呼吸系统疾病的护理第一节概述

（优选）呼吸系统疾病的护理第一节概述本文档共74页；当前第1页；编辑于星期六\1点41分

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一、咳嗽与咳痰概念咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，是一种保护性反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作本文档共74页；当前第3页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】（一）健康史详细询问

？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史

？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素

？有无胸膜炎及自发性气胸等

？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等

？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等本文档共74页；当前第4页；编辑于星期六\1点41分

（二）身体状况1．咳嗽的性质、时间、音色（1）性质干咳：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿咳：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。本文档共74页；当前第5页；编辑于星期六\1点41分

（2）时间、音色晨间体位改变时咳嗽加剧——慢性支气管炎、支气管扩张夜间阵发性咳嗽——左心衰竭。带金属音的咳嗽——支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤嘶哑性咳嗽——声带炎、喉部疾病突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。本文档共74页；当前第6页；编辑于星期六\1点41分2．痰的性状、量、气味白色泡沫痰/黏痰——慢性支气管炎。脓性痰——呼吸道化脓性感染。铁锈色痰——肺炎球菌肺炎粉红色泡沫状痰——急性肺水肿。血丝痰或血痰——肺结核、肺癌、肺梗死等；恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅绿色痰——铜绿假单胞杆菌感染＞100ml/d——大量痰

痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。本文档共74页；当前第7页；编辑于星期六\1点41分3．伴随症状

咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。

咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。

咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等4、体征

本文档共74页；当前第8页；编辑于星期六\1点41分（三）心理-社会状况烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。

本文档共74页；当前第9页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】（四）辅助检查

血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。本文档共74页；当前第10页；编辑于星期六\1点41分【护理诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。焦虑与剧烈咳嗽、排痰不畅影响休息与睡眠及病情加重有关有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍有关本文档共74页；当前第11页；编辑于星期六\1点41分【护理措施】（一）一般护理1．环境及体位

空气新鲜、流通，温度在18℃～20℃，湿度在50%～60%2．饮食护理

鼓励多饮水，每日饮水量1500ml以上3、基础护理本文档共74页；当前第12页；编辑于星期六\1点41分

（二）病情观察警惕窒息的发生本文档共74页；当前第13页；编辑于星期六\1点41分（三）促进排痰的护理（1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。

本文档共74页；当前第14页；编辑于星期六\1点41分（2）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。NS+α-糜蛋白酶/复方安息酊——稀释痰液NS+抗生素——抗感染NS+沙丁胺醇——解痉平喘

本文档共74页；当前第15页；编辑于星期六\1点41分本文档共74页；当前第16页；编辑于星期六\1点41分（3）胸部叩击与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病、无力咳嗽者。每次以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行①胸部叩击（拍背）病人取侧卧位，护士的手呈空心掌状，掌握好力度、时间自下而上、由外向内（向肺门处）同时鼓励病人咳嗽。

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②胸壁震荡：双手掌重叠从吸气末开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力，做轻柔的上下抖动5~7次，每一部位重复6~7个呼吸周期本文档共74页；当前第18页；编辑于星期六\1点41分（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于无力咳出、痰液黏稠，意识不清或排痰困难者，尤其是昏迷、气管插管、气管切开病人

本文档共74页；当前第19页；编辑于星期六\1点41分【护理评价】

病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。本文档共74页；当前第20页；编辑于星期六\1点41分二、咯血咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。

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详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。本文档共74页；当前第22页；编辑于星期六\1点41分（二）身体状况1．咯血量及性状小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上

一次咯血量达300ml以上，

不论咯血量多少，只要出现窒息者。

本文档共74页；当前第23页；编辑于星期六\1点41分2、窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息3、体征

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鉴别点咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃炎、胃癌出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱碱性酸性黑便无（咽下可有）有，可呈柏油样、持续数天出血后痰的性状常有痰中带血无痰本文档共74页；当前第25页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】（三）心理-社会状况

大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。本文档共74页；当前第26页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】（四）辅助检查

明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。本文档共74页；当前第27页；编辑于星期六\1点41分【护理诊断】1．恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2．有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。本文档共74页；当前第28页；编辑于星期六\1点41分【护理目标】

病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。本文档共74页；当前第29页；编辑于星期六\1点41分【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位

病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气

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2．饮食护理

大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅及时为病人漱口，擦净血迹本文档共74页；当前第31页；编辑于星期六\1点41分（二）配合治疗护理1、镇静止血使用垂体后叶素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、便意、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。本文档共74页；当前第32页；编辑于星期六\1点41分

2．窒息的预防

密切观察，准确记录病人咯血的量、次数，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、呼吸音变化。禁用呼吸抑制剂和镇咳剂，备好急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物）一旦发现窒息先兆立即通知医生，并用套纱布手指清除口鼻内血块，必要时用吸引器吸除血块，保持呼吸道通畅本文档共74页；当前第33页；编辑于星期六\1点41分3．窒息的抢救配合①立即通知医生，置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。清除口腔、鼻腔内血块，或用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。②血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧③遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂④密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。本文档共74页；当前第34页；编辑于星期六\1点41分

（三）心理护理应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血本文档共74页；当前第35页；编辑于星期六\1点41分【护理评价】

病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。本文档共74页；当前第36页；编辑于星期六\1点41分

小量咯血患者的护理措施1、予安静卧床休息，简要地解释病情，消除恐惧感2、宜进少量温凉的流质饮食，多饮水，多食含纤维素食物，以保持大便通畅3、注意病情观察本文档共74页；当前第37页；编辑于星期六\1点41分

大量咯血的护理措施1、绝对卧床休息，取患侧卧位或取平卧位，头偏向一侧，避免活动与搬动2、解释患者恐惧的心理，护理人员动作应敏捷，态度镇静，指导患者轻轻咳出积血，勿吞下，不能屏气，以免喉头痉挛，血液引流不畅，形成血块，导致窒息3、准备急救用物（吸痰器、鼻导管、气插、气切用物），及时建立静脉通路，遵医嘱予止血剂，注意观察疗效和不良反应4、密切观察生命征、面色、神志，咯血情况并及时记录。发现窒息先兆时立即通知医生并取侧位头低足高位，轻拍背部，用手指套上纱布及时清除口、咽、鼻部血块。5、暂时禁食，一般咯血停止3天后可进食。本文档共74页；当前第38页；编辑于星期六\1点41分

患者，男性，56岁，诊断为支气管扩张，咯血100ml后突然出现胸闷气促、张口瞪目，两手乱抓、大汗淋漓，牙关紧闭。此时患者应取A、头低足高位，头偏向一侧B、去枕平卧位C、平卧位，头偏向一侧D、端坐位E、患侧卧位本文档共74页；当前第39页；编辑于星期六\1点41分

大咯血的患者不宜A．咳嗽B．屏气C．绝对卧床D．少交谈E．禁饮食本文档共74页；当前第40页；编辑于星期六\1点41分

思考：小量咯血的护理措施？大量咯血的护理措施？窒息的抢救配合？本文档共74页；当前第41页；编辑于星期六\1点41分三、胸痛

胸痛

指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。本文档共74页；当前第42页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】

（一）健康史询问？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史？有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史本文档共74页；当前第43页；编辑于星期六\1点41分（二）身体状况1．胸痛的特点肺癌——胸部闷痛/隐痛带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。胸膜炎：呈尖锐刺痛/撕裂样痛，在咳嗽或深呼吸时加重，屏气时减轻。自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。本文档共74页；当前第44页；编辑于星期六\1点41分2．伴随症状

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；

胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。本文档共74页；当前第45页；编辑于星期六\1点41分（三）心理-社会状况

胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。（四）辅助检查

X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。本文档共74页；当前第46页；编辑于星期六\1点41分【护理诊断】1、疼痛：胸痛

与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。2、焦虑与疼痛不能缓解，对疾病的担心有关本文档共74页；当前第47页；编辑于星期六\1点41分【护理目标】病人胸痛减轻或消失。本文档共74页；当前第48页；编辑于星期六\1点41分【护理措施】1．一般护理2．病情观察

严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。3．心理护理

及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。本文档共74页；当前第49页；编辑于星期六\1点41分4．采取缓解胸痛的措施①指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。②采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。③局部热、冷湿敷或肋间神经封闭疗法。④放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。⑤对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。⑥胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位本文档共74页；当前第50页；编辑于星期六\1点41分【护理评价】

病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。本文档共74页；当前第51页；编辑于星期六\1点41分

结核性胸膜炎胸痛患者取A．头低足高位，头偏向一侧B．去枕平卧位c．平卧位，头偏向一侧D．端坐位E．患侧卧位本文档共74页；当前第52页；编辑于星期六\1点41分四、肺源性呼吸困难

1、定义肺源性呼吸困难指由呼吸系统疾病引起，病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸费力，并有呼吸频率、深度及节律异常。2、分类吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难本文档共74页；当前第53页；编辑于星期六\1点41分张口呼吸本文档共74页；当前第54页；编辑于星期六\1点41分端坐呼吸本文档共74页；当前第55页；编辑于星期六\1点41分（1）吸气性呼吸困难受阻部位：上呼吸道特点：吸气困难，吸气时间延长，重者有“三凹征”，可伴哮鸣音。常见疾病：喉、气管、大支气管管腔狭窄，常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。本文档共74页；当前第56页；编辑于星期六\1点41分吸气性呼吸困难（三凹征）本文档共74页；当前第57页；编辑于星期六\1点41分（2）呼气性呼吸困难受阻部位：下呼吸道特点：呼气困难，呼气时间延长，常伴有哨笛音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。——支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。本文档共74页；当前第58页；编辑于星期六\1点41分（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍——重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。本文档共74页；当前第59页；编辑于星期六\1点41分

呼气性呼吸困难的发生机制是A．大气道狭窄梗阻B．广泛性肺部病变使呼吸面积减少C．肺组织弹性减弱D．上呼吸道异物刺激E．肺组织弹性减弱及小支气管痉挛性本文档共74页；当前第60页；编辑于星期六\1点41分【护理评估】(一)健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。本文档共74页；当前第61页；编辑于星期六\1点41分（二）身体状况1、起病缓急2．呼吸困难的程度①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。本文档共74页；当前第62页；编辑于星期六\1点41分3．呼吸的频率、节律、深浅度4、体征5、伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。本文档共74页；当前第63页；编辑于星期六\1点41分（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。本文档共74页；当前第64页；编辑于星期六\1点41分(四)辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。本文档共74页；当前第65页；编辑于星期六\1点41分【护理诊断】1．气体交换受损

与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2．活动无耐力

与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。本