心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)

录第一篇心血内科常见诊疗指南3第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9第三节心律失常内一科阮冬云）16第四节 抬高心肌梗死（心内二科）57第五节慢性性心绞痛（心内科余茂生）74第六节非S段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120一、二尖瓣狭窄120二、二尖瓣关闭不全127三、主动脉瓣狭窄132四、主动脉瓣关闭不全137五、三尖瓣狭窄142六、三尖瓣关闭不全144七、肺动脉瓣狭窄146八、肺动脉瓣关闭不全148第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150一、房间隔缺损150二、室间隔缺损154三、动脉导管未闭158第九节心肌炎（心内二科邱赟）162第十节心包炎（心内二科邱赟）166第十一节感染心膜炎（科胡耀）171第十二节心肌病（心二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、扩张型心肌病1811三、限制性心肌病187第十三节心脏骤停195第二篇心血内科常用操作规范208第一节经皮冠状动脉诊疗技（二部心内一科洪明）208第二节起搏入术（二部心内科洪明）224第三节心电生理频消融术（二部一科洪明）232第四节先天性心脏病介入术（二部心内一科洪明）255第五节瓣膜病球囊成形二部心内一科洪明）308第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321第八节其他有创操作技二部心内一科洪明）342第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）3702第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）高血压是最常见的慢性病也是血管病即脑卒中梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素压患者的血压水平，可明显减中及心脏病事件，明显改善患者的生存，有效降病负担高血压的危害性除与患者的血压水平相关外还取决于同时存在的其他心血管病危险因素靶器官以及合并其他断标准定为收缩压≥1ｍH和（或）舒张压≥9ｍｍＨｇ，根据血根据危险因素、靶器官损害和同其他疾病进行危险分层。【高血压发病的危险因素】高钠低钾膳食我国大部分地区人均盐摄入量＞1天。在盐与血压的国际协作研究中反映膳钠量的２４ｈ／钾，我国人群在６以上，而西方人群仅为２～。、超重和肥胖：B24／，发生高血压风险是正常体重的～倍；腰围≥90男性）或≥85cm性），发生高血压的风险是腰围正常者的４倍以上。、过量饮酒、长期精神过度紧张、年龄增长、高血压家族史、缺乏体力活动3【高血压诊断标准】血压水平分类和定义（ｍｍＨｇ）分类收缩压舒张压正常血压＜120和（或）＜80正常高值血压1139和（或）8089高血压≥140和（或）≥90级高血压（轻度）11（或）9～99２级高血压（中度）1179和（或）1109３级高血压（重度）≥180单纯收缩期高血压≥140

和（或）≥110和＜90【诊断性评估】、询问患者生活方式、准确测量血压及稳定状态下血压值、寻找心血管其它危险因素；、评估靶器官损害以及相关临床疾病。、筛查继发性高血压【血压测量】测量血压前，受试者应至少坐位安静休息分钟，测量坐位时的上臂血压上臂应心脏水平以柯氏音第和第５（消失音）确定收缩压和舒张压水测量２次，每次至少间隔１～２分钟，若２次测量结果差别比较大（5m），应再次4测量。首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。对疑位性低血压者，直立位后血压。【实验室检查】白常规；尿常规；微量白蛋白尿测定【功能检查】搏波传导速度（ＰＷＶ）以及踝臂血压指数（A。【继发性高血压筛查】血浆肾素活性、酮；血和尿皮质眠呼吸监测；肾血管超声检查；肾动脉造影。【评估靶器官损害】、心脏：心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常心动图在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图；、血管：颈动脉内膜中层厚度，脉搏波传导速度（ＰＷＶ）以及踝臂血压指数（A；、肾脏：血肌酐，微量白蛋白尿测定；、脑：头颅MMAC助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变【非药物治疗】5、减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，钠盐摄入量＜克以下。控制体质量B24／腰围＜9＜8。、戒烟。、不过量饮酒：每天白酒＜50，l葡萄酒＜10啤酒＜30ml、体育运动：中等量强度，每周～次，每次持续3分钟。、减轻精神压力，保持心理平衡。【药物治疗】、降压目标值:一般高血压患者，应将血压降至190ｍｇ以下；6岁及以上老年人的收缩压应控制在1ｍｇ以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至180ｍＨｇ以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜19ｍｍＨｇ。、降压达标速度：一般高血压患者，中轻人～周血压达标，老年人～周血压达标。病程较长或有并发症患者达标时间宜长。、降压药物应用基本原则：小剂量开始，优先使用长效制剂，联合用药，个体化治疗。、常用降压药物：①钙拮抗剂（C：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平。6②血管紧张素转换酶抑制剂（AC）I卡托普利、依那普利、贝拉普利、福辛普利、培哚普利。③血管紧张素受体拮抗剂（A：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。④噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺缓释片⑤β受体阻滞尔⑥醛固酮拮抗剂：螺内酯⑦复方制剂：马来酸依那普利酸【老年高血压】、临床特点：①、收缩压增大，脉压增大，单纯收缩期高血压压大。、老年高血压治疗：应依据不同靶器官损害程度，确定收缩压和舒张压目标值对稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征和冠状动脉严重病变患者舒张压不应下降太低一般维持在6～70m。对于没有典型冠心病患者，或有中风倾向患者，应强调收缩压达标，收缩压应降至150如能耐受可降至140但降压速度不宜过快。【高血压急症和亚急症】、定义：高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原继发性高血压患者在某些诱因作用下突7然和明显升高（一般超过11ｍＨｇ）时伴有进行性脑脑出血和网膜腔出血脑梗急性心力衰竭、高的高低与急性靶器官损害的程度比。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害患者可以有相当多的患者有服药顺从性不好足的问题。血压升高的程度别高血压急症与高血压亚急症的标准区别两者的惟一标无新近发生的急性进行性的严重靶器官。、高血压急症的治疗：高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护室持续监测血压立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，一般使用短效静脉降压药物，如硝普等。初始阶（数分钟至小时应根据不同临床疾病而确定不同降层等初始目标血压应降低些，～小时血压降至安全水平。如脑梗死患者则初始目标血压应维持在较。、高血压亚急症治疗：对高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始用药～小时观察血压下降程度和临床症状可在244ｈ将血压缓慢降至160／1ｍＨｇ以下。8第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）一、慢性心力衰竭心力衰竭（heart脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态由于心室充盈或射血能力受损导致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂综合征主要临床表呼吸困要。依据左心室射血分数（LVE心衰可分为LV低的心衰（HF-RELV留的心衰（HF-）。F性心衰症状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰慢性稳定衰恶化称为失代偿性的另一种形式为新发心衰。【临床主要表现】、左心衰竭吸色重时出现少尿和肾功能不全。期奔马律、P亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收现为四肢末梢苍发绀。、右心衰竭9右上腹胀痛。肿早期奔马律。、全心衰竭同时具左、右竭临床。【辅助检查】、线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾病。、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（E值）；舒张功能，组织多普勒。心电图检查了解心肌缺血心肌劳损心室肥大。、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。血清铁、空和糖化血红蛋白、血脂及甲功能列为常规。、生物学标志物检查：血浆利钠肽（B、末端型利钠肽原（NT-pBNP、心肌坏死标志物：测定cT、I肌酶可评价心肌损伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、cT平持续升高。核素心室造影及核素心肌显像前者可准确测定左心室容量、LV室壁运动，后者可诊断心肌缺血。、冠状动脉造影：可鉴别缺血性心肌病和非缺血性心肌病。【心衰程度的判断】10分钟步行试验分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后6分钟步行距离﹤15重度心衰，145中度心衰，﹥450m为轻度心衰。NY功能分级。Ⅰ级：活动量不受限制；Ⅱ级：体力活动轻度受限；Ⅲ级：体力活动明显受限；状加重。如无需静脉给药，可在床边或室内活动为Ⅳ级、不能下床并需静脉给药为Ⅳ级。【诊断与鉴别诊断】诊断：、LV低的心衰（HF-）EF断：典型心衰的症状；典型临床体征；LV低。、LV留的心衰（HF-PEF断：典型心衰的症状；典型临床体征；LV常或轻度降低和左室不扩大；相关的心脏结构异常（左室肥厚和左房扩大）和或左室舒功能异常。、鉴别诊断左心衰竭引起的难与支气管哮喘阻塞性肺气肿鉴肝硬化鉴别。【治疗】、一般治疗11①去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、血②监测体质量：定体重以早期发潴留非常重要。③调整生活方制钠盐和水分摄入④心理和精神治疗：应予心理治疗，鼓励病，、药物治疗。伐普坦可选用。速尿：起始剂量2040mg每id;剂量1160mgbi托拉塞米:起始剂量20mg大剂量40mgbid:托伐普坦:起始剂量715mg大剂量60mgqd:②血管紧张素转换酶（A抑制剂：卡托普利：起始剂量6.25mg目tid50mgtid依那普利：起始剂量2.5mg;10mgbid培哆普利:起始剂量2mgqd;量～8mgqd苯那普利:起始剂量2.5mg目qd;1～20mgqd福辛普利：起始剂量5mgqd;量2030mgqd③β受体阻滞剂从小剂量开始，每隔～周增加剂量、到达靶剂量后维持。卡维地洛:起始剂量3.125，g剂b2～50mg。bid比索洛尔:起始剂量1.25，g剂q10mgqd12琥珀酸美托洛尔：起始剂量11.～75.75剂qd1490m。qd④醛固酮受体拮抗剂：螺内酯：2～40m。qd⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（A：厄贝沙坦：起始剂量75m，剂量150mgbid缬沙坦：起始剂量80m，剂量8～160m；bid坎地沙坦始剂量4m目标剂量32mgqd氯沙坦：起始剂量50mg目qd量1150mgqd⑥地高辛:0.5mgqd、非药物治疗①心脏步化治疗②ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰症状和体征迅速发生或恶化是由于心肌性肺水肿和组织器官灌注不足的临床综合征临床上以急性左心衰最为常见。【急性心衰的常见病因】、慢性心衰急性加重、急性心肌坏死和或损伤，如急性广泛心肌梗死，重症心肌炎。、急性血流动力学障碍。【急性心衰的诱发因素】13、快速性心律失常，严重性缓慢性心律失常；乳头肌断裂、室间隔穿孔性肺栓塞；高血象。、各种感染：慢性支气管炎急性加重，支气管哮喘等、贫血、肾功能不全、肿瘤化疗、甲状腺功能亢进或减退。、静脉输入液体过多过快。【生物学标志物检测】、利钠肽：有助于急性心衰诊断和鉴别诊断，B10,NT-p排除急性心衰切点测定值判断应注意影响因素。心肌坏死标志物cT酶是评价是否有心肌损伤和坏死及其严重程度。【诊断与鉴别诊断】、诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、呼吸30分、强迫坐位、面色灰白、发绀、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志。心心音低肺水肿不能及时纠正可进展为心源性休克。、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】、体位：患者取双腿下垂坐位。14、吸氧：低流量鼻导管吸氧适用轻度缺氧而患者；无二氧化碳潴留患者可用57精氧气滤瓶高流量鼻管给氧；也可以面罩吸氧。、吗啡：35m缓慢静脉注射。、快速利尿：起始速尿20-4静脉注射，起初2小时不超过20可以托拉塞米20脉注射，依据症状和尿量增加剂量。、血管扩张剂：硝普钠1μg/min滴注开始可酌情逐步增加剂量至5～2μg/据血压调整剂量。硝酸甘油：～1μg/滴注开始；逐步增加剂量，最大剂量1200g/止血压过度降低。适用急性冠状动脉综合征患者。、毛花甙丙：0.4mg+5注射液40体静脉注射。、多巴胺（dopa）ine剂量（～μg/kg)低则增加剂量。多巴酚丁胺(dobut增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cA加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。15米力农：0.～5.μg/kg注。大剂量则降低血压和引起心律失常。第三节心律失常（心内一科阮冬云）1窦性心动过速1.1述窦性心动过速可由多种生理如运动、兴奋因素或病衰竭、休克、低氧发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等。少见情况有不适性心动过速、体位改变时引起窦性心动。窦房结折返性心动过速属于广义室上性心动过速的范畴[2,。3]1.诊治要点①注意与室上性心动过速房性心动过速的鉴别窦性心动过速频率过快（如超过1分）时，心电图波可与前一心跳的波融合而不易辨别易误为室上性心动过速或房性心动过速动过速常表现为心率逐渐增快和减慢在心率减慢时可暴露出波有助于鉴别[24]②寻找引起窦性心动过速的原因病治疗是本施在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前单纯或过分强调降低心率而可能带来严重不良后果。16③可使用兼顾基治疗并可减慢窦性心率的药物如心肌缺血时使用β受体阻滞剂。在无病因窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用β受体阻剂。2室上性心动过速2.概述室上性过速可分为狭义和广义两类。本节室上性心动过速特指房室结折返性心动过速(AV参与的房室折返性心动过速(AV。T)2.诊治要点①阵发性室心动过速多见于无器质脏病的中突发突止，易反复发作。老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄QRS心动过速在诊断性心动过速前应和其它律失常如心房扑动、房性心动过速等鉴别。②室上性心动过其他快速心律失，如心房扑动伴2室传导在IV导联寻找房扑（波的痕迹有助于诊断。食管导联心电图可见呈2室传导的快速心房波对心房扑动的诊断有较大帮助。当AV现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速室性心动过混淆参考平时窦性心律心电图可有帮助。③一般发作期的处理[26]17a.先可采用刺激迷走神经方法深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Vals或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作压迫眼球或按摩颈动少用刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。b.物治疗：药物剂量及应用方法详见附表。维拉帕米和普罗帕酮终室上性心动过速疗效很好，推荐首选。室上性心动过速终即刻停止注射使用时应注意避免低血压心动过缓。腺苷具有起效快作用消除迅速的特点对窦房结和房室结传导有很强制作用心动过速终止后可出现窦性停搏房室阻滞等缓心磷酸腺苷（A终止室上性心动过速的报道[不良反应及注意事项。地尔硫卓、β受体阻滞剂也但应用较少。在上述方法无的禁忌时用胺碘酮、洋地药物。c.管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史。具体方法见三.食管调搏术。18④特殊下室上性心动过治疗：a.明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。不接受律者可试用食管。也可选洋地黄物。b.窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管心房调搏。调与药物共同使用，终止前做管起搏的准备。c.有慢性阻塞性肺部疾患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。d.妇合并室上性心动过速应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗首先宜用刺激迷走神经或食调搏终止室上性心动过速动力学不稳定时拉帕米也可应用[]3房性心动过速3.概述房性过速可见于器质性心脏病其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心。3.诊治要点[2-4]①注意鉴别诊断持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时心律可不规则诊心律不齐易误为心房颤动心电图发现房性波可证实房性心动过19速的诊断刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作但可减慢心室率并可能在心电图中暴露房性波有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。房性心动过速伴房室传导阻应排除洋地黄过量。②短阵房性心动过速如无明显动力学影响观察纠正引起房性心动过速的病因和诱因。③持续房性心动过速可选择药物治疗终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮胺碘酮但效果不肯定当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米地尔硫卓）。④慢性持续性房过速是造成心动心肌病的主要原因凡临床表现和检查酷似扩张性心肌病伴慢性性房性心动过速者首选应考虑心动过速性心急性处理主要以血液动力学酮控制心室率胺碘酮也有终止发作的作用但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效因存在心力衰竭急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用β受体阻滞剂。建议行射频消融根治房动过速部分患者也可通过心室率控制使心功能好转心脏结构逆转。4心房颤动和心房扑动204.心房颤动4.1述心房颤动是最常见的心律失常之一于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者后者称为孤立性心房颤动其发作特点和对治疗的反应可将心房颤动分为四种类型在天内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48小时，经药物或电复律转为窦性心律者,为阵发性心房颤动持续时间超过天以及持续时间≥48小时但尚不足天经药物或电复律转复者为持续性心房颤动持续时间超过年但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动适合或不愿意包括导管外科消融在内的任何及维持窦律方法者为持久性心房首次发作者称为初发心房颤动可以成为前面四种类型之一上述任何一种出现症状急性加重急性心房颤动或动急性加重期。4.12断注意点①心房颤动伴快速心室率时（超过1分），听诊或心电图表现节律偏整齐易被误为室上性心动过速较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。②心房颤动伴有差异性传导时应与室动过速相鉴别若宽Q形态一致符合室性心动过速的特点若Q宽窄形态不一，其前有相对较长的R间期，有利于差异性传导的诊断。21③心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长R间学障碍及相应症状，2小时总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长R间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞不做特殊处理也不应停止患者一直使用的药物。但如心房颤动总体心率缓慢，或出现规整的长R间期，或出现长达秒以上停搏，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗。4.1心房颤动急性发作期的治疗目的①评价血栓栓塞的风险并确定抗凝治疗；②维持血液动力学稳定；③减轻心房颤动所致的症状。4.期的抗凝治疗（血栓预防）预防血栓栓塞是动急性发作期治疗的首要措施。①以下心房颤动急性发作期患凝准备药物或复心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表）；有其他换。22②对非瓣膜房颤动患者，应根据血塞危险因素评估（CHA）决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。表1（2）素 分（CF） 1分高血压（Hypertension） 1分年龄>5岁（Ag） 1分糖尿（DM） 1分既中或TI（re） 2分③心房颤动急性加重期的抗凝：a.凝药物选择：若患者已口服华法林，且INR续华法林治疗若患者未使用口服应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[9-11]通肝素应用方法：70U，之后以15U/注，以后根据aP整肝素用量，将活化部分凝血活酶时间（aPTT长至用药前的1.5~或应用固定剂量的方法，即普通肝素50，继之1000。低分子量肝素应用方法及剂量不同制剂和患者体重，参照脉血栓的治疗剂量。b.凝药物应用持续时间：心房颤动发作持续时间＜4小时，若有急律指征在应用肝素或低分子肝素前提下可立即行电复用华法林。无危者，复律后不需长期抗凝。23心房颤动持续时间＞4持续时间不明的患者，若有急性复律指征，在应或低分子肝素前提下复律，衔接华法林治疗（INR）-3周，以后根据CHA分层确定是否长期抗凝。心房颤动发作时间＞4持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗周后考虑择期复律。也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。转复窦性心律后继续进行周的抗凝治疗以后根据危险分层确定24是否长期抗凝。详见图 2。不拟转复的高危心房颤动患者可根据病肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直服抗凝药。4.1.颤动心室率控制[12,13]心房颤动伴快速心室率易导致临床症状因此心室率控制是一项基本治疗措施对于大多数动力学稳定房颤动患者都应控制心室率。25①心房颤动急性发作期心室率控制的目标为8～1分。②不伴心力衰竭低血压或预激综合征的患者可选择静脉β受抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制。③对于合并心功、低血压者应给酮或洋地黄类药物。注血清电解质，以低血钾造成洋地毒。④合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。⑤在静脉用药控制心室率同时可根据病时开始口服控制心室率的。一旦判断口服起效，可停用静药。4.颤动的复律治疗急性复律的指征为伴有血液动力学障碍的心房颤动血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间<时），如没有转复的禁忌证，也可复律。复律方法有电复律和药物复律有血液动障碍者应采用电复律血液动力学稳定的患者也可选电复律也可根无器质性心脏病选择药物。详见图。无论使用哪种方法，复律前都应根据前述的原则抗凝治疗首次心房颤动原则主张立即给予长期抗心常药。264.1.6.1用于血液动力学不稳定的心房颤动[9,动力学稳定的心房颤药物复律无效或不适用时或患者自愿选择电复律体详见心律失常紧急处理常用技术。①复律前应取血质，但紧急复律不需等待结果。②神志清醒者应给予静脉注射（如地西咪达唑仑等，直至意识朦胧状态后进行电复律。态续用药时间。27④电复律应采用同步方式。起始电量100~200J），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多再次复律应增加电量，最大可用到双相波20，单相波30。J4.1.6.2律[9-11]①对于血液学稳定但症状明显的患使用药物复律。②药物复律前价患者有无器质性心脏病据此确定复律的药物选择，选择时将用药安全位。③对于新发无器质性心脏病者，推荐静脉普罗帕酮。④新发心房颤动无明显器质性心脏病不伴有低血压及明显左室肥厚（室壁厚度>1.）cm电解质和Q期正常，可使用伊布利特开始给药至给药后小时必须持续严密心电图监护防止发生药物所致的促心律如尖端扭转性室性心动过速）。⑤有器质性心脏病的新发心房，推荐静脉应用胺碘酮。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日次），直至累积剂量已达1g⑥没有明显器脏病的新发心房颤动患者可考虑单次口服普罗帕酮450~在严密监护下应用。用于心房的转复。4.心房扑动4.2概1扑动有关的症状主要取决于心室率以及是否伴有器质性心脏病。284.2.2要点①与其它心律失常鉴别心房扑动伴2室传导频率一般在1分左右，心电图的扑动波有时难以辨认，易误为室上性心动过速。此时注意在I、V导联寻找房扑波的痕迹。食管导联心电图可见呈2导的快速心房波对心房扑动的诊断有较大帮助心房扑动在4导时，心室率一般在70分之间且整齐，单纯听诊易误性心律。②心房扑动的总体治疗原则和措施与心房颤动相同包括抗凝[2,3,11,14,15]③心房的心室率较难控所需要的药物剂大。④心房扑动电复律所需的能量可小于心房颤动，可从双相波50J开始。率即。4激综合征合并心房颤动与心房扑动4.1预激合并心房颤动时可造成极快的心室率，出现严重症状少数患者还可诱发严重室性心律失常心电图可见经旁路下传的快速宽Q。4.3.2要点①预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄Q并在宽Q中寻找29δ波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。②由于预激心房颤动或心房扑动血力学常不若短时间内不能自行终止应首选同步电复律其方法与前述心房颤动电复律相同。③预激合并心房心房扑动时药物治疗效果一般不理想可尽早电复律。④禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。这些药物可导致经旁路前传增加，一步增快。⑤复律议患者接受射频治疗。5室性期前收缩5.概述室性收缩是一种常见的心律失可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者。5.诊治建议[1,4]①首先要明确有否基础心脏病素治疗基础疾病纠正内环乱等诱因，尤其血钾。②判断室性期前收缩是否可诱发其他严重心律失常如室性期前收缩可室性心动过速或颤动可按照室性心动过速心室颤动处理。③合并器质性心脏病（包括A的室性期前收缩，如不诱发其他严重心律失常理基础疾病和诱因的前提下可考虑口服β受30体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂等不建议常规应用抗心律失常药物。④不伴有器质病的室性期前收缩不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应用抗心律失常药。恰当的解释，打消，减轻其心理压力有助于症状缓解对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂口服明显者，治疗仅以消除症状为目的，西律、普罗帕酮或莫雷西嗪应使用胺碘酮。6宽Q心动过速6.1述宽Q心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于快速室上失常伴有束支或室内传导阻房室旁路前传。6.诊治要点[2,3,16]①首先判断动力学状态。若不稳定接同步电复律。了解既往发作诊断和治疗措施。陈旧心肌伴有新发生的宽Q心动过速，极可能为室性心动过速。③通过1导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离性心动过速无室房分离或无法判断，不要求急性情况诊断，按照室性心动过速处理。7.持续性室性心动过速:7.1述非持续性室性心动过速是指心电图上连续出现个及以上室性期前收缩，持续时间小于3秒。7.2治建议[17]31①无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律的先兆没有预后意义除注意可能存在的诱素外，一般不需特殊急诊处理，明显者可口服β受体阻滞剂。②无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评多形室性心动过速的处理。③发生于器质性心脏病患者的非持续室性心动过速很可能是恶性室性心律失常的先兆应寻找并纠正可能存在的病因及诱因此上β受体阻滞剂有改善症状和预后述治疗措施效果不佳且室性心动过速发作频繁状明显者可以按性室性过速应用抗失常药。8.续性单形性室性心动过速8.1述持续室性心动过速是指发作持续时间>，或虽然<但伴血液动力学不稳定。分为伴有器质性心脏病的单形室性心动过速和不伴有心脏病的特发性室性心动过速。8.2治建议[1,16]8.2有器质性心脏病的持续单形室性心动过速①治疗基础心脏病、纠正诱发。②有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。③血液动力学稳形室性心动过速使用抗心律失常药，也可电复律。④抗心常药物：32a.选胺碘酮剂量及用法详见附表[1脉胺碘酮应使用负脉应用一般为3，病情稳定后逐渐减量。但减量过程中，若室性心动过速复发，常酮累积剂量不足所致，可静脉或口服再，并适当增加维持剂量。静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天因人而异有时需加用口服数日才生效用药早期即使室动过速的发作复电复律不说明胺碘酮无若无副作用应坚用。若有口服胺碘酮指征可于静脉使用当天开始起始剂量200mg/次脉使用早取血查甲状腺功能、胺碘酮应用的禁忌证口服用药的留下对。胺碘酮疗效与累积剂量相关格记录胺碘酮每日静脉剂时盐水或其他溶液。注意监测静脉胺碘酮的副作用避免静脉推注过快减少低血压的发生使脉胺碘酮的天每日复查肝一旦出现明使用中心静脉选择较大外周静脉，应用套，减少静脉炎。b.多卡因只在胺碘酮不适用或无效时或合并心肌缺血时作为及剂量详见附表。338.2不间断室性心动过速这是特殊类型的持续性室性心动过速多数为持续单形性室性心动过速，室率120，血液动力学相对稳定，可维持数天或十余天不等律也不能终止，药物治疗无其间可穿插出现1窦性心搏但窦性心律不能持久可见于特发性室性心动过速，也见于结构性心脏病如心肌梗心动过速也可由心常药物促心律失常作用引起。不间断室性心动过速较难终止不宜选用或过大剂量抗心律化C类药物旦和受体阻滞剂联合较安全，胺碘酮可静脉与口应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(7，多数能终止室性心动过速发作。在胺碘酮负荷过程中可再律。也可试用消融治疗。8.2无器质性心脏病的单形室性心动过速亦称特发性室性心动过速较少见作有特征性图。起源于右室流出道的特发性室性心动过速发作时Q呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形左室特发性室性心动过速也称分性心动过速，发作时Q呈右束支阻滞和电轴左偏图形。大多数特发室过速一般血液动力学稳定但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复对起源于右室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米酮、β阻滞剂或利多卡因；34用法详见附表。终止后建议患者射频消融治疗。9.速室性自主心律加速性室性自主心律的心室率大多为60分很少超过100次分。常见于急性心肌梗死再灌注治疗时，也可见于洋地黄过量、素后。少数患者无器质性心脏病因。加速性室性自主心律发作短暂极少发展室颤血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。如心室率超过100次分，且伴有血液动力学障碍时可按照室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。1多形性室性心动过速10述性室动过速常见于性心脏病持续性多形性室性心动过速可蜕变为心心室颤动不同类多性心动过速的抢救治疗措施完全。10诊治总原则[1,16]①血液动力学不多形室性心动过心室颤动处理。②血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否Q间期延长，分为Q间期延长的多形性室性心动过（尖端扭转性室性心动过速，T、Q间期正常的多形性室性心动过速和短Q间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。详见图。3510端扭转性室性心动过速伴Q间期延长的多形性室性心动过速称为尖端扭转性室性心动过速临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者发生心脏性猝死。心电图显示Q间期延长（校正的Q间期女性>480ms>470ms分为获得性和先天性Q间期延长综合征，获得性多见。10.性Q间期延长的尖端扭转室性心动过速[19]10.3.1由药物（如某些抗心律失常药、利尿药、三环脏高压、酗酒等所致心电图除明显Q间期延长外，可有间歇依赖现象，即长R间歇依赖的巨大波或波。R间期越长，其后的波或U36波改变越明至激发扭转室性心动过速。心动过速频率在160有反复发作和自行终止的特点，亦可蜕变为心室颤动。10.3点①根据相关指南或共识【19寻找Q间期延长的危险因素，进行危险分层。②对获得性Q间期延长的高危患者，积极纠正危险因素，防止T发生。③已经发生T患者，首要措施是寻找并停用一切可引起QT间期延长的药物或纠正相关因素。④硫酸镁缓慢静脉注射用于发不易自行转复者静脉输注用于发作不严重者，直至T少和Q间期缩短至50。⑤积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5~5.mmol/L⑥临时起搏适用于并发心动过缓或有长间歇者。常需700分或更快频率起搏，以缩短Q间期，抑制T发作。临时起搏可能需要数日，待纠正其他致Q间期延长的因素后，可逐渐减慢起搏频率，直至停用。37⑦与心动过缓相关的T未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性Q间期延长综合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心。⑧部分获得性Q间期延长合并T患者可能存在潜在遗传基因异常，上述疗措施无效时，临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂和利多卡因治疗。⑨不推荐使用其他抗心律失常。10.性Q间期延长伴尖端扭转性室性心动过速10.3.1见遗传性心脏疾病典型发作呈肾上腺素能依少部分患者可或睡眠状态下发作心律失常电图可见发作前Q期进行性延长波振幅极易发生周期性变化，但间歇依赖现象少见。10.3点①通过询问家族史和既往发作史，除外获得性Q间期延长的因素，应考虑先天性Q间期延长综合征。②减少或避免诱发因素如减少或避免剧烈体力活动刺激、精神刺激或情绪激动等。避免应用延长Q间期的药物，纠正电解质紊乱。38③先天性Q间期延长所致的T自限性，一般可自行终止。不能自止者，应给予电治疗。④β受体阻滞剂可作为首选药物，急性期即可开始应用。可使用非选择性的β受体阻滞剂洛尔，也可选制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量静息心率维持500分。⑤利多卡因及口服美西律对先天性Q间期延长综合征第型可能有效。⑥急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器（I指征。10.间常的多形室性心动过速Q间期正常的多形性室性心动过速较Q间期延长的多形性室性血及其他诱发因素的患者出现短阵多形室性心动过速常是出现严重心律失常的征兆。①应积极纠正病因和诱因如对急性冠状动脉综合征患者纠正缺血，有利于室性心律失常控制。②偶尔出现的短室性心动过速，重血液动力学障碍，可观察或口服β阻滞剂治疗，一般不需静脉抗心律失常药物。39③纠正病因因同时，若室性心动过作频繁，可应用β受体受体阻滞脉使用胺碘酮或利多卡因。10些特殊类型的多形室性心动过速10.5.1.律间期的多形室性心动过速伴短联律间期的多形室性心动，通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史可自行缓解无论单一或诱发多形性室性心动过速的室性期前收缩均有极短联律间期（280~ms作室性心动过速时心率可达2分，可蜕变为心室颤动。血液动力学稳定者首选静脉应用维拉帕终止发作口服维拉帕米或普罗帕酮、β受体阻滞剂预防复发。维拉效者，可选用静脉胺碘酮血液动力学不稳定或蜕变为心室颤动者即刻电复律建议植入ID10.5.2综合征gadaBru患者的窦性心律心电图表现为右束支传导阻滞图形和V13S段马鞍形抬高，Q间期正常，有多形性室性心动过速或心室颤动发作室性心动过速呈短联律间期心脏超声等其他检查无异常。主为晕厥或猝死，间睡眠中发生。40Bru患者发生多形性室性心动过速伴血液动力学障碍时，首选同步直流电复律。异丙肾上腺素可选用。植入I预防心源性猝唯一有效方法。律失常药治疗效好。10.酚胺敏感性多形室性心动过速儿茶酚胺敏形室性心动过速是指无器质脏病患者在应激情况下发生的多性心动过速，典型者呈双向性室性心动，正。发作伴血液动力学障碍时首选同步直流电复律血液动力学者，首选β受体阻滞剂。植入I预防心源性猝死的有效方法。1心室颤动无脉性室性心动过速11述心室颤动或脉性室性心动过心脏骤停的常见形式。11疗建议[20-22]①尽早进行规范的心肺复苏（C。高质量的C抢救成功的重要保障。②尽早电复律。得除颤器，立即大能量（双相波20相波36同步直流电复律电复律后立即重新恢复CR直至个周期的按压与通气（30:2再判断循环是否恢复，确定是否需再次电复律。41③心脏骤停治疗中C电复律是首要任务第二位才是用药。在C电复律后，可开始建立静脉通道，考虑药物治疗。a.行至少次电复律和2分钟C心室颤动无脉室性心动过速仍时，可静脉应用腺素，之后再次律。对C电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。c在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。d.脏骤停为T致时可静注硫酸镁对其他心律失常不推荐使用。e.室颤动或室性心动过速终止后应进行复苏后处理并处理心脏骤停的及诱因。12室性心动过速心室颤动风暴12.1述室性心动过速心室颤动风暴是指2小时内自发的室性心动过速心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群[]12.2治建议[1]①纠正诱因、加强病因治疗。②室性心动过速风暴发作时若学不稳定，尽快电复律。③抗心常药物：42a首选胺碘酮快速胺碘酮负荷可终止和预防心律失常发作。但需注意胺碘酮充分发挥抗心用需要数小时甚至数天。b抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。c胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。d.心律失常药物联合治疗如胺碘酮联合利多卡因在心律失常控制后，首先卡因，胺碘酮可渡到口服治疗。④对持续单形室性心动过速，频率<1分且血液动力学相对稳定者可置入心室临时起搏电极在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。⑤应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。⑥若患者已安装I应调整I参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。1缓慢性心律失常13述缓慢性是指窦性心动过缓窦性静止传导的力衰竭加重，晕厥晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓如43I房室阻滞可继发Q间期延长而发生T产生心源性脑缺血症状。13治建议[1,16]①积极寻找并治疗可逆性诱因包括肺塞下壁心肌梗死、过量、体温过低和高钾血症等。②轻度的心动过缓（如心率50分）若无症状，或仅有轻不。③症状性心动过缓的药物治疗：a阿托品可用于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞不宜用于Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ度房室传导阻滞伴室性逸搏心律的患者前列腺肥大者也不宜应用。b多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者也可于起搏治的过渡多巴胺可以单独使用也可以和肾上腺素合用药物可致心肌氧量，加重心肌缺血产生新的心律失常因此合并急性冠状脉综合征时应慎用。44④对症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗起搏方法详见心律失常紧急处理常用技术。⑤心室停搏或无脉性电活动为律往往病终末的不能发挥作用。三、心律失常紧急处理常用技术1食管调搏术1.适应证①鉴别诊断：在窄Q心动过速中，可通过分析食管心电图P波与Q的关系鉴别室上性心动过速和心房扑动室上性心动过速与室性心动过速。②终止阵发性室上性心动过速。③临时起搏仅适用于窦房结功能障碍者作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。1.操作方法①向患者解释检查过程与感觉，检查设备是否良好，工作是否正常。45端约1.分预扭成约1的弯曲段从鼻孔或口腔缓慢将电极者作吞咽动作先令患者含水），同时顺势导管通过会厌。③电极导管定位：心动过速发以根据食管心电图定位，仅可根据插入深度定位。成人一般插入30~据身高调整。是正确位置。④食管心电图记录电极的末端与心电图的一个胸前导联相联记录食管心电图，最好同步记录V、食管和V心电图，便于与体表心电图比较也可与除颤器或其他心电图示波仪器相联如果是多导电极，可选择心房波最清进行记录。⑤刺激电压：从15~。若不能夺获心房，逐渐增加电压，一般不超过3V⑥刺激方法终止室上性心动过速可从高于心动过速频率3次/分的频率开始刺激，每刺激8~后停止，观察效果。如无效，可以1次分的步距增加刺激频率。最高不超过2分。⑦疗效观察用食管调搏法终止心全程需心电图监测室上性心动过随着有效刺激停止而立即终出现窦性心律。46⑧起搏：将起搏频率置于所需频率，从20~开始刺激，时增加电压至稳定夺获心房管起搏常引起患者的明显不适感此时间不宜过长作为经静脉起搏前的过渡。⑨促心律失常反应快的超速起搏终止室上性心动过速偶插入过深偶可起搏心室。2临时起搏术2.适应证①血液学障碍的缓慢性失常。②长间歇依赖的尖端扭转性室速。③终止某些持续单形性动过速。2搏方法①经皮起搏特制电极片粘贴于心尖部和右胸也可粘贴于前后胸部连接具有起搏功能的除颤器进行起搏电压和频率疼等待经静脉起搏的过渡措施。47②经静脉起搏：有症状性的心药物治疗无效或不适用，病因或诱因短时难以去除时应尽快经静脉起搏这种起搏可靠，患者痛苦小可在床边或线指导下操作采用经皮穿刺法经颈静脉、锁骨下静脉或股静脉置入临时起搏电极[2电极尖端置于右室心起搏。颈静脉或锁脉途径比较利于固定，但穿刺技术要求。股静脉途径操作但不利于长期保留，可出现一些下肢并。经静脉临时起搏电极可保留数日甚至更长时间但时间过长将出现感染、血栓等并发症。应酌情抗凝治疗。③经食管电极起搏：见前述。3电复律术3同步电复律3.1适应证适用于心室颤动无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。3.1.2步骤1.者仰卧。2将除颤电极板涂以专用导电糊，导电糊应均匀分布于两块电极板上。3选择非同步方式（一般为开机后的定式）。484.择最大电量，即单相波除颤用36，双相波用20。J5.极板位置安放：“STERNUM”电极板上缘放于胸骨右侧第二肋间“APX”电板上缘置于左腋中线第四肋间电极板与皮肤紧密接触。6.电，关闭氧气。环顾患者四周，确定操作者和周围人员与患者无直接或间接接。8对电极板施加一定压力（3斤）。9再次观察心电示波，确认有电复律指征。双手拇指同时按压放电按钮。10放电后，移开电极板。继续心肺复苏。以后根据循环恢复情况决定是否需再次电复律。1同步电复律需持续心电监护。3步直流电转复3.2.1证适用于心房颤动阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛心力衰竭血压下降等血液动力学障药物治疗无效者。493.2.2步骤1.者仰卧。2.氧。3.续心电监护。4.立静脉通道。5.好气管插管等复苏抢救准备。6.复律方式调为同步观察心电图示波检查除颤器同步性能。7.静脉缓慢注入镇静剂（如安定、咪唑安定等），直至神志朦胧状态止用药。8.电极板涂以导电糊并分别放置于患者右锁骨中线第二肋下方及左腋中线第四肋间，电极紧密接触。9.据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。1电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。1察并记录心电图。如无效，可重复电转复（最多次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波20，单相波36。J501复过程中与转复成功后，均须严密监测心律心率、呼吸、血压、等变化。四、附表：心律失常紧急处理静脉药物一览表或或应持。3药物 用点 应症 药法剂量 意项 良应类负荷量～1.5mg/kg（一般用5010g 1语言不清液力稳定～3m静注，必要时室心过速间隔～10复但 人力2意识改变做）最大不超过30荷衰竭、心源性休克、肌肉搐动、眩晕通阻Ⅰ类利卡因作用

量后继以1-4mmin肾功能障碍时4心动过缓维持。 。续5低血压～1.5mg用2448h半注如果室颤无脉室性心衰期延长，应减少心室颤动无脉室动过速持续,每隔性动过做 6舌麻木5-10min用05）0.mg/kg推注，直到最大量为3m/kg～2m可用 度性钠通阻滞Ⅰ 1室上性心动过普罗酮剂，中c类 速抑心收力

70）g10慢静心脏病、心功能不注。单量过全、低14效者1～15、缓慢性心律后可重复量宜失常障超过21上性心动碍、肝肾功能不全过速终止。者相对禁忌

1室内传导障碍加重，QRS宽2诱发或使原有心力衰竭加重3口干，舌唇麻木51。低用。低用气2mg稀释后静脉推2心房颤动心房注>10min可在 4头痛，头晕，恶心扑的转律15复，最大量280mg美托洛尔首剂5g类

1窄QRS动过5m慢静注。如需要，托尔 1低血压速间隔～15再给β-5直到取得满意的效体滞果，总剂量不超过102控制心房颤动/司尔 15（0.2mg/kg 2心动过缓循环茶心房扑动室率塞肺胺作 负量Ⅱ 代性，低 0.5mg/k静注，继、率房 以50ug/kg/min伴房室结传导3多形性室性心持，疗效不满意，间隔颤动心房扑动和血压，动过速反复发作4m给0.5mg/kg3诱发或加重心力衰竭有负肌单形性室心动静脉量以作用过速 5～100ug/的步/min渐大维持量可至300ug/kg/min52通阻剂钠道通阻剂钠道钙后10，继之以11室性心律失常mg/脉维持输注，血动学稳若需要，间隔1～15min1不能用于QT的形性心可重复负荷量15间期延长的尖端扭1低血压动过速，不伴QT释后缓静持转型速期长多形根常，性性动过）酌情调整2小时最大静脉用量不超过2.2g.多离2心房颤动心房 亦可按下：2低血钾、严扑动房性心动过负荷量5mg/k1时出的复控制小脉，之常用Ⅲ 通道钾心室率 50m静脉输注。胺碘酮类 道阻

2心动过缓3静脉炎、竞 4肝功能损害争性和 300mgmg稀释gβ作 后快速静酮） 后应再次以最大电量除如复再追加一次胺碘酮，150mg或2.5m稀释后快速3心肺复苏。未，要胺。循为心常以上疗失方予量531成人体重60kg者，1释后静脉推1肝肾功能不注>10min10min无调剂量同最积剂量2mg激活慢向钠电，近期发作心房布特阻滞快成颤动心房扑动延整性流

2成人体重<60kg2用药前Q间者0.01按上法应期延长者用。心房颤动终止则立即（QTc>4s性是用 用 致Q延长后的尖端扭转性室3用药结束后性心动过速至少心电监测小时或到Q期回出心延检间4注意避免低钾1除维拉帕米二室心帕氢吡啶类1控制心房颤动/只议 1低血压； 拮抗心扑室率用于窄Q动过，慢 维帕米：2.5mg速室传 稀释后>2静注。Ⅳ 2不能用于预，长无效者每隔1530min类 心颤室不可再注射～10mg积动心房扑动、收缩应期，扩2室上性心动过剂量可用至2030mg尔卓 心衰 2心动过缓张血，速、质心性力心过作用者54地尔硫卓：1～20mg(0.mg/kg)3特发性室性心后>2。无效者动过（仅限于维1～15再给2～ 3诱发或加重心力衰竭帕） 25mg(0.g/kg)注继之根据需要～μg/kg静脉输注1颜面潮红、头痛、恶1室上性心动过速

1支气管哮合、心者用；

胸内不响复药；2稳定的单形性短暂宽Q动过速抑制房的鉴别诊及治苷 结频率、疗室传

2有可能导致苷36释后心房颤动，应做好快速静效隔电复律准备；2m可再给予～12快g3在心脏移植

2窦性停搏、房室传导滞；、管 静注 双达扩张 平经 3支气管痉挛。药应量3有严重窦房结及或房室传导功能碍患不适用。55正性力作1控制心房颤动毛花地用，过的心室率黄甙西提高走兰）神经张力减慢房室2用于终止室上传导 性动过速

未口服地：首剂00.6，mg后缓慢注射；无效可在控心2～30min给02相较0.大1.2mg弱若已经地，第一剂一般给0.g后情追加

洋地中毒。～克稀释后1～细胞 应要伴有Q间期延长20。钾运 平尤硫酸镁性性心静脉持续输注05辅因 不患过速克/持续输注子 。

1低血压2中枢神经系统毒性3呼吸抑制性动缓窦M胆性停室水 起始剂量为0.mg列肥托品碱受体阻平的传导阻Ⅱ脉注射，复总大、热用滞剂 Ⅰ房传导量不超过3.0mg滞）1注意避免药液外于托无效具有 渗不用症状α、β受 ～10g/kg静min巴胺动过患者；兴作 脉注 2注意观察血压可于搏前用过渡

1口干，视物模糊2排尿困难1胸痛、呼吸困难2外周血管收缩出现手足疼部织死3.血压升高具有1心肺复苏α、β受上素 2用于阿托品无兴作或适的症用性动缓患

用于心肺复苏：1mg速静注，需要时3钟心慎内可反复重复1用于用心动过缓可2～10g/m脉输注，根据反应

1心悸、胸痛、血压升高2心律失常56者可搏调整剂量。前渡第四节 抬高心肌梗死（心内二科）我国推荐使用第三版心肌梗死全球定义"，将心肌梗死分为5型。型：自发性心肌梗死或多支冠状动脉血栓形成导致心肌血少或远端血栓塞伴心肌坏死患者大多有严重的冠病变少数患者冠状动脉有轻度狭窄甚至正常。型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉外的其他情形引起心肌与供氧失导致心肌损伤和坏死例如冠状动脉内皮功能异常冠状动痉挛或栓塞、心动过速过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。型：心脏性猝死。心脏性死亡伴心症状和新的缺血图改变或左束支阻滞，心肌损伤标志物结果。4型：P关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白(cardiactr,PcTn)后c高超过正常上限倍或基线c高的患者P后cTn57升高≥2然后稳定下降。同时发生：(肌缺血症状；(电图缺血性改变或新发左束支阻滞；(影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架栓性阻塞患者有心缺血症状和或至少次心肌损伤标志物高于正常上限型：CA心肌梗死基线c常患者，CAc高超过正常上限1倍，同时发生(的病理性波或左束支阻滞(管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；(的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。本指南主要阐述型心肌梗死即缺血相关的自发性急性STEMI)的诊断和治疗。二、ST断、鉴别诊断与危险分层STEMI断：（一）、临床评估．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。ST型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛通常超过1～20左吸含硝酸甘油不能完全缓解应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者史58包括冠心病史心绞痛、心肌梗死、CAPCI)血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便、脑血管疾病缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。．体格检查：有啰音、心律不脏杂音和奔马律；评估神经体征。建议采用Kil法评估心功能表1。二实验室检查心电图：对疑似ST痛患者应在首次医疗接触(firstmedicalcotact,记F1联心电图（下壁和或正后壁心肌梗死时需加做VVRV7V导联）。典型的STEMI早期心电图表现为S段弓背向上抬高呈单向曲线伴或不伴病理性波、波减低正后壁心肌梗死时，S段变化可以不明显。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的波首次心电图不能明确诊断时，需在1～30查。与既往心电图进行比较有助于诊床情况仔细判断。建议尽早开始，以发现恶性心律失常。．血清心肌损伤标志物：c诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在ST发生后～4始升高，102达到峰值，并可持续升高～1。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，ST测值超过正常上限并59有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK前移(14h以内。CK也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于ST诊断，但特异性较差。影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层Ⅰ，C。必须指出症状和心电图能够明确诊断ST者不需等待心肌损伤标志物和或影像学检查结果而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断：ST与下列疾病鉴别、主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的ST图变化者，应警惕主动脉夹层。、急性心包炎：表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻部分患者可闻及心包摩擦音心电图表现P段压低、S段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。、急性肺动脉栓塞和气胸：常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气表现为急性呼吸困难、胸痛侧呼吸音减弱。、消化道疾病：反流性食管炎可有明显的胸骨后烧灼样疼痛，尤其是饱餐后或易诱发；消化性溃疡可有胸部或上腹部，有时向后背放射可伴晕厥呕血或黑便急性胆囊炎可有类似STEMI症状但有右上腹触痛这些疾病均不出现ST电图特点和演变过程。60STEMI险分层：危险分层是一个连续的过程据临床情况不断更新最初评估。、高龄、女性、KilⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压<100mmHg(1mmHg＝0.133、kPa)次/m、糖尿病、cTn显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险。、溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁ST病死率增高。、合并机械性并发症的ST死亡风险增大。冠状动脉造影可为ST分层提供重要信息。三、ST救流程早期快速和完全地开通梗死相关动脉是改善ST预后的关键。、缩短自发病至F时间：应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期教育患者在发生心肌梗死症状胸痛后尽早呼叫"1中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至F时间在医疗保护下到达医院可明显改善ST后Ⅰ，A。、缩短自F开通梗死相关动脉的时间：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短F开通梗死相关动脉时间的有效手段。61、有条件时应尽可能在FC10成首份心电图记录，并提前电话通知程无线系统将心输到相关医院。、确诊后迅速分诊，优先将发病1内的ST送至可行直接P医院特别是FC9m能实施直接P)ⅠA)并尽可能绕室和冠心病监护病房或普通病房直接将患者送入心导管室行直接PI对已经到达无直接P件医院的患者若能在FC1in内完成转运P则应将患者转运至可行P医院实施直接PCⅠ(B)[图1)、也可请有资质的医生到有P备但不能独立进行P医院进行直接PCⅡ，B。、应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。图1ST急救流程四、入一般处理、所有ST应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失动力学异常和低氧血症。、合并左心衰竭肺水肿和或机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气Ⅰ，C)、ST烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg要时间隔5n次，总量不宜超过15吗啡可引起低血压和呼吸抑制并降低P2拮抗剂的抗血小板作用。62、注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心裂、心律失常或衰竭。五、再灌注治疗一溶栓治疗总体考虑：、溶栓治疗快速、简便，在不具备P件的医院或因各种原因使FCP间明显延迟时对有适应证的ST静脉内溶栓仍是较好的选择。、院前溶栓效果优于入院后溶栓：对发病3内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接P本相似有条件时可在救护车上开始溶栓治疗Ⅱ，A。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。、决定溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊和预期P误时间。、左束支传导阻滞、大面积梗死前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死患者溶栓获益较大。溶栓适应证：、发病12内，预期FCP间延迟大于120in溶栓禁忌证Ⅰ，A)、发病1～2仍有进行性缺血性胸痛和至少个胸前导联或肢体导联S段抬高>0，或血液动力学不稳定的患者，若无直接P件，溶栓治疗是合理的Ⅱ，C)63、计划进行直接P不推荐溶栓治疗Ⅲ，A；、S段压低的患者除正后壁心肌梗死或合并a联S段抬高不应采取溶栓治疗Ⅲ，B；、STEMI超过12，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗Ⅲ，C。溶栓绝对禁忌证：(往脑出血史或不明原因的卒中；(知脑血管结构异常；(内恶性肿瘤；(4月内缺血性卒中不包括4.内性缺血性卒中；(疑主动脉夹层；(动性出血或出血素质不包括月经来潮；(7月内严重头部闭合伤或面部创伤；(8月内颅内或脊柱内外科手术；(重未控制的高血压收缩压>180m或g张压>110mm，对紧急治疗无反应。溶栓的相对禁忌证：(龄≥7岁；(2月前有缺血性卒中；(伤(周内或持续>10苏；(4内接受过大手术；(5内有内脏出血；64(期(周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；(娠；(符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；(动性消化性溃疡；(1正在使用抗凝药物国际标准化比值(I越高出血风险越大。溶栓剂选择：建议优先特异性纤溶酶原剂。、特异性纤溶酶原激活剂：重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普是目前最常用的溶栓剂但其半衰期短为防止梗死相关动脉再需联合应用肝素(48他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。、非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的原转变为有活性的纤溶酶原性和过敏反应表2。溶栓剂的剂量和用法：、阿替普酶：全量90给药法：首先静脉推注15mg随后0.g/kgmin持续静脉滴注最大剂量不超过5m)继之0.5g/kg静脉滴注最大剂量不超过35mg)半量给药法：50mg50溶剂，首先静脉推注8m其余42mg0内滴完[2627]65、替奈普酶：3～50mg10盐水中，静脉推注如体质量<60，剂量为3m；体质量每增加1kg剂量增加5mg最大剂量为50mg)、尿激酶：10溶于1生理盐水，3m静脉滴入。溶栓结束后12下注射普通肝素75低子肝素，共～5。、重组人尿激酶原：20mg10盐水，3脉推注，继以30mg90盐水，30脉滴完。疗效评估：、溶栓开始后6～180切监测临床症状、心电图ST段变化律失常。、血管再通的间接判定指标包括：(10电图抬高的S段至少回落5%(2)峰值提前至发病12内，CK-MB提前到14。(3)内痛症状明显缓解。(4～2出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(atrio-veblula阻滞突然改善或下壁心肌梗死患者出现一过性窦过缓传滞，伴或不伴低血压。上述项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要[2。]66冠状动脉造影为栓成功的金标准：心肌梗死溶栓(thrombolysisinmyocar或级血流表nfarctio示血管再通，TIM级完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TI1级。溶栓后处理：对于溶栓后患者无论临床判断是否再通均应早期(～2h内进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；、溶栓后P最佳时机仍有待进一步研究。、无冠状动脉造影和或)P件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有P件的医院Ⅰ，A)出血并发症及其处理：溶栓治疗的主要风险是出血尤其是颅内出血(0.)出血的主要危险因素一旦发生颅内出血应立即停止溶栓和；进行急诊C或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(AP板计数和纤维蛋白原D-聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1蛋白中和10普U肝素；出血时间异常可酌情输入～8小板。二介入治疗略六、抗栓治疗67ST要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞因此，抗栓治疗包括抗血小板和抗凝十分必要Ⅰ，A。一抗血小板治疗阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A合成减少，达到抗血小板聚集的作用所有无禁忌证的ST均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300，继以75100mg长期维持Ⅰ，A)．P2抑制剂：腺苷介导的血小板氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P4代谢形成活性代谢物，与P2不可逆结合替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影。①STIPCI(是置入DE患者，应给予负荷量替格瑞洛180，以g90次，/日次，至少1个月Ⅰ，B；或氯吡格雷6负荷量，以后7m，每日次，至少1个月Ⅰ，A)肾功能不全肾小球滤过率<l/需调整P22抑制剂用量。②ST溶栓患者，如年龄≤7岁，应给予氯吡格雷3g负荷量，以后751个月Ⅰ，A。如年龄>，则用氯吡格雷75后75d1个月Ⅰ，A。③挽救性P延迟P，P2剂的应用与直接PI同。68④未接受再灌注治疗的ST可给予任何一种P21体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/，或替格瑞洛9mg、次/，至少1个月Ⅰ，B)⑤正在服用P21体抑制剂而拟行CA患者应在术前停用P21体抑制剂，择期CA停用氯吡格雷至少5，急诊时至少24h(B)替格瑞洛需停用5，急诊时至少停用24h(B)⑥ST房颤需持续抗凝治疗的直接P者，建议应用氯吡格雷600m荷量，以后每天75mgⅡ，B)3.血小板糖蛋白(glycoproa受体拮抗剂：①在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下不推荐STI造影前常规应用GPbⅢ受体拮抗剂Ⅱ，B)②高危患者或造影提示血栓负荷重未给予适当负荷量P212体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽Ⅱ，B)[45]③直接P，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注Ⅱ，B)[34,35,6,47,48]（二）抗凝治疗1．直接P者：①静脉推注普通肝素(70100Ukg持活化凝血时间(activatedcg5tme合使用GPbⅢa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(5070U/g维持ACT～0025sⅠB或者静脉推注比伐卢定0.7mg/k继而1.75mg·kg69－1·h－1静脉滴注合用或不合用替罗非班)ⅡA并维持至PCI后～4h以减低急性支架血栓形成的风。②出血风险高的ST单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPbⅢ受体拮抗剂Ⅱ，B)③使用肝素期间应监测血小板及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺钠有增加导管内血栓形成的，不宜单独用作P的抗凝选择Ⅲ，C。．静脉溶栓患者：应至少接受4h抗凝治疗最多或至血运重建)(，A)建议(1静脉推注普通肝素0，继以1000/h滴注，维持APTT～10约5070s)()(据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)诺肝素。年龄<的患者，静脉推注30以每12h下注射1mgk最大剂量100mgⅠ，A；年龄≥7岁的患者仅需每1h皮下注射0.mg/前g(次最大剂量75mgCrCl<30，ml/min每24h射1mg/k脉推注磺达肝癸钠2.5，之后每天皮下注射2.5。如果CrCl<30，ml/min癸钠[52]．溶栓后P者：可继续静脉应用普通肝素，根据A果及是否使用GⅡb/受体拮抗剂调整剂量Ⅰ，C)对已使用适当剂量依诺肝素而需P患者若最后一次皮下注射在h之内PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在～1h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3mⅠ/kg(70．发病12未行再灌注治疗或发病>1的者：须尽快给予抗凝治疗磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死而不增加出血并发症Ⅰ，B)[53]．预防血栓栓塞：CHA2DSSc颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓给予华法林治疗但须注意出血ⅠC)[5症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的Ⅱ，C。D接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制IR22.Ⅱ，C。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗Ⅱ，B)七、其他药物治疗一抗心肌缺血．β受体阻滞剂：肌率有肯定的疗效。①无禁忌证的ST应在发病后24常规口服β受体阻滞剂Ⅰ，B)建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，～3换用相应剂量的长效控释制剂。以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：(力衰竭或低心排血量；(原性休克高危患者年龄>、收缩压<120Hg心率>1次/mn)71(他相对禁忌证：P期>0.二或三度A活动性哮喘或反应性气道疾病。②发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的ST应在2h后重新评价并尽早使用Ⅰ，C)ST持续性房颤、心房扑动用β受体阻滞剂Ⅰ，C)③ST顽固性多形性室性心动过速室速，同时伴交感兴奋电风暴表现者可选择静β受体阻滞剂治疗Ⅰ，B。：静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿Ⅰ，B)①如患者收缩压<90础血压降低>30%重心动过缓(<次/m动过速(>100m诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物Ⅲ，C。②静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(51μg/min)酌情逐渐增加剂量每～10增加～1μg，直至症状控制、收缩压降低1mm正常者或3mm压患者的有效治疗剂量。③在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压尤其大剂量应用时，如出现心率明显加快或收缩压≤9mm，g降低剂量或暂停使用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为～7mg/h剂量为3μg/滴注30无不良反应则可逐渐加量。④静脉后可过渡到口服维持。使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。72⑤如硝类药物造成血压而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24曾应用磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者易发生低血压应避。钙拮抗剂：不推荐ST使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；①对无左心室收缩功能不全或A患者为缓解心肌缺血控制房颤或心房扑动的快速心室率如果β受体阻滞剂禁忌使用如支气管哮喘，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂Ⅱ，C。②ST并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓Ⅱ，C。③ST难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)紧张素受体阻滞剂(Aβ受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂Ⅱ，C。、ACAAC要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。①所有无禁忌证的ST均应给予AC期治疗Ⅰ，A)早期使用AC降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室全的患者获益最大在无禁忌证的情况下可早期开始使用ACEI剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。不能耐受AC用A代Ⅰ，B。不推荐常规联合应用ACA可耐受AC患者，不推荐常规用A代ACEI73AC禁忌证包括：①STE性期收缩压<90mHg②严重肾功能衰竭血肌酐>2μmol/L)③双侧脉狭窄、④移植肾或孤立肾伴肾功能不全、⑤对AC敏或导致严重咳嗽者、⑥妊娠及哺乳期妇女等。、醛固酮受体拮抗剂：通常在AC疗的基础上使用。对STMLVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性≤22μmol/L(2.5，mg/dl)μmol/L(2.0.)mmL，应给予醛固酮受体拮抗剂Ⅰ，A。、他汀类药物：善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患