腹腔内补片修补术中国专家共识(全文版)

2022腹腔内补片修补术中国专家共识（全文版）随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔内补片修补术（intraperitonealonlaymesh,IPOM）现已成为治疗腹壁疝的主流术式之一。但在现有的国内外相关指南中，对IPOM的认识仅限于从修补层次角度理解，并未详细介绍其定义、适应证以及手术操作等内容，而且在发生并发症原因方面也存在诸多争议，缺乏相关的总结性证据和建议。鉴于此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织国内部分专家撰写并制定本共识。本共识的制定以问题为导向，在广泛查阅循证医学证据的基础上，参考专家意见，并权衡相关治疗策略的预期效益和潜在危害，经反复多次讨论和投票，最终达成一致结论。每个问题均严格按照牛津大学循证医学中心循证医学证据评价标准给出推荐意见及证据等级。经专家讨论，IPOM的中文全称确定为“腹腔内补片修补术”，定义为通过开放和（或）腹腔镜等手术方式，将补片植入腹腔内，完成腹壁疝修补的一类手术。IPOM分为腹腔镜IPOM（包括杂交IPOM）和开放IPOM（本共识中指通过桥接修补的IPOM）。问题1：对于中央区腹壁缺损修复，IPOM是否更具优势推荐意见：IPOM治疗中央区腹壁切疝更具优势。证据等级：2a，推荐等级：B。专家赞同率94.7%。评论：前腹壁中央区的腱性结构对维持腹壁力学结构的稳定性具有重要意义［1］。前腹壁传导的各方向力交汇于此，导致其承受的张力最强［2］。因此，在修补中央区腹壁缺损时需要考虑腹壁重建后的强度问题，以提供足够的力学强度。同时，还需要尽可能保护中央区腹壁的腱性结构。IPOM可以同时满足这些要求。首先，补片修补可以提供足够的强度。其次，将补片放置于前腹壁所有力学结构的最深层，更符合力学原理，并可进一步提升修补后的腹壁强度。另外，相比于其他修补方式，IPOM对腹壁力学结构的破坏及血管、神经影响最小，能够保护中央区的组织。研究结果显示，相比于开放肌后补片修补（Sublay）、完全腹膜外疝修补术（eTEP）和微小切开放Sublay（Emilos）等术式，在治疗中央区腹壁切疝时，IPOM在预防复发、血清肿和慢性疼痛方面具有优势［3］。问题2：不同腹壁缺损大小情况下如何选择IPOM依据《腹壁切疝诊断和治疗指南（2018年版）》将腹壁切疝按照缺损大小分类如下［4］。（1）小切疝：腹壁缺损最大径＜4cm。（2）中切疝：腹壁缺损最大径为4~8cm。（3）大切疝：腹壁缺损最大径为＞8~12cm。（4）巨大切疝：腹壁缺损最大径＞12cm，或疝囊容积与腹腔容积比＞20%（不论其腹壁缺损最大径为多少）。推荐意见1：对小切疝病人可以选择直接缝合。如果选择腹腔镜IPOM，术后复发率和总体并发症发生率更低。专家赞同率89.5%。评论：直接缝合修补可应用于小切疝［4］。2021年，一项队列研究结果证实，直接缝合可以减轻对腹壁自然结构的破坏，从而预防慢性疼痛的发生。但直接缝合的复发率高于应用补片修补［5］。2021年，德国的一项基于Herniamed数据库的大样本(31965例)队列研究结果发现，直接缝合、腹腔镜IPOM和开放补片修补3种方式中，直接缝合的复发率最高(2.1%vs.2.0%vs.1.1%P<0.1)，腹腔镜IPOM术后总体并发症发生率最低(1.9%vs.1.2%vs.3.2%P<0.1)，特别是术后出血、血清肿和切感染的发生率明显低于直接缝合和开放补片修补［6］。可见，选择腹腔镜IPOM治疗小切疝具有一定优势。推荐意见2：中切疝病人选择腹腔镜IPOM。证据等级：1b，推荐等级：A。专家赞同率1%。推荐意见3：大切疝病人行腹腔镜IPOM时需要术者具备较丰富的临床经验，必要时合理应用组织结构分离技术重建腹壁。专家赞同率76.3%。评论：2013年，Eker等［7］开展的一项随访35个月的RCT研究结果显示，对于中大切疝病人，腹腔镜IPOM在复发率和术后并发症发生率上与开放Sublay相同。2019年，德国的一项队列研究结果发现，与开放Sublay相比，腹腔镜IPOM术后并发症发生率更低，病人住院时间更短［8］。另有两项随访时间达4~5年的队列研究结果同样佐证了这一结论［9-10］。27年，一项纳入170例切疝病人的RCT研究结果显示，与开放Sublay比较，腹腔镜IPOM的手术时间和住院时间更短，总体并发症发生率更低，病人可更快恢复正常工作和生活［11］。2019年，基于Herniamed数据库包含9907例样本的队列研究进一步证明腹腔镜IPOM治疗大切疝具有优势。腹腔镜IPOM的术后并发症发生率(5.0%vs.18%，P<0.1)和并发症相关的再手术率(2.1%vs.7.7%，P=0.1)低于开放Sublay，二者的术后复发率基本相同［12］。另外，部分腹壁切疝病人在腹腔镜IPOM术中会出现缺损关闭困难的情况，可通过组织结构分离技术完成腹壁重建［13］。2020年，Balla等［14］基于队列研究的系统综述证实，腹腔镜IPOM中应用组织结构分离技术关闭缺损，可以缩短住院时间，降低复发率。推荐意见4：对于巨大切疝病人，可选择开放IPOM。证据等级：2a,推荐等级：B。专家赞同率76.3%。评论：对于巨大切疝病人，开放IPOM通过桥接修补技术重建腹壁，可以降低术后总体并发症的发生率［15］。2021年，李健文等［16］提出，在需要桥接修补巨大腹壁切疝时，开放IPOM是合理的选择。既有足够的空间放置补片，又可避免过度分离腹壁组织，损伤腹壁功能。也有学者认为，重建巨大腹壁缺损时，可以通过桥接修补或组织结构分离技术扩展腹腔容积，预防术后发生腹腔间隔室综合征［17］。此外，发表于Hernia杂志的两篇系统综述证明了开放IPOM治疗巨大切疝可行且有效，术后复发率和并发症发生率均低于开放Sublay［18-19］。专家讨论认为，尽管目前没有明确证据表明IPOM优于其他术式，但其可作为巨大切疝的选择术式。问题3:对于合并肥胖的腹壁切疝病人，如何选择IPOM推荐意见1：对于BMI<27.5的腹壁切疝病人可行择期腹腔镜IPOM。推荐意见2：对于27.5〈BMI<47.5的腹壁切疝病人，可采取个体化治疗方案，先行减重干预再行腹腔镜IPOM，或减重手术与腹腔镜IPOM同期进行。推荐意见3：对于BMI>47.5的腹壁切疝病人，不建议行IPOM。证据等级：3a,推荐等级：B。推荐意见1：专家赞同率97.4%，推荐意见2：专家赞同率84.2%,推荐意见3：专家赞同率97.4%。评论：众多研究结果证明，腹腔镜IPOM适合治疗合并肥胖的腹壁切疝。来自德国、法国的多中心对照或队列研究结果显示，腹腔镜IPOM的术中医源性损伤以及术后出血、血清肿、切感染等并发症的总体发生率更低，住院时间更短，护理成本更低［20-21］。不同BMI腹壁切疝病人IPOM的手术时机选择遵循《肥胖合并腹壁疝外科治疗中国专家共识（2021版）》［22］。问题4：IPOM需要遵循的手术原则推荐意见1：IPOM应尽可能通过修复腹壁腱性结构，重建腹壁的力学结构。证据等级：1b，推荐等级：A。专家赞同率97.4%。评论：腹壁切疝修补手术中，应力争通过修复腹壁筋膜和腱膜以恢复腹壁力学结构的完整性，恢复良好的腹壁功能［1LIPOM需要足够强度的力学结构支撑补片，所以修复腹壁腱性结构可降低IPOM术后复发率［23］。2020年，一项纳入129例缺损直径为3~10cm腹壁切疝病人的多中心RCT研究结果提示，腹腔镜IPOM术中重建腱性结构可显著改善病人生活质量［24］。另外，修复腹壁腱性结构后可增加组织与补片的接触面积，促进长入，减少腔隙，降低血清肿及慢性疼痛等术后并发症的发生率。多项系统性综述和Meta分析均证实了这一结论［25-27］。推荐意见2：应充分展平补片，并保证固定后的补片与腹壁有足够的接触面积。证据等级：1b，推荐等级：A。专家赞同率1%。评论：腹腔内放置的补片边缘卷起是发生肠粘连、侵袭和术后膨出的高危因素。2010年，荷兰的一项队列研究结果发现，未充分展平的松弛补片会诱发术后膨出［28］。2021年，另一项纳入375例行IPOM的原发性腹壁疝和腹壁切疝病人的队列研究结果发现，未充分展平的补片可能成为组织粘连的“锚点”，是引起术后肠粘连和补片侵袭等并发症的高危因素［29］。2013年，Muysoms等［30］开展的随访2年的RCT研究结果表明，补片与腹壁充分接触有利于组织长入，可以预防血清肿，避免发生感染和术后疼痛。该研究提出了补片“有效界面effectiveinterface）”观点，即补片的壁面与腹壁的脏面紧密贴合的区域。多项研究结果也证明，通过缝合关闭缺损可以增加补片与腹壁的接触面积，减少术后血清肿的发生［31-33］。2021年，一项发表于Hernia杂志的纳入66例缺损直径》10cm和（或）缺损面积＞1cm2的切疝病人的RCT研究结果提示，大切疝病人术后留置负压引流管可以通过增加腹壁与补片接触有效预防血清肿的发生［34］。此外，双圈固定时足够的钉数有利于组织长入，但术后疼痛会随着钉数增加而增强。2021年，Chan等［35］纳入158例原发性腹壁疝和腹壁切疝病人进行队列研究，平均随访时间为34个月，结果提示，补片面积与钉数的最佳比值为4:1（即每4cm2补片1枚钉，钉距2cm）。但在本共识讨论中，大部分专家并不认同这一比值，专家们基于临床经验，认为补片面积与钉数比值应远大于4：1。为此，专家针对钉距进行投票，50.0%推荐2cm，18.4%推荐3cm，13.2%推荐1cm。问题5:合理选择关闭缺损的缝合方式及方法推荐意见1:关闭中央区腹壁缺损时，一般采用全层缝合。关闭非中央区腹壁缺损时，如果可以实现分层缝合，则更有利于恢复腹壁自然解剖结构。证据等级：1b，推荐等级：A。专家赞同率97.4%。评论：腹腔镜下关闭缺损多采用“缝线穿引器法”和“腹腔镜持针器法”两种缝合方式，也称钩针法和缝合法36］。经腹腔镜关闭缺损时，由于气腹状态，腹壁缺损具有一定的张力，故需要采用足够强度的缝线进行经筋膜全层缝合。李健文等［37］提出，当缺损较大或张力较高时，建议采用墩技术进行缺损关闭，尽可能缝合正常的腱性结构，避免缝合瘢痕组织。2020年，丹麦一项随访2年的RCT研究结果证明了此观点。该研究结果显示，行腹腔镜IPOM时，使用全层缝合关闭缺损较不关闭缺损降低了早期血清肿的发生率(35.0%vs.58.0%，P=0.043)和远期复发率(13.9%vs.32.4%，P=0.047)［38］。陈双团队利用疝囊及疝囊内的瘢痕组织使用“立体缝合”的方法，消灭疝囊内死腔，对于巨大的缺损采用多次缝合的方式［39］。部分专家在讨论过程中也指出，对于非中央区腹壁缺损还是应该尽量采用分层缝合，最大程度恢复自然解剖结构。对于开放手术关腹时，分层缝合和全层缝合的优劣问题一直存在争议。系统性综述结果显示，分层缝合与全层缝合的腹壁切疝发生率差异无统计学意义(RR=1.92，95%CI0.58-6.35，P=0.29，I2=61%)；但该系统性综述纳入的一项研究中，开放手术全层缝合1年后疝的发生率更高［40］。虽然既往有Meta分析结果推荐全层缝合，但其纳入的临床研究〉50%为二级证据，且存在定义模糊和干扰因素较多的问题［41］。2021年，李航宇等［1］从生物力学角度分析此问题，认为分层缝合更加符合力学原则。逐层缝合腱性结构可以恢复各层腹壁力学结构的完整性，逐层恢复力的传递，并且有助于恢复各层间的剪切力，逐层分解缝合区域的张力，最大程度的提升修复后的强度。开放IPOM同样遵循开放手术关腹的原则。经过专家讨论,71.1%推荐开放IPOM选择分层缝合关闭缺损。另外，开放IPOM关腹时优先选择连续缝合［42］。22年，一项针对正中切关闭方式的Meta分析结果表明，为了减少腹壁疝，同时不增加切疼痛或切窦道的发生，应优先选择连续缝合［43］。然而后期也有研究得出了不同结论，间断缝合和连续缝合之间的腹壁疝发生率差异无统计学意义［44-45］。此外，一篇纳入23项RCT研究的系统性综述推荐使用连续缝合技术闭合筋膜［46］。推荐意见2：关于IPOM关闭缺损时应采用的缘距和针距，目前缺乏相关研究支持，专家意见也尚未达成一致，需要术者根据个人经验进行判断。证据等级：5,推荐等级：D。评论：目前仅有少量研究对IPOM关闭缺损时的缘距和针距进行对照试验，故收集整理相关研究中提到的缘距和针距，由专家根据个人经验进行投票推荐。对于腹腔镜下应用钩针法关闭缺损，《腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》建议针距为1.0cm［36］。2016年，一项针对腹腔镜腹壁疝修补术中筋膜缺损闭合的Meta分析推荐，闭合缺损的缘距为2.0cm,针距为1.5cm[25];2020年，一项发表于AnnalsofSurgery杂志的美国多中心RCT研究采用的针距是1.0cm[24];丹麦开展的一项RCT研究采用的缘距和针距均为1.5cm[38]。此问题存在争议，通过投票达成以下共识：81.6%的专家推荐腹腔镜下应用钩针法关闭缺损的缘距为1.5cm;36.8%的专家推荐针距为1.5~2.0cm,31.6%推荐1.5cm,23.7%推荐1.0cm。对于腹腔镜下应用缝合法关闭缺损，文献报道中采用的针距和缘距均为1.5cm[47]。经专家投票，84.2%专家推荐缘距为1.5cm,81.6%专家推荐针距为1.5cm。开放IPOM缝合关闭缺损时，《疝外科缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2018版）》建议采用连续缝合，缘距应为0.6~1.0cm,针距为0.4cm[48]。各文献报道的缘距和针距存在差别。Mahmoud等[49]的研究中采用缘距0.5cm，针距为1.0~1.5cm;29年，瑞典的一项RCT研究采用缘距为0.5~0.8cm[50];同年，一项发表于Hernia杂志的RCT研究采用的缘距及针距均为1.0cm[51]。专家投票：52.6%的专家推荐开放IPOM连续缝合关闭缺损的缘距为1cm，15.8%推荐0.6~1.0cm;39.5%的专家推荐针距为1cm，28.9%推荐1.5cm，21.1%推荐1.0~1.5cm。也有少数专家认为不需要推荐具体的缘距和针距，达到关闭缺损的手术目的即可。问题6:如何选择补片的尺寸推荐意见1：根据缺损关闭前的疝环位置计算补片尺寸。证据等级：2a，推荐等级：B。专家赞同率71.1%。推荐意见2：对于中央区的腹壁切疝，47.4%的专家推荐补片在所有方向均应超过缺损3~5cm，42.1%的专家推荐距离为5cm。证据等级：2a，推荐等级：B。推荐意见3：对于非中央区的腹壁切疝，补片超过缺损的距离视具体情况决定。证据等级：5,推荐等级：D。专家赞同率94.7%。推荐意见4：在进行桥接修补时，补片超过缺损的距离》5cm。证据等级：2a,推荐等级：B。专家赞同率92.1%。评论：对于补片与缺损重叠的距离，目前较多研究支持根据缺损关闭前的疝环位置计算补片尺寸，但也有部分专家推荐应根据缺损关闭后的疝环位置确定补片尺寸。文献报道，根据缺损关闭前计算补片超过缺损的距离为3~6cm，而根据缺损关闭后计算补片超过缺损的距离为5~7cm[27]。目前，指南、共识及大多数研究均是根据缺损关闭前的疝环位置计算补片大小。对于中央区的腹壁切疝，2022年的一项队列研究提出，应用腹腔镜IPOM（包括杂交IPOM）治疗白线疝时，应根据缺损关闭前疝环边缘的位置来计算补片大小，应超过缺损边缘5cm[52]。2015年，《切疝腹腔镜手术规范化操作专家共识》推荐补片的所有方向均应超过缺损边缘3~4cm[53]。《腹壁切疝诊断和治疗指南（2018年版）》认为应>3~5cm[4]。此问题存在争议，专家投票：47.4%推荐补片超过缺损的距离为3~5cm，42.1%推荐5cm。少数专家认为，对于中央区的腹壁切疝，补片在缺损关闭后的横轴方向应超过缺损边缘5~7cm，在纵轴方向应超过缺损边缘3~5cm。另有少数专家认为，应根据缺损大小决定补片超过缺损边缘的距离，对于小切疝该距离可以<5cm。非中央区的缺损具有解剖层面的特殊性，边缘区域由于受到血管神经等特殊解剖结构影响，可能无法实现补片各方向超过缺损边缘5cm。修补非中央区的缺损时，可根据边缘区域等骨性结构调整补片的形状及大小［54］。目前缺少针对这一观点的临床证据，推荐意见来源于专家观点。桥接修补时，补片超过缺损边缘越远，复发风险越低［55-57］。2016年，一项基于队列研究的系统性综述证明，在桥接修补时，补片超过缺损边缘的距离＞5cm时复发率最低［55］。2017年，意大利一项随访5年的队列研究论证了补片超过缺损边缘的距离＜5cm时复发风险显著增加［10］。问题7:补片材质的选择推荐意见1：IPOM需要选择具有防粘连特性的补片。证据等级：1a，推荐等级：A。专家赞同率1%。评论：临床中防粘连补片种类繁多，其中应用较多的是带有组织隔离层的复合补片。组织隔离层多为透明质酸和羧甲基纤维素复合物、抗粘连胶原蛋白等亲水性材料，这些材料通过吸附腹腔内水分子达到隔离组织器官的目的。补片放置在腹膜内，可能引发炎性反应，进而导致补片和内脏之间的永久性粘连。这可能引发严重的并发症，如肠梗阻、补片感染、肠痿和再手术困难，因而防粘连效果非常重要［58］。所有的补片都可能引起内脏粘连［59-63］。为IPOM设计的隔离补片应具有以下特点：在壁面可以良好地融入腹壁，同时脏面可以有效防止腹腔内器官与补片粘连［60］。推荐意见2：选择可以提供足够拉伸强度的补片。证据等级：5,推荐等级：D。专家赞同率94.7%。评论：不同缺损大小的腹壁切疝所需的补片强度不同。有研究提出拉伸强度是选择补片的主要考量因素之一［64-65］。目前，临床应用的绝大多数补片的强度远超过腹腔产生的张力。随着轻量型补片的应用，应考虑到IPOM需要将补片放置于筋膜深层，根据力学原理其承受的拉伸强度更高，所以需要选择可以提供足够拉伸强度的补片［1］。特别是在开放IPOM进行桥接修补时，对于补片强度的要求更高。推荐意见3：选择在补片-腹壁组织接触面可快速长入的补片。证据等级：2b，推荐等级：B。专家赞同率1%。评论:补片-腹壁组织接触面的组织长入是影响腹壁切疝修补术效果的关键因素，在预防复发中意义重大。总结相关研究，影响组织长入速度的因素主要有：（1）材料本身引起炎性反应的程度，诱导组织向内生长。（2）补片的孔径大小与宿主组织的长入量成正比。腹腔镜IPOM动物试验结果证明，补片的构造对组织向内生长的速度及强度均有明显影响。聚丙烯诱导组织生长快，而防粘连材料组织长入速度慢［66］。此外，较大的孔径可以促进成纤维细胞和巨噬细胞等细胞快速浸润，以诱导组织的向内生长［64-65］。但同时须注意，过大的孔径会导致补片的抗拉强度下降。因此，IPOM中应用的补片应兼顾孔径大小以及抗拉强度。推荐意见4：慎重选择生物补片，桥接修补时不建议选择生物补片。证据等级：1a，推荐等级：A。专家赞同率86.8%。评论：虽然生物补片具有良好的生物相容性、易于组织向内生长和减少粘连形成的优点，但其抗拉伸强度较差，远期复发率较高，所以IPOM慎用。桥接修补时，应选择抗拉伸强度高的补片，不建议选择生物补片。2021年，一项纳入欧洲10个国家17家医院253例原发性腹壁疝和腹壁切疝病人的RCT研究结果显示，使用生物补片的高复发率达到了“令人无法接受”的.97%，以至于试验被提前终止［67］。多项系统性综述和单一机构经验同样表明了生物补片存在较高的复发率，这一缺陷在腹壁切疝修补术中进行桥接修补时格外明显［68-70］。问题8：固定补片时需要注意的问题推荐意见1：不能单独应用医用胶固定补片。证据等级：1b,推荐等级：A。专家赞同率1%。评论：2013年，一项纳入40例原发性或复发性脐疝病人并随访1年的多中心RCT研究结果显示，相比于钉枪固定，单独使用医用胶会增加复发风险［71］。另外，应用化学性医用胶过程中形成的胶块影响细胞长入及补片腹膜化过程。推荐意见2：在疼痛三角、肋缘及膈肌等特殊区域，避免应用钉枪和钩针固定补片。证据等级：1a，推荐等级：A。专家赞同率92.1%。评论：在疼痛三角、肋缘及膈肌等特殊区域，神经及血管丰富，特别是膈肌毗邻心脏，使用钉枪和钩针等固定方式容易引起相关损伤。2014年，基于多项RCT的Meta分析结果显示，在疼痛三角区，钉枪固定组较医用胶固定组术后慢性疼痛的发生率更高，所以在疼痛三角应避免使用钉枪固定补片［72］。一项回顾性病例观察研究认为，在肋缘等特殊区域，应用钉枪固定补片或应用钩针进行全层缝合，会导致肋间神经卡压和局部肌肉缺血，进而引起慢性疼痛的发生［73］。此外，在一篇病例报告中提出，将补片用钉枪和缝线固定于膈肌时，有继发心脏损伤和填塞的风险［74］。问题9:IPOM术后因补片和金属钉引发的肠梗阻的处理推荐意见：对于IPOM术后因补片和金属钉引发的肠梗阻，在临床症状允许的情况下可先行保守治疗，保守治疗无效或病情加重时，应及时手术。证据等级：1a，推荐等级：A。专家赞同率97.4%。评论：2022年，一项基于多项RCT研究的系统性综述结果显示，IPOM术后肠梗阻的发生率高于Sublay［75］。补片或金属钉与肠管粘连是导致IPOM术后肠梗阻的常见原因［76-77］。2013年，Haltmeier等［76］报道1例既往因切疝行IPOM的病例，其在行胆囊切除术时发现，腹腔中植入的2枚金属钉附着在小肠的浆肌层，为避免出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，术者移除了金属钉。可吸收钉作为金属钉的代替品，可以降低术后肠梗阻的发生率。系统性综述发现，如果病人没有肠损伤或坏死性肠梗阻的表现，可以选择胃肠减压等保守治疗，后续如果病情恶化或没有改善，则需进行手术干预，着重于解除梗阻、恢复肠道通畅［77］。问题10:补片和固定钉等植入物侵蚀的处理？推荐意见1：当植入物侵蚀周围组织造成肠痿、膀胱痿时，易诱发腹腔内感染，需要尽早手术。证据等级：2a，推荐等级：B。专家赞同率92.1%。推荐意见2：建议手术去除因侵蚀诱发感染的植入物并充分引流。证据等级：2b，推荐等级：B。专家赞同率97.4%。评论：补片侵蚀容易造成慢性腹腔内感染或痿。2013年，Sahoo等［78］报告1例IPOM术后因补片侵蚀横结肠导致肠痿病例，手术去除补片并进行横结肠切除与吻合。21年，德国的一项队列研究提出，对于聚丙烯和聚酯补片导致的感染，可以尝试充分的引流进行治疗，必要时再去除补片［79］。2016年，一项基于队列研究的系统性综述表明，发生感染后可以首先进行包括负压引流、伤护理在内的保守治疗以避免移除补片，当保守治疗失败时，再行手术取出补片［68］。补片置换手术对手术场所的要求相对较高，推荐由有经验的专科医生完成。问题11：IPOM术后疼痛的处理推荐意见1：补片的固定方式是引起IPOM术后早期疼痛的原因之一，临床上多采用多模式镇痛以减轻病人疼痛程度。证据等级：1b，推荐等级：A。专家赞同率86.8%。推荐意见2：慢性疼痛多与肠粘连或植入物侵蚀神经相关。临床多选择综合方式治疗疼痛，必要时可以尝试去除植入物或尝试神经切除术。证据等级：2a，推荐等级：B。专家赞同率92.1%。评论：IPOM术后疼痛大多与补片、固定钉或缝线等植入物相关，对于不同时期、不同诱发因素的疼痛应针对性采取适合的治疗手段。IPOM术后疼痛分为早期