急性肺栓塞的危险分层和干预策略

急性肺栓塞的危险分层和干预策略急性 B市栓塞 (acutepulmonaryembolism,APE)是常见的三大致 死性心血管疾病之一。 PE障 床， 包括肺血栓栓塞症、 脂肪栓塞综合征、 羊水 栓塞、 空气栓塞、肿症 yom,)是最常见的PE型 ,指来自静脉系统或右心 的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临 床表现和病理生理特征， 占PE的绝大多数。 近年对 PE的认识不断 以治 。・急性肺栓塞的危险分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定， 因此， 一旦怀疑急性肺栓塞 应立即进行危险分层。 首先根据是否出现休克或者持续性低血压对 PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定 ,出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程 ,—旦确诊 PE,迅速启动再灌注治疗。休克或者持续低血压是指收缩压 ＜90mmHg,或收缩压下降二 40mmHg并持续 15分以上除发律失、容 量毒伴血压为非高危患者，需应用有效的临床 预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindexzPESI),本 sPESI,中危和低危患者。超声心 动图或 CT血管影证实心室功能碍 ,同时有心肌损伤生物志物 肌钙蛋白高者为高危， 对这类患应进行密监测， 以早期发现血液 动力学失偿，一出现即启补救性灌注治疗右心室能和 /或心脏 标志物正者为中危，中低和低危人只给与凝治疗。2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队 (ploaryemolismresonsetas,PT)开辟肺栓塞治疗绿色 l道r是救治重症肺 栓塞的有效途径。在过去的数十年中策略，急性肺栓塞仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新

,相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代(acutepulmonaryembolism,PE)的治疗手段,新

治疗和治疗结局的治疗策略和治疗手段不断探索中。就像已经在许多医院建立的胸痛中心 一样 ,成立一个管理 ST死 (ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)的团队,能够更科学更有效地管理病 人，提高规范化治疗水平，减少并发症 ,降低死亡率。随着国际上肺栓塞 的救治理念、技术与临床硏究不断推陈出新，为提高PE的救治水平，规 范化管理 PE也需要建立一个多学科专家组成的团队(pulmonaryembolismresponseteams,PERT),美国学者 KennethRosenfield教授于 2015年发起成立了美国肺栓塞救治团队联盟，旨在指导PERT团 队的建设与发展，提高严重 a市栓塞的诊断与治疗水平。近两年我国部分医 疗中心已成立了自己的 PERT团队，开展自己的工作，中国 PERT联盟于 2017年10月14日在北京成立 ,标志舂我国急性肺栓塞开启多学科团队救治的新模式。一个 PERT建以训家： 血管医急救学病科核 医、超声科、血液科、血管外科和心胸外科。通过跨学科的交流协作、 互补融合 ,共同探讨肺栓塞救治体系，实现 PERT工作组"快速反应、联合 行动、正确决策 "的救治目标。治疗决策的制定需要了解所有治疗方法的风险和获益， PERT的职责 是及时评估每一个病例 ,全面检查， 审阅所有可得到的临床资料， 认真讨 论分析,制定一个最佳治疗方案。 在某些高危 PE患者，， ，血 术 ，有的 PERT成员来。PERT团队关迅团有断 处理流。一进系， 方员有 相信息括 CT、超声心动图、心图和实室数据应该尽量 利用现有统 ,如心 此域 ,理 危 PE患者。这个区域的定义是能够方便各专业团队医生参与PE患者管科理 专。3.基于 PET的 E诊治策略除非有禁忌证 ,当怀疑 PE，在， 抗 ，静脉注射普通肝素是一个很好的初始选择。 PE确诊后，需要进 行危险分层和PESI评分， PERT能够帮助临床医生对每一个病人做危险 分层和选择最佳治疗策略。低危患者不需要启动 PERT,可以只凝 治高危 PE需当现

PERT面、、 CT、超声心动图和实 验室检查 ,团队员要充讨论溶治疗、 介入治疗和外血栓清术的 适应证和忌证，选出最佳疗方案。4.急性肺栓塞的溶栓治疗溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅 速降解纤维蛋白， 使血栓溶解； 、 v、n及， ； ， 抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变， 并干扰纤维蛋白的聚合。 溶栓治疗可迅速 溶解血栓和恢复肺组织灌注， 逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降 低病死率和复发率。 多项随机临床试验证实， 溶栓治疗能够快速改善肺血 流动力学指标 ,提高患者早期生存率。高危 PE患者，静脉溶栓被作为首选治疗 ,而单独在中高危 PE应 用的证据支持不多，但许多临床硏究筛选的患者包括了中高危 PE患者。 —项包括了高危 PE析 ,了 PE亡 终。危 PE患者接受溶栓治疗存在争议。 MAPPET-3硏究入组了 256名PE伴有肺动脉高压或右心功能不全患者 ,随机静脉注射阿替普酶 100mg或安慰剂，输注时间 2小时以上，强化抗凝疗。结果示 ,静 脉注射阿普酶与进一步需要级治疗的危患者拥相似的死风险。 两组死亡均低于预期（阿替普组 3.4%,安慰剂组 2.2%;P二0.71）。 PEITHO（ PE溶栓试验） ,随机入组了 1006例中高危 PE患者（血压正 常、右心室增大、肌钙蛋白水平升高），接受替奈普酶或安慰剂治疗，结 果显示 ,替奈晋酶降低主要终点用药7天血流动力学障碍 z但显増了 出性中多者超过 75岁），死亡率两组相似。 MOPETT研究（改良的 PE溶栓治疗硏究） ,入组了121例中危 PE患者，使用半量阿 替昔酶（最大剂量 50mg，使用时间超过2h）加抗凝治疗与单独抗凝治 疗对比，随访时间 28个月 ,结果显示低剂量阿替普酶溶栓能够降低肺动 脉压力 ,并且没有重大出血事件。 1700例溶栓临床硏究的荟萃分析 ,包 括了导管指弓 I溶栓治疗的中危 PE患者，显示了溶栓带来有统计学意义的 死亡率降低，但出血风险显著增加 ,而当分析排除了年龄超过 65岁的患 者人群后 ,似乎收益大于风险。因此，临床上对于中高危 PE患者是否进行溶栓尚未有定论，应评估 出血风险和临床获益，严密观察其血流动力学指标，一旦发现血流动力学 恶化，及时溶栓治疗。5.介入治疗除非有禁忌证，当怀疑 PE通 素。 PE， 和 PESI评分,PERT能够帮助临床医生对病人做危险分层和选择最佳治疗策略。低 危者不需要启动PERT,可以只接受抗凝治疗。仅有高危 PE考 治当 PERT员 学， 、 清 ， 人益流像。要立即进行介入治疗。经导管介入治疗

。，

,高 出，或者有溶栓禁忌证、 需(catheter-directedtherapieszCDT)包括血栓捣碎、血栓抽吸和低剂 量局部溶栓。美国 AHA/ACC将基于导管的介入治疗写入 PE指南，但 由缺机临硏证持为的疗，荐有 限。(1)血栓捣碎血栓捣碎是基于血流动力学，将质量较大的栓子转化为较小的栓子， 然后将其运送至远测较小的肺动脉， 从而改善肺栓塞症状的治疗方法。 它有助于大面积PE患者稳定病情， 特别是当全身溶栓有禁忌证或溶栓失败 时， 这些技术已经有一些成功的经验。通过在肺动脉栓塞部位旋转猪尾导 管,血栓能够被捣碎，其目的是在主要的肺动脉分支部分减轻阻塞 ,减少 右心室负担。单独捣碎血栓可引起远端栓塞并可能恶化远端分支阻塞。 因此， 血栓捣碎通常与小剂量溶栓剂局部输注联合使用例如 ：4-10mg同时输注，或者通过保留在原处的导管先输注药物 ,随之进行血栓抽吸， 能够降低栓塞进一步恶化的风险。血栓捣碎可以通过旋转猪尾导管进行碎 栓，也可以通过将 FOGARTY动脉球囊取栓导管置入血栓中，膨胀球囊 ,结合应用血栓吸引系统或 CDT完成。(2)导管溶栓术导管溶栓术 (CDT)将低剂量溶栓药物直接运送到肺动脉的血栓处。 由于血流模式的不同，区分是将溶栓药物注入血栓内，还是先碎栓后再注 入药物很重要。数心用 CDT与碎结合，常用的是尾导管。 溶栓药物输注导管给药，目前可以获得的输注导管均是超适应症用于 PE,EkoSonic导管(EKOSCorp.,f)是目前唯 —被 FDA批准用于高危 E。 小， 限

。 遗。 入了 34例患者，血管造影显示 大面积 PE,采用静脉注射或导管内注射 50mg,用药时间 2h以上 ,两种治疗方法显示相近的血管造影结果、血流动力学指标和安全性。然而 ,这个硏究中局部溶栓用药的剂量是传统的剂量，远比现在使用的剂量要 高。在一个新近的前瞻性注册登记硏究中，入组了 101例高危和中高危 PE患者，使用 CDF方法疗，硏究示肺动压力明降低、右室功 能改善，有报告要并发症大出血脑卒中。出现低的并发， 因此可以考虑 CDF用于有全身溶栓禁忌证、高危的、病情已经稳定的 PE患者，以及中高危的伴有右心功能不全、 生物标志物升高的 PE， 特别是那些认为全剂量全身溶栓增加出血风险的患者。(3)血栓抽吸系统第一个血栓抽吸导管是格林菲尔德 (greenfield)的血栓清除术导管 ,其复杂性及需要外科切口进入阻止了它被广泛采用。其他专门用在外周血 栓的设备也被超适应证用在 PE的治疗。这包括 10-F的血栓切除 术导管，它是旋转捣碎血栓和抽吸相结合。另一个 7-FClotBuster和8-F到14-FPontoXL导管被批准用于透析移植血管血栓形成治疗。其 他的栓子清除装置包括 AngioVac血栓清除装置 ;FlowTriever装置 ;Penumbraindigo血栓清除系统。Angiojet流体血栓抽吸系统是通过导管前端水流压力变化产生负压， 将周围的血栓吸引下来，是一种应用于外周血管除栓的流变导管。病例报 告显示，该装置的应用可减少血栓负荷和休克指数 ,但与慢性心律失常、 血红蛋白尿、肾功能不全、咳血、出血相关。因此，该装置受到了 FDA的〃黑框警告〃。但仍有部分欧洲中心使用。(4干预后抗凝治疗？介入治疗后，预防血栓复发的关键是维持有效抗凝。而新近接受过介 入治疗的患者，存在穿刺口出血的风险，可能降低出血风险的一个策略是 在鞘管拔出后维持肝素静脉滴注 1-2,静脉用抗凝药需与华法林重叠， 直至 INR值达到2-3至少 24h。低素 K抗 凝药（NOACs）包括利伐沙班、 达比加群、 阿哌沙班、 依度沙班可用于 PE。然而，没有指南明确指出介入治疗后什么时候、 怎么启动这个治疗， 特别 是在停用溶栓药物时。如果正在服用另一种抗凝药，建议介入治疗后第一用肝素，然后停用肝素，同时开始服用。这个策略不这两种药与普通肝素至少重畫 5天。

个24h-48h单独使包括达比加群和依度沙班，PE患者的门诊随访很重要， 可将其纳入 PERT管理中， 后理 包：监标如 INR,过抗长出 血险 ,收下器 ,慢塞压风 险。目有强高危 PE用 了。 数 PE患者应该继续保守治疗， 而高 危和中高危没有禁忌证的患者可选择有创性治疗。目前， FDA唯一批准 用于 PE疗是 EKOS导管。 尽管缺乏足够的硏究支持， 其他的 介入治疗方法 ,关注的是直接的血栓清除， 而不使用或少用溶栓药， 这对 —些不能接受溶栓治疗或不能等待其生效的病人， 或许是一种选择。 有报 道外科血栓切除术作为中危和高危 PE患者一线治疗措施的获益。这对于PE患者，或伴随有心脏内6.体外辅助装置（血氧和右室功能辅助装置）

有溶栓禁忌证或其他治疗失败的高危和中高危血栓或反常血栓的患者选择是合理的。体外膜肺（ ECMO）已经用于大面积 PE患者 ,它可以减轻右心室负 荷，更重要的是它能够进行氧合作用，改善右心室功能。经皮穿刺右室辅 助装置的技术（ ImpellaRP,AbiomedzDanvers,Massachusetts）等， 作为一种桥接治疗方法，或可用于支持血栓清除后右心室功能恢复 ,相信 有一天会被用于大面积 PEo7.外科血栓切除术外科血栓切除术被认为是 PE患者最后的治疗方法，既往常在患者情 况紧急时才被考虑。心脏外科技术的明显进步，使得手术死亡率明显降低。 此外 ,有证据支持接受外科栓子切除术的患者，其长期死亡率明显降低。&腔静脉滤器不推荐 PE患者常规植入下腔静脉滤器（