心脏瓣膜病-临床医学-医药卫生-专业资料

心脏瓣膜病_临床医学_医药卫生_专业资料掌握：二尖瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗主动脉瓣狭窄及关闭不全的血流动力学改变、临床表现及治疗心脏瓣膜病的主要并发症心脏瓣膜心脏瓣膜病概念：

单个或多个瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全．病因：１、炎症风湿性炎症最常见２、黏液样变性3、退行性改变４、先天性畸形5、缺血性坏死二尖瓣狭窄

MitralStenosis，MS病因和病理最常见为风湿热、女性多见其他：瓣环钙化、先天性发育异常、结缔组织病、多发性骨髓瘤

病因和病理

瓣膜交界处纤维化、增厚、僵硬、钙化瓣叶游离缘粘连腱索或乳头肌融合、增厚、缩短以上部位的结合

心脏血流动力学示意图左心房左心室右心房右心室病理MS右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高二尖瓣狭窄病理生理

二尖瓣瓣口面积正常：4～

6cm2轻度：﹥1.5cm2中度：1～

1.5cm2重度：﹤1cm2病理生理

临床表现1、呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难

3）端坐呼吸4）急性肺水肿

瓣口面积＜1.5cm2始症状明显临床表现2、咯血：

1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血)3、咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大4、声嘶：扩大左房压迫左喉返神经

体征1、二尖瓣面容2、二尖瓣狭窄的心脏体征3、肺A高压和右室扩大的心脏体征

二尖瓣面容视：心尖搏动正常或不明显

触：心尖部可触及舒张期震颤

叩：左心房增大征

听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、心尖部隆隆样舒张期杂音心脏体征

视：心尖搏动弥散

叩：典型者呈梨形心改变

听：Graham-Steell杂音：肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音。

肺A高压和右室扩大

实验室和其它检查心电图X线检查超声心动图心导管检查

二尖瓣Ｐ波心电图心电图

X线检查后前位：“双心房影”“双弧征”左心缘第三弓—左心耳增大

左前斜位：心后上缘隆起，左支气管受压抬高右前斜位：食管左心房压迹增深

左房后前位右前斜位X线食管压迹超声心动图

M型：城墙样改变诊断X线/心电图示左心房增大心尖部舒张期隆隆样杂音超声心动图特征确诊

鉴别诊断

１、相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、左向右分流先心病、甲亢等）。２、Austin-Flint杂音－严重主动脉瓣关闭不全。３、左房粘液瘤－杂音多随体位变动。并发症

1.心房颤动2.右心衰竭3.肺部感染4.急性肺水肿5.栓塞6.感染性心内膜炎治疗内科治疗1.预防链球菌感染和风湿热复发2.劳逸结合3.大咯血坐位、镇静、利尿剂4.急性肺水肿

5.预防栓塞6.右心衰：限盐、利尿、强心为主7.

心律失常－心房颤动（AF）--胺碘酮、心律平预防恢复窦律，控制室率，预防血栓

①血流动力学稳定者．控制室率②血流动力学不稳定者．电复律

①房颤﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性A-VB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性房颤长期抗凝，INR２～３。治疗治疗目的急性房颤慢性房颤治疗介入治疗：中重度二尖瓣狭窄瓣膜弹性良好瓣叶无明显钙化心功能II-III级左室无明显扩大心腔内无血栓经皮球囊成形术经皮球囊成形术治疗外科治疗1.闭式分离2.直视下分离3.人工瓣膜置换术适应症：中重度二尖瓣狭窄心功能II或II级以上瓣口面积＜1cm2有体循环栓塞史二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI病因和病理瓣叶：风湿、黏液样变、心内膜炎、先心病等瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：过长、断裂缩短和融合乳头肌：缺血、坏死二尖瓣脱垂病理二尖瓣狭窄

左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:持续前负荷↑→Frank-Starling机制代偿→失代偿→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

临床表现急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力

严重 代偿期长，肺淤血症状晚体征慢性：

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常，S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音心脏杂音

心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导．

体征急性：心尖搏动增强，P2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低．严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。实验室和其它检查急性慢性心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查

实验室和其它检查急性MI肺水肿X线征象

实验室和其它检查心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图收缩期反流束轻－局限于二尖瓣环附近＜4cm2中－达到左房腔中部4-8cm2重－达心房顶部，贯穿整个心房＞8cm2超声心动图

诊断急性慢性MI病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊鉴别诊断生理性杂音－－I-II级相对二尖瓣关闭不全－－左室扩大室间隔缺损－－全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全－－右室扩大并发症1.

心房颤动：见于3/4的慢性重症2.感染性心内膜炎：较二尖瓣狭窄常见3.体循环栓塞：较二尖瓣狭窄少见4.左心衰竭治疗急性

治疗目的

降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。

扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。

外科治疗是根本措施。治疗慢性内科治疗

①预防心内膜炎、风湿热②无症状不需治疗，定期随诊③房颤控制心室律，抗凝④心衰限盐、强心、利尿、ACEI

治疗外科治疗瓣膜修补术；人工瓣膜置换术药物无效，左室功能进行性恶化心功能II级，左室收缩末期容量指数LVESVI＞30ml/m2重度、LVEF值减低，左室收缩末期容量指数LVESVI达60ml/m2主动脉瓣狭窄AorticStenosis，

AS病因和病理风心病先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄病因和病理病因和病理主动脉瓣钙化病因和病理先天性二叶瓣畸形病理生理正常人主动脉瓣口面积≥

3.0cm2＜1.0cm2，跨瓣压＞５０ｍｍHｇ出现症状主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚主动脉瓣狭窄（PIC）

心脏性猝死

冠状动脉及脑动脉血流减少主动脉瓣狭窄左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血负荷增加临床症状症状“三联征”

1.

呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见

2.心绞痛(60%)：运动诱发

3.晕厥或接近晕厥(30%)：脑缺血引起心绞痛发生原因1、左室壁增厚、收缩压↑、射血时间↑心肌耗氧↑。2.心肌毛细血管密度相对↓。3.舒张期心腔内压力↑，压迫心内膜下冠脉4.左室舒张末压↑，舒张期主动脉-左室压差↓，冠脉灌注↓。晕厥或接近晕厥1.运动时周围血管扩张，AS限制心排量的相应增加。2.运动心肌缺血↑，左室收缩力↓，心排量↓。3.运动左室收缩压↑↑，过度激活室内压力感受器通过迷走神经兴奋血管减压反应，致外周血管阻力↓。4.运动即刻发生，为突然体循环回流↓，左室心搏量进步↓。5.休息时发生由于心律失常致心排量骤减所致。

体征心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,伴震颤其他:收缩压和脉压均下降

LV扩大，心界向左下移位

实验室及其它检查心影正常或呈主动脉型，左室增大多数患者升主动脉中段局限性扩张主动脉瓣区可见钙化升主动脉及左室搏动有不同程度增强Ｘ线检查超声心动图

超声心动图心电图心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常诊断

典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<15岁：以单叶瓣畸形常见16-65岁：先天性二叶瓣钙化单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变

鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄-杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄-常闻S4肥厚梗阻型心肌病-杂音胸骨左下缘与心尖最响

并发症1、心律失常：10%发生房颤2、心脏性猝死3、感染性心内

4、体循环栓塞5、心力衰竭6、胃肠道出血膜炎治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术内科治疗预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭

治疗外科治疗经皮球囊主动脉成形术人工瓣膜置换术指征：晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI病因和病理急性:慢性:感染性心膜炎主动脉瓣叶疾病(多为风心病)主动脉夹层主动脉根部扩张外伤人工瓣膜撕裂病因和病理

病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量负荷↑↑LV舒张压↑↑LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷↑心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰竭（失代偿）

临床表现急性

轻者无症状，重者胸痛，急性左心衰慢性

心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰体征

慢性

血管

周围血管征；收缩期杂音

心尖搏动

抬举性，向左下移动

心音

S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3

心脏杂音

舒张期杂音；心底部收缩期喷射音；Austin-Flint杂音实验室及其它检查Ｘ线检查

急性

肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常

慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张主动脉瓣关闭不全实验室及其它检查心电图

非特异性ST-S改变超声心动图

舒张