医疗质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。1、卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》2、卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则(2012年版)》3、卫生部《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求。二、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明。确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 (二)以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。三、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)医院医疗质量管理委员会任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下：1.医疗质量管理委员会：成员：熊文斌郭峰欧阳立菊张丽陈婕郭林胡忠琼董伟韦林袁建忠赵俊勇郭力李克谢凯杨晓萍杨美琼李琼芬张文明白丽江李晶陈秋宇孙军泽胡忠明办公室主任：李晶(兼)⑵、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。⑶、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进⑷、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指导、检查、考核、评价和监督科⑸、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的⑹、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分别对有争议的医疗缺陷进行院内鉴定。要求。务科等职能部门职责 (1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员 (4)收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。3.科室医疗质量管理小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室医疗质量管理小组职责如下： (1)各科室医疗质量管理小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。4.护理质量管理委员会：成员：陈婕夏玉姝各科室护士长职责：⑸.研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。室、各部门的质量管理工作。⑻.负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进主任：高宇副主任：范云詹世斌成员：熊文斌郭峰欧阳立菊胡忠琼董伟韦林袁建忠赵俊勇郭力李克谢凯杨晓萍杨美琼李琼芬张文明白丽江李晶陈秋宇孙军泽胡忠明办公室主任：杨美琼(兼)职责：共性问题提出分析及整改意见。⑶、负责医疗纠纷(事故)责任的认定工作，责任认定包括：发生重大医疗纠纷(过失)行为；对尸检结果回报的医疗纠纷；医患矛盾激烈、意见分歧较大的医疗纠纷。⑷、每三个月至半年召开一次会议，按照卫生部颁布的《医疗纠纷(事故)处理暂行规疗纠纷(事故)确定医院、科室、个人承担比例及对责任者的行政处罚。 (三)医务人员自我管理水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： (1)严格执行首诊医师负责制。 (2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 (3)门诊病历书写完整、规范、准确。 (4)合理检查，申请单书写规范。 (5)具体用药在病历中记载。 (7)处方书写合格。 (8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：①建议专科就诊；②请上级 院需履行签字手续。 (10)按专科收治病人。 (11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2．病房住院医师 (1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 (2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 (3)按规定时间完成病历书写。 (4)病历书写完整、规范，不得缺项。 (5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片科检查。 (6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 (7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 (8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。 (9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 (10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医 (11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3．病房主治医师 (1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 (2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 (3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 名。名 (5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 (6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 (7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 (8)手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 (9)术后严密观察患者病情变化、及时处理。 (10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4．病房主任(副主任)医师 (1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 (2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 (3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。 (4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。 (5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。 (6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 (7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 (8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。四、医疗质量管理内容 (一)基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、一环。1.制度建设：建立健全①工作制度、岗位职责；②诊疗规范、操作技术常规；③医疗2．人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设臵科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床一线：医务科、护理部、感染管理科、办公室、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线。4.改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 (二)环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中可能产生严重1.职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2.抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 (1)抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 (2)抓好查对工作。 (4)抓好临床输血管理，确保用血安全。 (5)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时 (6)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗情况。 (7)做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 (8)做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 (9)实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 (12)在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 绝病人往返跑路。 (三)终末医疗质量管理 (1)确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病作为单病 (2)规范诊疗方案。 (3)制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 (4)分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。2.质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理,定期分析评价(质量指标详见附件)。、科室质量考核标准 (一)非手术科室医疗质量管理与持续改进(100分)扣分扣分及理由发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，该项不得师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每②首诊医师将患者收住非相应专业病区，③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会查看病历每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣不符合一项扣0.5分考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。三级医师查房制度。疑难、危重病例讨论制度。危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)主持讨论，并记录于病历中。会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10项目一、依法行医二、医疗核心制度分值5232322考评方法得分分钟，会诊记录符合要求。交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事三、医疗质量安全15分2282233233332233433件，科外患者、特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。病历书写规范与管理制度：甲级病历合格新技术准入及监督管理制度门诊处方合格率达100%门诊病历书写合格率达95%法定传染病报告率100%危重病人抢救成功率达90%病案首页诊断填与元整，主要诊断填与正确率100%有患者病情评估。患者有评价。两周与一个月内再住院者急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有专人科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有“危急值”报告制度。不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)。加强医患沟通，落实知情冋意制度：在医疗入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情冋意书并在病程记录中有反映。交班记录过简单扣0.5分查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。按医院《病历书写基本规范》，查运行、出院病历，每下降1吻口0.2分。查有创操作，发现1例由于未核查造成失开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。抽查当月每位医师10张处方，每下降1随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5每下降1吻口0.2分。每下降1唏口0.2分。查出院病历，每下降1呀口0.2分。无评价及记录每例扣0.5分两项指标均完成，完成1例患者加0.2查质量控制小组活动记录，缺记录不得分，医师未处理和记录扣0.5分。医医帅要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措率。住院抗菌药物使用率。住院抗菌药物使用强度。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率》30%规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。科主任认真履行外出登记报告制度。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗质量委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗质量委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超出单项分值扣总分。超过规定指标(科室责任目标)1%，扣超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1查10份使用抗菌素病历，每下降1吻口0.2分。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》、《安全血液与血液制尤其抗菌药是否按"非限制使用"“限制使符合因病施治、合理用药、合理治疗。有其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。外出记报告，一次扣1分；期间发生重大发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。五、合理用药15分六、其它522222523 (二)手术科室医疗质量管理与持续改进(100分)扣扣分及理由发生违法执业事件(如:非注册医师独立当班、无证人员独立操作)，该项不得分。”，首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发②首诊医师将患者收住非相应专业病区，③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣0.2分疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全严格三级医师查房制度。疑难、危重病例讨论制度。危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医项目一、依法行医二、核心制度分值522222考评方法实得分222262222222222三、医疗质里53帅资质)人员王持讨论，并记录于病历会诊制度：普通会诊医帅为王治医帅以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟，会诊记录符合要求。交接班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，有危机值者，不良事件，科外患者、特殊治疗 (输血、有创操作)、急救及生命支持术前讨论制度(大、中型手术)。病历书写规范与管理制度：甲级病历合格查对制度新技术准入及监督管理制度门诊处方合格率达100%法定传染病报告率100%病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%是否有患者病情评估对“非计划再次手术”原因有评价及上报。患者有评价。临床路径入组率》50%入组完成率》加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理(替代方案)，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术前查对无误；术中：手术操作规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师术前查看病人，术前亲自查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录(或由第一助手书写的手术记录，术者应签名)、术后及时查看病人。5分。交班记录过简单扣0.5分。大、中型手术尢术前讨论1例扣0.5分。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。查阅住院病历，了解制度的执行情况：①手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审木例扣1分疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%扣每下降1吻口0.2分。两项指标均完成，1例患者加0.2分。抽查10份病历，重点考核本科前5位住院病种，检查手术记录是否规范，术后记录是否正确反映病人术后的情况。术前准备：诊断、手术适应症是否明确、术式选择是否合血同意书。检查手术中管理及术后处置、手术查对、术中管理、术后处置是否合理规考核要点：1项达不到要求扣0.5分至扣完为止。缺一项，扣0.5分疗安全五、合用药15分六、其222222223422222232急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状临床与病理诊断符合率达80%危重病人抢救成功率达80%科室医疗质量控制小组每月沽动一次，并认真执行“危急值”报告制度。认真落实不良事件报告制度(包牯输血不良反应、药品不良反应)。手术安全核查与手术风险评估执行率手术部位标识疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情冋意书并在病程记录中有反映。熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。门诊患者抗菌素使用率。住院药品比例。抗菌药物使用率。抗菌药物使用强。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率》30%I类切口(手术时间w2小时)手术，预防性抗菌药使用比例w30%规范治疗，合理用药及血液与血液制品，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。科主任认真履行外出登记报告制度。缺一项扣0.2分查全部出院病丿力，每卜降1%口0.2分。查全部出院病历，每卜降1%口0.2分。查质量控制小组沽动记录，缺记录不得分未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，分。未行手术安全核查与手术风险评估1例，无手术部位标识扣分发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定),次要责任扣3分，轻微责任扣2分。超过规定指标(科室责任目标)1%,扣0.5分，扣完为止。超过规定指标(科室责任目标)按医院相关规定处理。超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1查10份使用抗菌素病历，每下降1呀口0.2预防性抗菌药使用比例超过1%扣0.5分，扣完为止。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应《处方管理办法》检查临床用药，尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事发发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不后果的由个人承担责任。医师外出会诊登记、审批手续是否齐3 (三)急诊科医疗质量管理与持续改进(100分)项目一、依法行医二、核心制度三、医疗质量分值52323222327244554考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科严格三级医师查房制度，要求主治医师查24小时内完成，副主任医师查房48小时内完成。疑难、危重病例讨论制度。危重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢查对制度死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中会诊制度：急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求交班制度：交班除常规项目外应包括：危重患者，病情变化患者，手术患者，有危机值者，病历书写规范与管理制度：留观病历合格率>90%新技术准入及监督管理制度。门诊处方合格率达100%法定传染病报率100%门诊病历书写合格率达100%科室急救药品、物品(除颤器、呼吸机、监护仪、气管插管)完好率100%考评方法发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者。②首诊医师将患者收住非相应专0.5分。③对疑难、危重病例或病情涉及多科的患者，首诊医师未按有关规定诊查看每周三级医师查房次数，不足疑难、危重病例讨论每月至少一次。不讨论不得分。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1记查看手术安全核查表，未做1例扣交班记录过简单扣0.5分查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣查运行、出院留观病历，每下降1%开展未准入的新医疗技术1项扣1抽查当月每位医师10张处方，每下1呀口0.2分。每超标1%扣0.2分。随机抽查观查室和急诊病人，每位医师病历5份，合格率每降低1%查当月全部输血病历，按《输血质量评价表》考核，不和合格一人扣扣分及理由实得分四、医疗安全五、合理用药六、其它44323科室医疗质量控制小组每月活动一次，开有书认真执行“危急值”报告制度认真落实不良事件报告制度(包牯输血不良反应、药品不良反应)手术安全核查与手术风险评估执行率100%加强医患沟通，落实知情同意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单等；特殊告知：进行临查质量控制小组活动记录，缺记录不得分未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分未行手术安全核查与手术风险评估34235523醉、输血以及特殊检查、特殊治疗 (如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。药品比例(科至责任目标)抗菌药物使用强度(科至责任目标)抗菌药物使用率(科室责任目标)规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。科主任认真履行外出登记报告制度。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)(医学会鉴定或医院医疗损害委员会评定)，超过规定指标按医院相关规定处理超过规定指标1%扣1分，扣完为止。超过规定指标1%扣1分，扣完为止。抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》检查临床用药，尤其抗菌药是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。外出未报告，一次扣0.1分;期间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。 (四)重症医学科医疗质量管理与持续改进(100分)考考评内容扣分及理由得分考评方法分值项目项目分考评内容考评方法一、依法行医二、医疗核心制度三、医疗质量与安全安全15分55232222822332343333343认真执行《执业医师法》及相关规走，依度。疑难、危重病例讨论制度。厄重患者抢救制度：危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢死亡病历讨论制度：应在患者死亡一周内参与主管科室进行讨论，并记录于病历会诊制度：普通会诊医师为主治医师以上职称，会诊时间为24小时；急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。重患者，病情变化患者，有危机值者，不创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。管理制度。病历书写规范与管理制度：病历合格率%新技术准入及监督管理制度门诊处方合格率达100%门诊病历书写合格率达95%法定传染病报告率100%危重病人抢救成功率达80%有患者病情评估，对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，转出有标准。与相关学科医师联合查房、病例讨论，应住院超过30天患者有管评价急救设备(呼吸机、除颤仪等)是否有专人维护记录、专人负责，是否处于待用状态。科室医疗质量控制小组每月活动一次，开“危急值”报告制度。不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)。发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，该项不得分。查看每周三级医师查房次数，不足1次扣对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.5分、缺病危通知、无病程记录1例各扣不符合一项扣0.5分交班记录过简单扣0.5分查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。办法》，对重症医学科病历部分考核，每下1呀口0.2分。查有创操作，发现1例由于未核查造成失误开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。抽查当月每位医师10张处方，每下降1%随机抽查观查室和门诊病人病历，每人5每下降1%扣0.2分。每下降1%扣0.2分。对转入患者未头仃疾病严重程度评估，1例例扣0.5分。病程缺1例多学科会诊扣0.5分。无评价扣0.5分查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。分。分发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认出单项分值扣总分。超过规定指标(科室责任目标)按医院相关超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1超过规定指标(科室责任目标)1%,扣1查10份使用抗菌素病历，每下降1涪口0.2抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》《安全血液与血液制品》和《处方管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按"非限制使用"“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反外出记报告，一次扣1分；期间发生重大事发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。加强医患沟通，落实知情冋意制度：在医疗过程中，常规告知：如患者入院须知、患者入院时医患沟通记录单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通记录单、医保自费项目清单、病危通知单及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情冋意书并在病程记录中有反映。医帅要熟悉《侵权责任法》、《医疗事故规，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施。住院药品比例。抗菌药物使用率。抗菌药物使用强度。抗菌药物治疗住院患者微生物样本送严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。科主任认真履行外出登记报告制度。齐全。五、合理用药15分六、其它352222723 (五)麻醉科医疗质量管理与持续改进(100分)考考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。交班制度，交班除常规项目外应包括：是否有危机值，是否有不良事件。危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。评分方法发生违法执业事件(如:非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，该项不得检查疑难、危重病例讨论记录本、每月至少一次；无记录不得分。不符合一项扣0.5分交班记录过简单扣0.5分。诊1例扣未核查1例扣1分。术中有上级医师应经常巡视手术间，发项目一、依法行医二、核心制度分值5433334扣分及理由实得分三、医疗质里疗安全五、其它3438666666623夕匕亡病例讨论制度，应仕患者死亡一周内由科主任或副主任医师(至少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于科室死亡论登记本中。新技术准入及监督管理制度择期手术病人术前麻醉医师有探视，了解病人的情况，对患者进行评估，初步制定麻醉方案(要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱)；签订麻醉同意书；麻醉记录程，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，评价结果记录在病历手术室急救药品完好率100%科室医疗质量控制小组每月活动一次，并认真执行“危急值”报告制度。认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)。手术安全核查与手术(麻醉)风险评估执行率100%加强医患沟通，落实知情冋意制度：择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。科主任认真履行外出登记报告制度。查当月全部输血病历，按《临床输血质量评价表》考核，不合格一人扣0.5分。值扣总分。随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻录单不合格者每份扣1分；术后72小时内1分。查每间手术至急救药品专柜，缺(或过期)一种药品扣1分。查质量控制小组活动记录，缺记录不得未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。分未行手术安全核查与手术(风险)评估1未在术前天完成与患者谈话并签字，扣发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定),次要责任扣3分，轻微责任扣2外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。 (六)血液透析质量控制检查评分表考评内容考评内容 (1)《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。 (2)医护人员必须是执业医师或是执业护士 (3)血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称。 (4)透析机数量，二级医院仝5台. (5)每台透析机至少配备0.4名执业护士n评分方法符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿项目透析工作必备条件扣分及理由实得分分值条件3、血液透析室布局和管理4、医院感染控制及管理22222225111111:121123(6)丄程帅配备：透析机仝20台配备专职丄程师，20台以下配专职或兼职(工程师必须通过专业培训)(7)布局有隔离透析(室)区和相应的治疗室:(8)有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析(室)区和相应的治疗室。(9)配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求(完成率二98%验科、内科、外科等基础科室支持(2)急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施(3)透析室电力配备：双路供电糸统，若尢双路供电，每台透析机必须配备UPSfe源设备(4)水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路(5)透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等(2)工作人员和病人通道分行域(5)每个治疗单兀不少于3、2平方米，(6)水处理布局合理，面积仝设备占地面积1.5通风(7)治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理(8)治疗室与透析室(区)之间不得穿行污染区域(9)配液室布局合理，有标准的液体配置设备](10)隔离透析室(区)布局合理，出入隔离透析室(区)不得穿行普通透析(室)区专用隔离透析室(区)不得穿行普通透析室(区)(12)办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域(13)污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置(1)首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果(2)传染病专用隔离透析(室)区的用品，女口血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室■同上----------------------同上同上同上(对比登记数据和实际病人)每缺少一个相关科室减0.5分每缺少一项减0.5分不合格者不得分水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分缺少一样扣0.5分三区分界不清不得分通道混行不得分每功能区区分不清者按缺少处理透析(室)区未设工作站不得分不符合标准不得分检查不及时不得分不符合要求不得分1411131111(3)护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室(区)治疗操作区域(透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等)必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数v500cfu/cm3;物品表面、医务人员的手细菌培养v10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设(5)各治疗区域和办公区域配备手卫生设备(要求非接触式水龙头)消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备(6)治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套一用一更换(8)治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室(区)内准备和配置(9)治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品(10)每次透析结束后单兀内进行有效的消毒处理(11)如果透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准(12)医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品不符合要求不得分不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域(次)不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分不符合要求不得分5、透析用水和透析液质量检测111111111(2)游离氯测定每周一次(活性炭罐后米取水标本)(3)水硬度测定每周一次(树脂罐后米取水标本)(4)反渗水电导度每天记录1次(水处理系统的电导度表)纯水的PH值应维持在5—7的正常范围(5)透析用水细菌培养，每月1次(细菌数记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录(8)透析用水和透析液内毒素检测，每三个月一次(9)浓缩透析液(粉)必须有生产许可证和批准文号(10)用透析粉配置浓缩液，必须使用配液设备配置，并由专人操作，配置后有核对者双人签字容量刻度明显，每周至少消毒一次。要悬挂“消毒中”警示牌。并确认无残留，配置桶滤芯每周至少更换一次没少测一次减0.1分，减完为止没少测一次减0.1分，减完为止记录不全或设备功能不正常不得分未按时测定不得分未按时测定不得分查看记录本未按时测定不得分无许可证或批文过期不得分配置过程采用人工搅拌不得分没消毒记录和警示牌、滤芯不得分6、血液透析从业人员资质和能力7、各项规章制度建立及执行情况8、血液透析管理和质量9、血液透析器复用和管理22111111111111112131111111111(1)医帅、护士在具有资质的二级医院皿液净化专业培训3个月以上帅应相对固定(半年以上)，至少有一名具备中级以上任职资格(3)负责人资格，三级医院咼'级、三级以卜中级以上(4)医护人员对专业知识、规草制度了解及操作能力(5)工程师专业知识和对规章制度了解情况(6)年度内参加血液净化培训学习1次以上(1)医院感染控制和消毒隔离制度(2)透析室从业人员职业安全防护制度(3)透析液和透析用水质量检测制度(4)医疗设备使用、保养及维修制度(5)医疗用品使用及管理制度(6)血液透析器复用管理制度(7)透析病历及相关医疗文档书写及管理制度(8)透析病人登记报告制度种技术操作规范(10)各级工作人员岗位职责、各种应急预案制度(1)透析病人病历(纸质或电子病历)(2)血液透析及相关技术操作知情冋意书型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等项目(4)透析病人退出治疗记录(5)水处理系统和透析设备使用、保养和维修档案(6)水处理系统、供水管路及浓缩液管路定期消毒处理记录(7)医疗垃圾废物处理记录(8)是否为密闭式预冲、密闭式回血下机方式(9)进行医务人员安全防护，每年体检一次(1)血液透析器复用操作规范和复用操作流程。(2)透析器复用必须使用全自动或半自动复用设备复用的透析必须有国家颁发的注册证、生产许可证，并明确表明为可复用的血液透析器和滤器(3)清洁剂和消毒剂必须使用卫生部《血液透析器复用操作规范》中所推荐的制剂(4)透析器复用消毒后储存时间必须执行卫生部《血液透析器复用操作规范》中相应消毒剂的储存时间发现未经培训或培训不满3个月，且独立顶班操作者不得分尢固定医帅或任职资格不符合不得分职称不符合不得分现场提冋或冋卷考核，观祭操作现场提冋或冋卷考核核对年度学分证明，未参加完为止未建立或未严格执行不得分分，没少一份减透析记录单以及记录单填写每缺少一项减0.2分，减完为止发现有无透析小结的透析记退出病人无退出记录不得分、保分，减完为止无记录不得分无记录不得分现场查看护士操作查看体检记录无操作规范和/或操作流程、不得分半自动复用设备减0.5分；无复用设备复用透析器不得分，责令停业，一次性透析器复用不得分清洁剂不合规定减0.5分，消毒剂不合规定不得分，限期整改合规定不得分，限期整改((5)透析器复用必须做破膜试验和血室容积测疋(6)透析器复用次数必须遵循卫生部《血液透析器复用操作规范》的规定(全自动：高通量W20次，低通量w10次；半自动：高通量w10次，低(7)复用透析器使用时必须测定残余消毒剂浓度(8)透析器复用后标识必须清楚可辨，有复用记录；(储存于专用储存柜中，分开放置，标识清楚))(9)透析器复用必须征得病人和家属冋意并签字(10)复用操作人员必须经过专业培训，防护措施(如手套、口罩、面罩、防护衣和应急冲眼器等)设备(11)须设立透析器和滤器复用手册，内容包括复用的相关规定、复用程序、复用记录等。龄、住院号或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员姓名或编号(13)设立复用事件登记本，包括透析器失效的原因及副反应等无破膜试验或无容积测定不得分不符合规定不得分未测定残余消毒剂浓度不得分标识不清楚减0.5分，无复用记录减0.5分，储存不合理不得分发现有患者无知情冋意书不得分操作人员未经培训不得分防护措施不健全不得分无复用手册或记录不全不得分无复用标签或复用标签不全不得分没有登记本不得分111(七)超声医学科医疗质量督查考评标准(100分)实得实得分发生违法执业事件(如：非注册医帅独立当班、无证人员单独操作)，该项不得分。听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。。每月抽查1-2次，发现急诊报告超时一次扣5分。下降1呀口0.5分下降1呀口0.5分有进修医师单独出报告的该项不得分未提供影像报告的咨询服务，扣1分查质量控制小组活动记录，缺记录不得分未处理和记录扣1分。考评内容认真执行《执业医帅法》及相关相关核心制度执行情况。建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。新技术准入及监督管理制度叙述准确，各项填写清楚、无误。报告结束在24小时内发出。建立24小时急诊B超检查服并写明检查时间。检杳阳性率》60%未注册医师或进修医师报告单必须有本院医师签名。建立为病人能提供影像报告的咨科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。认真执行“危急值”报告制度项目一、依法行医5分二、质量管理疗安全分值5555985535考评方法扣分理由发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措科主任认真履行外出登记报告制医师外出会诊登记、审批手续是它5523(八)放射科医疗质量考评表(100分)项目行医一、质量管理60分值55考评内容认真执行《执业医师法》及相核心制度执行情况。建立临床随诊制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。新技术准入及监督管理制度70%大型X光机检查阳性率片质量标准：错号，排列整齐，被照主要部位无重叠、无饰品遮盖。(4)造影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。全；(2)字迹清楚，无错别字，有上级医师审检预约及报告时间：XCTMRI约V3评分方法评分方法实得分发生违法执业事件(如:非注册医师独立当听、查、看、访核心制度执行情况，不落实一个扣2分，落实不到位一个扣1分。查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分。开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。随机各抽取20张X光片检查，降低1%份不符要求扣12分;2份以上不符要求不得基础分。现一份报告单一处不合格扣1分。第每月抽查1次，第(1)、(2)项不符合要求扣0.5分；第(3)项不符合要求扣1分。未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师录扣1分。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。列有序，无空袋，无缺片。 (2)建立照片借阅管理制实习医师不得借 (3)每季度统计临床科借片逾期未归还情况，并追回。合理用药。(1)所有用药均有医嘱。(2)药敏试验必须执行，并有记录。(3)抢救用药管理认真执行“危急值”报告制度。认真落实不良事件报告制度 (包括输血不良反应、药品不良反应)。熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。科主任认真履行外出登记报告。三、医疗安全、患者安全1555523 (九)检验科医疗质量督查考评标准(100分)扣分及理由扣分及理由得分发生违法执业事件(如:非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，该不落实一个扣2分，落实不到位一个查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全进行专门讨论，并有记录。查记录，有不讨论扣2分开展未准入的新医疗技术1项扣1随机抽查100份报告单发现一份不扣0.1分发现一例不合格扣0.1分查看室间质评结果要求PT大于80%生化室内质评有记录。不达标不得基础分「检查一次不合格扣1分1,住院生化，免疫标本验收登记制考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。相关核心制度执行情况。要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。认真落实疑难病例讨论制度。新技术准入及监督管理制度检验报告及时：急诊临检w30分钟。急诊生化免疫项目w120分钟。生化、免疫常规项目w开展室间质控及室内质评，室间质评结果要求检验结果准确准确率大于98%健全重要标本验收登记制度，不合格标本反馈制度.项目二、质量管理 (75分)分值5555976评分方法操作人员使用仪器前经技术培训和考核合格。定期对设备进行维护和保养记录。使用诊断试剂必须有生产批准号，有效期内使请示报告制度，首次开展的新技术需报医务部采用国家法定计量单位。科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书认真执行“危急值”报告制度。认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)。熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。科主任认真履行外出登记报告制度。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。检查有关操作规程，发现一项不合检查有关记录，发现一次扣1分。检查有关记录，发现一次扣1分。检查有关记录，发现一次1分。佥查报告单，无扣2分。查质量控制小组活动记录，缺记录未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)，次要责任扣3外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。5325335555三、患者安全15它四、患者安全 (十)病理科医疗质量督查考评标准(100分)扣扣分及理由发生违法执业事件(如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作)，不落实一个扣2分，落实不到位一查看登记本，要求每季度至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分开展未准入的新医疗技术1项扣1考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。相关核心制度执行情况。建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。新技术准入及监督管理制度标本取材质量好,最具代表性；切片质量高,合格切片＞90%;冰冻诊断符合率＞90%;石蜡诊断符合率＞95%;1.严格遵守病理诊断原则。2.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报诊断报告发出期限为3-5个工作日 (疑难诊断病例、需特殊染色及免疫组化染色病例除外)冰冻切片诊断需在30分钟内发出报项目医一、质量管理 (75分)分值5555555评分方法得分1.1.细胞学诊断报告在2个工作日内发2.查见恶性肿瘤细胞，或可疑恶性肿瘤细胞的玻片保持15年，未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于报告书发出后保填写清楚,无误。2.活检大体标本自签发病理学诊断报2-4周。严格执行收取标本时查对制度，对于标本与申请单不符者病理科有权拒每月一次核对相关科室检查结果保证报告单正确送达科室，实行签收检验内容与申请要求相符科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。认真执行危急值”报告制度认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。科主任认真履行外出登记报告制度。医师外出会诊登记、审批手续是否齐全。查质量控制小组活动记录，缺记录不得分未登记一次扣一分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣一分。分发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委员会认定)，次要责任外出未报告，一次扣1分；期间发生重大事故的不得分。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。全534433355532 (十二)输血质量管理与持续改进(1100分)评分方评分方法发生违法执业事件(如：非注册医帅独立当班、无证人员单独操作)，该项不查看登记本，要求每月至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣2分开展未准入的新医疗技术1项扣1分，超过单项分值扣总分。①缺全员培训计划或培训记录③医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为。①缺输血管理组织及工作制度②缺输血管理组织开展工作记录③缺质量考核标准④缺技术操作规程⑤员工不熟练掌握技术操作规程缺一项①缺控制输血感染的方案及监管制度考评内容认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。新技术准入及监督管理制度制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。有输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能熟练掌握技术操作规程。项目一、依法行医管理 (80分)分值55扣分及理由实得分②②未落实方案及监管制度③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范③缺输血前检验和核对制度④未落实输血前检验和核对制度⑤缺临床输血适应证的规定⑥未洛实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录缺发生1例主要责任以上医疗损害事件该项不得分(医学会鉴定或医院医疗损害委贝会认疋)，次要责任扣3分，轻微外出未报告，一次扣1分；期间发生重。发现擅自外出会诊，该项不得分，发生不良后果的由个人承担责任。有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血刖检验和核对制度，有临床用血适应证的规定，并落实到位。认真落实不良事件报告制度(包括输血不良反应、药品不良反应)熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相科主任认真履行外出登记报告制度。医师外出会诊登记、审批手续是否齐三、医疗安全5532分方法和奖惩制度 (一)每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未 (三)科室考核分值与科室绩效工资挂钩(医务科考核为30%。 (四)重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予经济和行政处罚处罚，取消先进科室评审资格。七、医疗质量管理与持续改进 (一)基础医疗质量管理与持续改进：1.核心制度管理：加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做必须有主治医师或高级职称医师查房；术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时 (4)加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。制定各科试点的临床路径管理的两类病种。 真进行路径变异分析，严格符合标准。 开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 (1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处臵预案。建立医疗技术风 安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 (3)对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理 (4)建立新开展的医疗技术档案，以备检查。 (二)医疗质量关键环节管理与持续改进： (1)管理标准：2)执行危重病人抢救及报告制度。克、脑疝等)立即采取相应救治措施；急诊输血时间w30分钟；新入住(转入)10记录须由本院取得执业资格的经治医师在患者入院6小时内完成并签全名，首次上级变化须随时完成病程记录(施行抢救的抢救结束后须及时写抢救记录)，需记录病情变化时间及医生到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。7)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化危重死亡病例要组织相关部门和人员及时进行讨论分析。8)履行告知义务。入院病时及诊疗过程中需向患者及家属交待的病情变化情病危通知书，手术、有创检查(治疗)、输血治疗、使用自费项目、放弃抢救患者或委托人须签相关知情同意书到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批11)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 (2)管理措施：1)认真执行岗位责任制，严格落实“十四个核心制度”等医疗制度，严格交2)抢救物品应完善，设备齐全，性能良好，急救用品实行“五定”(即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。抢救药品要每日清3)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流4)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须5)定期开展急救相关知识及技能培训，使全体医护人员熟练掌握心肺复苏技重症病房及其他涉及危重病人处理的科室工作人员要掌握急救医学理序和技术操作标准与家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或总值班人员同意后进行转院12)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂相关规定执行。 (1)标准：前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等3)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定较详细的手术方案。4)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手5)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。6)病历书写按照《病历书写规范》标准执行。7)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。8)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。11)围手术期抗菌药物使用严格按要求执行。12)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 1)严格执行“围手术期管理办法”。2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。5)严格执行手术分级管理制度。67)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术9)严格遵