水电解质与酸碱平衡紊乱病人的护理

1纲要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调本文档共86页；当前第1页；编辑于星期日\17点17分2023/6/221正常体液平衡与调节四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢Title水平衡电解质平衡酸碱平衡渗透压平衡本文档共86页；当前第2页；编辑于星期日\17点17分2023/6/222正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。

N、体液调节

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体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒最为常见。平衡摄入排出本文档共86页；当前第3页；编辑于星期日\17点17分体液容量及分布70%60%50%本文档共86页；当前第4页；编辑于星期日\17点17分体液水+溶质约占体重60%

分为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）细胞内液组织间液血浆第三间隙液（胸腔液、心包液、腹腔液、关节液、滑膜液、房水等）占体重1～2%本文档共86页；当前第5页；编辑于星期日\17点17分水的摄入与排出进饮水1200ml/天食物水1000ml/天内生水300ml出呼吸蒸发350ml/天皮肤蒸发500ml/天粪便150ml/天尿1500ml/天2000~2500ml平衡、和谐是主题本文档共86页；当前第6页；编辑于星期日\17点17分2023/6/226体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+(135~145mmol/L)为主，其次为Ca2+；阴离子Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+(3.5~5.5mmol/L)

，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子本文档共86页；当前第7页；编辑于星期日\17点17分2023/6/227钠（Na）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：电解质的平衡（一）食盐（主要）6～10g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）

500~1000ml本文档共86页；当前第8页；编辑于星期日\17点17分钾（K）来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）

电解质的平衡（二）食物2～3g/D消化道主要在细胞内肾脏（主要）、粪便20~30ml本文档共86页；当前第9页；编辑于星期日\17点17分渗透压的平衡渗透压是指高浓度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关血浆渗透压主要取决于晶体离子，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质正常值是290~310mmol/L本文档共86页；当前第10页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2210水、电解质平衡调节感受血浆渗透压的升高渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素肾脏的调节作用调节机制抗利尿激素ADH醛固酮

口渴中枢本文档共86页；当前第11页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2211机体水分钠含量抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌本文档共86页；当前第12页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2212机体水分钠含量

醛固酮血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出本文档共86页；当前第13页；编辑于星期日\17点17分2023/6/221314纲要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调本文档共86页；当前第14页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2214水钠代谢失调水钠代谢失调水中毒低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水缺水本文档共86页；当前第15页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2215等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水本文档共86页；当前第16页；编辑于星期日\17点17分本文档共86页；当前第17页；编辑于星期日\17点17分〖高渗性缺水〗（hypertonicdehydration）（又称原发性缺水）

缺水>缺钠，细胞外高渗，血清钠>150mmol/L【病因】1、摄入不足—缺水源、禁食2、排出过多—高热、出汗、呼吸增快、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等3、高渗溶质摄入过多—输入高渗液护理评估（一）——性质本文档共86页；当前第18页；编辑于星期日\17点17分机体水分钠含量抗利尿激素（ADH）血浆（晶体）渗透压循环血量血压容量感受器压力感受器促进肾远曲小管和集合管对水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌【病理生理】早晚本文档共86页；当前第19页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2219缺水时的体液分布细胞间液血液ICF低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水正常体液容量ECF本文档共86页；当前第20页；编辑于星期日\17点17分【临床表现】

口渴（最突出）尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安体温上升，燥狂、谵妄、幻觉或精神萎糜，甚至昏迷抽搐【诊断检查】1、尿少比重高>1.025以上。2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑本文档共86页；当前第21页；编辑于星期日\17点17分〖低渗性缺水〗（hypotonicdehydration）（又称继发性缺水）

缺水<缺钠血清钠<135mmol/L【病因】1、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）2、摄钠不足（医源性问题）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性）本文档共86页；当前第22页；编辑于星期日\17点17分机体水分钠含量

醛固酮血浆（晶体）渗透压循环血量血压肾牵张感受器抑制ADH分泌肾素分泌血浆K+Na+促进肾远曲小管对Na+的重吸收，常伴Cl-和水的重吸收，促进K+、H+的排出早晚本文档共86页；当前第23页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2223缺水时的体液分布细胞间液血液ICF低渗性缺水高渗性缺水等渗性缺水正常体液容量ECF本文档共86页；当前第24页；编辑于星期日\17点17分【临床表现】

缺钠所致疲乏、头晕、手足麻木，恶心、呕吐、神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，甚至昏迷。

血容量减少致脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒甚至休克。【诊断检查】1、尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯↓2、血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，血尿素氮、RBC、Hb、红细胞压积↑

本文档共86页；当前第25页；编辑于星期日\17点17分〖等渗性缺水〗（isotonicdehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等血清钠在正常范围，但血容量减少【病因】1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等）2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等）本文档共86页；当前第26页；编辑于星期日\17点17分【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状1、缺水症状：如少尿，口唇干燥，皮肤弹性下降，眼眶下陷，但口喝不明显。2、缺钠症状：乏力、恶心、厌食、主要是血容量减少症状：脉搏细速、血压下降，甚至有明显休克症状。【诊断检查】

1、尿液检查：量少或无尿，比重高。2、血液检查：血钠正常，RBC、Hb、红细胞压积↑本文档共86页；当前第27页；编辑于星期日\17点17分【缺水程度】

轻度缺水：除口渴外，无其他症状，丢失体重的2～4%中度缺水：缺水征：口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，尿少，丢失体重的4～6%重度缺水：中枢神经功能障碍（体温上升，谵妄，甚至昏迷或抽搐）或循环功能障碍（血压下降，甚至休克），丢失>体重的6%护理评估（二）——程度本文档共86页；当前第28页；编辑于星期日\17点17分【缺钠程度】

轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿量正常或增多，比重低，丢失NaCl0.5g/kg或血清钠130～135mmol/L中度缺钠：皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，恶心、呕吐、神志淡漠，尿少但比重仍低，脉压缩小，丢失NaCl0.5～0.75g/kg或血清钠120～130mmol/L重度缺钠：中枢神经功能障碍（昏迷或抽搐）或循环功能障碍（血压下降，甚至休克），丢失NaCl0.75～1.25g/kg或血清钠<120mmol/L护理评估（二）——程度本文档共86页；当前第29页；编辑于星期日\17点17分【处理原则】

1、去除病因

2、液体疗法

缺什么，补什么

缺多少，补多少

边治疗，边观察，边调整护理评估（三）——治疗本文档共86页；当前第30页；编辑于星期日\17点17分

1、体液不足

2、潜在并发症

护理诊断本文档共86页；当前第31页；编辑于星期日\17点17分

1、体液不足

2、潜在并发症

护理诊断与丢失过多或摄入不足有关本文档共86页；当前第32页；编辑于星期日\17点17分

1、体液不足

2、潜在并发症

护理诊断低血容量性休克本文档共86页；当前第33页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

1、补液总量（补多少）

护理措施总量已经丧失量继续丧失量生理需要量本文档共86页；当前第34页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

1、补液总量（补多少）已经丧失量（估算）

继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）护理措施缺水60kg×5%缺钠60kg×0.6T↑1℃，每日水分增加3～5ml/kg大汗湿一身约丢失水分1000ml气管切开24h多失水700～1000ml500～1000ml盐水1500ml糖水2000～2500ml总量2本文档共86页；当前第35页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

2、补液种类（补什么）护理措施晶体胶体中分子右旋糖酐血制品葡萄糖生理盐水平衡盐溶液液体本文档共86页；当前第36页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

2、补液种类（补什么）已经丧失量（估算）

继续丧失量（记录）生理需要量（记忆）护理措施本文档共86页；当前第37页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

2、补液种类（补什么）已经丧失量（估算）

高渗性缺水：5%葡萄糖为主或糖水：盐水（2：1）

等渗性缺水：盐、糖各半

低渗性缺水：盐水为主，首选平衡盐→避免高氯性酸中毒中重度缺钠者可给适量高渗盐水护理措施本文档共86页；当前第38页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

3、补液方法（怎么补）先盐后糖

先晶后胶先快后慢

交替输入

见尿补钾护理措施高渗性缺水时糖大失血休克时胶心、肺功能不全或特殊药物时慢本文档共86页；当前第39页；编辑于星期日\17点17分【液体疗法】

4、观察疗效（边治疗、边观察、边调整）记录液体出入量

维持输液通畅观察治疗反应护理措施输液反应心力衰竭肺水肿本文档共86页；当前第40页；编辑于星期日\17点17分【小结】

正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、恶心呕吐、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见，水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。本文档共86页；当前第41页；编辑于星期日\17点17分缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水

低渗性缺水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻小结：本文档共86页；当前第42页；编辑于星期日\17点17分43纲要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调本文档共86页；当前第43页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2243体内钾

细胞外

2%血清钾（）细胞内98%(150mmol/L)钾的含量及体内分布本文档共86页；当前第44页；编辑于星期日\17点17分肾脏调节肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（90%～95%）分泌钾主细胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜对钾的通透性钾的电化学梯度闰细胞K+H+H+K+醛固酮

K+增加远曲小管尿流速酸碱平衡碱远曲小管和集合管：重吸收排钾排钾排钾排钾本文档共86页；当前第45页；编辑于星期日\17点17分酸中毒(acidosis)—高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+K+K+尿H+多K+少钾代谢与酸中毒H+本文档共86页；当前第46页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2246钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)—低血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多本文档共86页；当前第47页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2247护理评估——低钾血症的病因病因摄入不足排出增多外向内转移消化液丢失、尿液丢失等碱中毒、大量注射葡萄糖、氨基酸等禁食或厌食、偏食本文档共86页；当前第48页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2248护理评估——低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢→躯干→呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁→昏迷反常性酸性尿本文档共86页；当前第49页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2249钾代谢与碱中毒碱中毒(alkalosis)—低血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多H+H+多K+少K+本文档共86页；当前第50页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2250护理评估——低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢→躯干→呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁→昏迷反常性酸性尿本文档共86页；当前第51页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2251护理评估——低钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心悸、心动过速血压下降室颤、心脏停搏（收缩期）神经肌肉系统骨骼肌：肌无力四肢→躯干→呼吸肌平滑肌：腹胀、呕吐中枢神经：烦躁→昏迷血清钾<3.5mmol/L心电图检查示T波低平、倒置S-T段下移出现U波QT间期延长本文档共86页；当前第52页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2252

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

护理诊断——低钾血症本文档共86页；当前第53页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——低钾血症与软弱无力、眩晕有关

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第54页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——低钾血症与软弱无力、眩晕有关

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第55页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——低钾血症心室纤颤

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第56页；编辑于星期日\17点17分护理措施——低钾血症途径：不能静推1速度：<60～80滴/分4时机：见尿补钾（>40ml/h）2总量：<6～8g/d5浓度：<0.3%3总原则：控制病因，防治并发症，及时补钾本文档共86页；当前第57页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2257护理评估——高钾血症的病因病因摄入过多排出减少内向外转移肾衰、醛固酮减少、保钾利尿药细胞损伤、酸中毒等静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时本文档共86页；当前第58页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2258护理评估——高钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心搏徐缓血管收缩，类似缺血，Bp↑后↓心脏停搏（舒张期）神经肌肉系统肌无力，软瘫，窒息躯干→四肢→呼吸肌中枢神经：淡漠→昏迷与低钾类似反常性碱性尿本文档共86页；当前第59页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2259钾代谢与酸中毒酸中毒(acidosis)—高血钾血液细胞肾小管细胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少H+H+少K+多K+本文档共86页；当前第60页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2260护理评估——高钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心搏徐缓血管收缩，类似缺血，Bp↑后↓心脏停搏（舒张期）神经肌肉系统肌无力，软瘫，窒息躯干→四肢→呼吸肌中枢神经：淡漠→昏迷与低钾类似反常性碱性尿本文档共86页；当前第61页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2261护理评估——高钾血症的临床表现心脏传导系统心律不齐心搏徐缓血管收缩，类似缺血，Bp↑后↓心脏停搏（舒张期）神经肌肉系统肌无力，软瘫，窒息躯干→四肢→呼吸肌中枢神经：淡漠→昏迷与低钾类似血清钾>5.5mmol/L心电图检查示T波高尖QRS波群增宽PR间期延长QT间期延长本文档共86页；当前第62页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2262

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

护理诊断——高钾血症本文档共86页；当前第63页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——高钾血症与软弱无力、淡漠有关

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第64页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——高钾血症与软弱无力、淡漠有关

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第65页；编辑于星期日\17点17分护理诊断——高钾血症心室停搏

1、疲乏

2、有受伤的危险

3、潜在并发症

本文档共86页；当前第66页；编辑于星期日\17点17分护理评估——高钾血症的治疗抗钾10%葡萄糖酸钙，保护心脏禁钾禁服任何含钾食物药物转钾注射葡萄糖和胰岛素碳酸氢钠纠正酸中毒排钾利尿剂、阳离子交换树脂、血液透析总原则：控制原发病，保护心脏，迅速降低血钾高钾血症本文档共86页；当前第67页；编辑于星期日\17点17分2023/6/226768纲要酸碱平衡失调正常体液平衡与调节水钠代谢失调钾代谢失调本文档共86页；当前第68页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2268酸碱平衡的评估指标pH值酸碱度的指标SB和AB反映代谢因素对酸碱平衡的影响PaCO2反映呼吸因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差碱剩余（BE）反映血浆碱储的增减本文档共86页；当前第69页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2269符号 名称 正常范围pH 酸碱度 PaCO2

动脉血二氧化碳分压 33-46mmHgHCO3-

（SB） 标准碳酸氢根浓度 22-27mmol/LCO2CP （AB）

二氧化碳结合力 23-31mmol/L（实际碳酸氢根浓度）BE 剩余碱 ±3mmol/L临床血气分析符号、名称和正常值本文档共86页；当前第70页；编辑于星期日\17点17分

机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久本文档共86页；当前第71页；编辑于星期日\17点17分酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化本文档共86页；当前第72页；编辑于星期日\17点17分单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代碱代碱呼碱+代酸代酸+代碱本文档共86页；当前第73页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2273代谢性酸中毒病因表现检查治疗本文档共86页；当前第74页；编辑于星期日\17点17分2023/6/2274护理评估——健康史H+产生过多高热、饥饿缺水、缺氧碱丢失过多H+排出减少肠瘘、胆瘘、胰瘘肾功能不全定义：代谢性酸中毒是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱。本文档共86页；当前第75页；编辑于星期日\17点17分呼吸加深加