病理学病例讨论慢性肝炎肝硬化肝癌

病理学病例讨论慢性肝炎肝硬化肝癌病理学课堂病例讨论

病史摘要

男性患者，48岁，因食欲不振和消瘦半年、发热和进行性加重的黄疸三个月、神志恍惚一周入院。患者于15年前曾有过食欲不振、呕吐及黄疸史，由传染病医院诊断为“乙型病毒性肝炎”，住院治疗缓解；后常感乏力、食欲差、肝区不适等，检查发现肝功异常，超声见肝大。5年前患者又曾腹胀、黄疸和下肢水肿，并呕血两次。第二页，共21页。2病理学课堂病例讨论体格检查显著消瘦，皮肤、巩膜中度黄染；胸前、躯干可见蜘蛛痣，双手掌大、小鱼际处明显发红；腹膨隆，重度腹水征，腹壁静脉曲张；肝下界在肋缘下3横指宽处可触及，较硬，表面不平；脾下界在肋缘下2横指宽处可触及；双乳房乳头下皆可触到直径约3cm的硬结，双侧睾丸缩小；

第三页，共21页。3病理学课堂病例讨论实验诊断第四页，共21页。4病理学课堂病例讨论辅助检查B型超声波检查；肝脏肿大，肝内多发性大结节；脾大。胃镜检查：食道下段静脉明显迂曲、扩张。入院经过

患者入院后虽经对症治疗，病情继续加重，神志恍惚，逐渐完全昏迷；于入院第20天时，患者突然腹膨隆加重，肤色苍白，血压迅速降至60/30mmHg，经抢救无效死亡。第五页，共21页。5病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【病史分析】（1）病史特点：①老年男性，缓慢起病，病程较长；②有乙型病毒性肝炎史③本次入院主要表现为进行性加重黄疸、神志恍惚、消瘦；（2）黄疸应考虑的问题①肝细胞性黄疸：肝细胞发生严重损伤，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起②胆汁淤积性黄疸：肝内性阻塞性胆汁淤积应首先考虑有无癌栓，再考虑肝内结石（3）呕血应考虑的问题①门脉高压症：引起胃底食管曲张破裂或门脉高压型胃出血②消化性溃疡：胃及十二指肠的溃疡可发生上消化道出血第六页，共21页。6病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？【体检分析】

①可见蜘蛛痣和肝掌，乳头可触及硬结，双侧睾丸缩小，考虑肝功异常可能性大，灭活雌激素水平降低；②重度腹水，腹壁静脉曲张，肝大质硬，表面不光滑，脾大，考虑有门静脉高压征，肝肿大考虑肝癌可能性大；（患者病史不支持肝硬化早期）【实验检查结果及辅助检查分析】

①肝功能检查：血清ALT升高提示肝细胞受损；肝细胞损害影响清蛋白合成，球蛋白增高见于慢性肝脏疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾病；A/G比倒置见于严重的肝功能损伤；

第七页，共21页。7病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？②

③AFP特异性不高，原发性肝癌、生殖腺胚胎肿瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可导致AFP阳性

④超声所见的肝内多发性大结节，考虑肿瘤可能性

第八页，共21页。8病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？

急性乙型病毒性肝炎（黄疸型） 慢性乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期）肝功能不全（Child-Pugh评分C级）胃食管静脉曲张破裂出血肝性脑病（四期）肝大肝内大结节待查：原发性肝癌？发热待查：恶性组织细胞病？感染？

第九页，共21页。9病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？急性乙型病毒性肝炎病程持续半年以上转为慢性，及个体差异有关，病毒性肝炎属于变质性炎，肝细胞病理过程为变性、坏死、再生、这三种病变反复交替进行会导致肝变形、变硬，导致肝硬化发生。

由于肝内广泛的结缔组织增生导致窦性阻塞，假小叶压迫小叶下静脉发生窦后性阻塞，肝动脉与门静脉的异常吻合支导致窦前性阻塞，从而发生门静脉高压，导致侧支循环的建立，从而发生胃食管静脉曲张及上消化道出血。

第十页，共21页。10病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者先后发生过一些什么疾病？其间有何联系？

由于肝细胞的严重损伤导致道谢紊乱，中枢神经系统功能失调导致肝性脑病，发病机制有氨神经毒素和假神经递质等假说。

根据流行病学调查，病毒性肝炎及肝硬化是原发性肝癌的重要病因。

第十一页，共21页。11病理学课堂病例讨论问题讨论推测本例患者的直接死因是什么？失血性休克胃食管静脉曲张破裂出血由于门脉高压导致胃食管静脉曲张肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者可发生

由于肝功异常导致的凝血功能障碍，导致病情加重，难以控制出血

第十二页，共21页。12病理学课堂病例讨论问题讨论死后尸检，肉眼可见哪些病变？病变之间有何联系？

第十三页，共21页。13病理学课堂病例讨论问题讨论本例患者主要受累及器官的镜下病变如何？

第十四页，共21页。14病理学课堂病例讨论问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？

低倍镜下可见假小叶未见中央静脉第十五页，共21页。15病理学课堂病例讨论问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？

可见肝血窦失去正常的放射状排列形态第十六页，共21页。16病理学课堂病例讨论问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？

假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔可见胆小管增生血管胶原纤维第十七页，共21页。17病理学课堂病例讨论问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？

假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔血管胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，出现多核，排列杂乱无章，失去原有形态，可见病理性核分裂像和炎性细胞第十八页，共21页。18病理学课堂病例讨论问题讨论病理诊断是什么？形态学依据是什么（请在图中指出）？

假小叶间由结缔组织和血管构成纤维间隔血管胶原纤维出现多核炎症细胞肝细胞大小形态不一，出现多核，核浆比增大，排列杂乱无章，失去原有形态，可见病理性核分裂像和炎性细胞