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北京回龙观医院住院患者知情同意书---2者名 别 科 区 号于 年 月 日住我科，初步诊断为质(点)及心综作院缓程短医病体内：1、特级护理 是□ 否□2、强制治疗 是□ 否□3、使用各种精神药物（包括抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，其它 ） 是□ 否□疗 是□ 否□5、其它措施(具体写明)：1) 是□ 否□2) 是□ 否□3) 是□ 否□力达仍：1、虽经接受精心治疗，患者可能只达到好转疗效，甚至无效或在短期内病情恶化，部分病人可能应甚；2、住院时间可能相对较长；有的病人需要特级护理，费用可能较高并需自付；3、病人可能出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或被冲动病人伤害等防不胜防的风险；4、对不合作病人进行强制治疗或其它特殊治疗，可能出现相应的风险；5精神病人可能还同时患有某种躯体疾或住院期间患体疾病住院期间原有躯体疾病可能、命。况详：。患监护人 医师：者系 )20 年月日 20 年月日1附页关于特级护理病拒绝疗、食多人，医。特、跑理相的后表面其可。关于强制医疗行为采要制如强保护它治手段。当实施强制措章：1、强制保护时可能会出现扭伤、擦伤、甚至摔倒或骨折等意外情况；2、强制治疗时，可能会因病人挣扎出现意想不到的特殊情况；3、使用各种精神药物治疗，可能会出现难以预料的各种不良反应；4、使用其它特殊治疗，可能带来相应的风险。关于使用药物及药物不良反应：1、抗精神病药：_________________________________2、抗抑郁药：___________________________________3、抗躁狂药：___________________________________4、抗焦虑药：___________________________________5、其它药物：___________________________________生和：1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效；2、、嗜、抽搐痫作种；3、少数病人用药后可有严重不可逆反应出现，如迟发性运动障碍等；4、有的病人甚至出现罕见的恶性征候群、五羟色胺综合征、猝死；5、其它：关于中医中药、针灸治疗，合的及针灸穴位，能：1．病人应用中药后，少数可出现恶心、呕吐等胃肠道反应；2．个别中药可能引起肝肾功能损害；3．病人针灸时可能会出现晕针反应；4．针灸穴位局部

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