多正常。某些病例早期三系减少可不同步重型再障三系细胞极度减少实验室检查(jiǎnchá)血象(xuèxiàng)第二十四页，共四十五页。精选ppt骨髓(ɡǔsuǐ)象

骨髓(ɡǔsuǐ)有核细胞增生低下或活泼粒、红两系减少或正常巨核细胞明显减少脂肪滴和非造血细胞增多不如重型再障明显NAP活性增强骨髓活检造血组织减少，脂肪组织增多非重型(zhòngxíng)再障第二十五页，共四十五页。精选ppt正常(zhèngcháng)

增生(zēngshēng)减低增生(zēngshēng)极度减低第二十六页，共四十五页。精选ppt肉眼观骨髓小粒减少，脂肪滴增多(zēnɡduō)镜下有核细胞增生重度低下粒系、红系、巨核细胞明显减少淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、组嗜碱细胞比例明显增多重型(zhòngxíng)再障骨髓(ɡǔsuǐ)象

第二十七页，共四十五页。精选ppt

全血细胞减少网织细胞绝对值降低

一般无脾肿大排除(páichú)其它引起全血细胞减少的疾病诊断(zhěnduàn)标准非重型(zhòngxíng)再障一般抗贫血药物治疗无效屡次多部位骨髓检查至少有一处骨髓有核细胞增生低下或重度低下第二十八页，共四十五页。精选ppt重型(zhòngxíng)再障临床上有较严重的出血、感染病症血象网织红细胞计数＜0.01绝对值＜15×109/L中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L血小板＜20×109/L骨髓象有核细胞增生极度(jídù)低下造血细胞明显减少非造血细胞＞70%诊断(zhěnduàn)标准第二十九页，共四十五页。精选ppt阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓(ɡǔsuǐ)增生异常综合征恶性组织细胞增生症鉴别(jiànbié)诊断第三十页，共四十五页。精选ppt阵发性睡眠(shuìmián)性血红蛋白尿AAPNH临床贫血、出血、感染贫血、黄疸、血红蛋白尿网织红细胞计数降低升高红细胞胆碱脂酶活性正常降低中性粒细胞碱性磷酸酶升高降低尿含铁血黄素试验阴性阳性酸溶血试验及蛇毒溶血试验阴性阳性红细胞膜分化抗原群CD56（+）CD59（-）CD56（-）CD59（+）第三十一页，共四十五页。精选ppt骨髓(ɡǔsuǐ)增生异常综合征AAMDS疾病性质干细胞异质性疾病干细胞克隆性疾病血象无幼红幼粒细胞有幼红幼粒细胞骨髓增生度多数增生低下多数增生活跃病态造血不明显累及粒、红、巨三系组化染色ALP活性增强ALP活性减弱骨髓活检造血组织减少，脂肪组织增多造血组织正常，但病态造血更明显染色体正常多异常干细胞培养集丛、集落均减少集丛增多，集落减少第三十二页，共四十五页。精选ppt恶性(èxìng)组织细胞病急性再障恶性组织细胞病起病高热、出血，多数可找到感染灶高热起病，查不到感染灶浸润症状无有，且较突出多脏器损害无有，且较明显血象血细胞同步减少血细胞减少不同步骨髓正常网状细胞增多异常网状细胞增多ALP活性增强活性减弱第三十三页，共四十五页。精选ppt保护干细胞支持(zhīchí)及对症治疗刺激造血干细胞增殖

造血干细胞移植免疫抑制剂改善造血微环境其它治疗(zhìliáo)第三十四页，共四十五页。精选ppt雄性激素雄激素作用的靶细胞为造血干细胞，可促进造血干细胞的增殖与分化(fēnhuà)。常用制剂有司坦唑醇〔康力龙〕、达那唑、丙酸睾丸酮、长效睾丸酮、去氢甲基睾丸酮等。雄性激素作用缓慢，有效者2-3个月网织红细胞开始上升，随后红细胞及血红蛋白逐渐上升，血红蛋白达正常后再维持2-3年。造血刺激因子严格的讲再障并非造血因子缺乏所至，但目前应用的制剂有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的支持治疗手段之一。刺激造血(zàoxuè)干细胞增殖第三十五页，共四十五页。精选ppt免疫(miǎnyì)抑制剂约60%-70%的再障患者存在细胞免疫功能异常，尤其是重型患者，故常用免疫抑制剂治疗重型再障，目前常用的制剂为环孢菌素A，5-10mg/〔kg·d〕，口服，疗程3个月以上，其疗效可达30%。其原理为通过阻断TS细胞的IL-2受体来抑制其释放造血负向调控因子，到达(dádào)刺激骨髓造血的目的。其它常用制剂有抗胸腺细胞球蛋白〔ATG〕及抗淋巴细胞球蛋白〔ALG〕、大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺、大剂量人体丙种球蛋白等。第三十六页，共四十五页。精选ppt骨髓移植〔BoneMarrowTransfusion)骨髓移植〔BMT)也叫造血干细胞移植(yízhí)就是将供者的造血干细胞植入受者的体内，使其造血功能和免疫功能得以恢复。异基因(jīyīn)干细胞移植骨髓干细胞移植外周血干细胞移植脐血肝细胞移植第三十七页，共四十五页。精选ppt骨髓移植病房(bìngfáng)一角第三十八页，共四十五页。精选ppt国际标准(ɡuójìbiāozhǔn)骨髓移植病房第三十九页，共四十五页。精选ppt先进(xiānjìn)的现代化监控系统第四十页，共四十五页。精选ppt预后(yùhòu)再障患者的预后，与其骨髓造血细胞衰竭(shuāijié)的程度有关，病情越轻，治疗效果越好。急性再障约半数以