运用品管圈PDCA循环手术室提高手术人员手卫生的依从性品管圈汇报

提高手术人员手卫生的依从性

品管圈XX市妇幼保健医院手术室QCC小组手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（1号）同馨圈象征手术室全体护理人员同心协力，团结一致，共同努力创造温馨和谐的科室氛围。科室护理姐妹将护理手术病人始终捧在手心，更有共同奋斗的心，时时刻刻以病人为中心。红色是温暖的象征，代表手术室护患间在这样的大家庭里无比和谐温馨。手术室QCC小组

手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（2号）绿叶圈我们是护士，我们是绿叶，我们生机盎然，到处都是。绿色是生命和健康的代表色。绿叶也通常代指肯为别人无私奉献且不计较个人得失的人。绿叶上有很多脉络可以吸收养分，进行光合作用，就像我们手术室这大家庭，有很多成员，只有集合所有成员的力量才能发挥最大的作用。CompanyLogo圈名、圈徽的选定（3号）暖暖圈一颗心，两只手，手术室护理姐妹愿用自己温暖的双手，温暖术者的心。护患，医患，医护沟通最重要的是心灵的沟通。我们只有用心沟通，用我们的实际行动，更好的去护理手术病人，所有的事情都会得到合适的解决。手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（4号）种子圈种子是生命的象征，新生无可限量，但需要双手的培育，即医护人员的诊治护理，绿色代表健康，绿叶更象征默默奉献且不计较个人得失的护理人员。绿叶上的脉络可以吸收养分，光环代表光合作用，就像我们手术室这个大家庭，有很多成员，只有集合所有成员的力量才能发挥最大的作用。手术室QCC小组

手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（5号）微笑圈微笑，是人类最基本的动作。微笑，似蓓蕾初绽。在顺境中，微笑是对成功的嘉奖。在逆境中，微笑是对创伤的理疗。OR是operatingroom的英文简称，即手术室，微笑是我们手术室护理人员每天面对病患做的第一件事。手术室QCC小组

手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（6号）同心圈同心圈即同心协力，团结一致，共同努力。飞舞的鸽子代表爱的梦想，用我们共同的努力创造奇迹。CompanyLogo圈名、圈徽的选定（7号）手护圈由守护生命衍生而来，“手”代表手术室工作人员，“护”代表呵护，守护，护理病人。“手护生命，术造健康。手术室QCC小组

CompanyLogo圈名、圈徽的选定（8号）点点圈

以病人为中心，用我们的点点真心点燃自己，从点滴小事做起，我们满怀真诚全心全意为病人服务。(微笑多一点，语言多一点，做事勤一点，理由少一点，胸襟宽一点，脾气少一点，动作快一点，效率高一点，责任强一点，服务好一点)

手术室QCC小组

手术室QCC小组

CompanyLogo10圈名圈徽票数选定1号（同馨圈）2

2号（绿叶圈）23号（暖暖圈）34号（种子圈）15号（微笑圈）56号（同心圈）27号（手护圈）118号（点点圈）2圈名圈徽投票结果手术室QCC小组

CompanyLogo

圈徽寓意:手护生命术造健康对于婴儿，我们犹如母亲的怀抱一样温暖，用双手创造一个又一个奇迹！对于孕妇，十月怀胎来之不易，是你我共同参与的过程，柔美的双手代表我们的呵护与关爱！

CompanyLogo备选主题评分项目可行性重要性迫切性效果性总分排名提高手术人员手卫生的依从性28402624118提高手术等候区家属的满意率183024281002减少手术全程中器械缺损的发生率20352320983减少手术收费错误的发生高手术室护理病历书写的准确率20262426964采用1分、3分、5分法来评分，总得分最高者即为此次选题。

1.主题选定手术室QCC小组

CompanyLogo立题背景—手卫生可有效降低NI有研究表明30～40％耐药菌感染是由于手卫生不当所致。国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30％的NI。仅仅因4、5例NI引起的额外成本就相当于病区使用的手卫生产品的年度预算，仅1例严重外科切口感染、下呼吸道感染或血液感染可能需要超过手卫生消毒产品全年预算的成本。CompanyLogo本期主题：提高手术人员手卫生依从性对病人而言对医院而言对自身而言手术人员手卫生与手术切口感染密切相关，直接关系着病人的康复。手卫生依从性与手术病人抗生素使用率，院感发生率密不可分。手卫生既保护医护人员自己，同时也切断医源性感染途径，利于医患双方。CompanyLogoQCC活动步骤2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定无效果10.检讨与改进手术室QCC小组

CompanyLogo步骤及方法步骤使用手法主题选定头脑风暴、亲合图、评价法计划拟订甘特图、小组讨论现况把握流程图、查检表、层别法、柱状图、柏拉图、推移图、目标设定小组讨论、柱状图解析头脑风暴、特性要因图、小组讨论、鱼骨图关联图、亲合图、系统图对策拟订头脑风暴、评价法对策实施与检讨头脑风暴、小组讨论效果确认柏拉图、雷达图、鱼骨图、推移图标准化小组讨论、流程图检讨改进小组讨论成果发表头脑风暴、小组讨论CompanyLogo

项目月周6月第1-2周6月第3-4周7月第1-2周7月第3-4周8月第1-4周9月第1-2周9月第3-4周10月第1-2周10月第3-4周

P组圈主题选定计划拟定现况分析目标设定要因分析对策拟定

D对策实施

C效果确认效益分析

A标准化检讨改进成果发表负责人备注计划线实施线2.QCC小组活动计划表手术室QCC小组

徐建平李娟沈丹红

前期准备新职工参与手卫生依从性监督进行手卫生问卷调查组织监控员任务安排公布手卫生活动周安排手卫生知识培训全科电脑桌面改成手卫生宣传专用图片CompanyLogo3.手卫生的现状分析各环节手卫生情况(n=146人)是否率直接接触每个病人前90

5661.64进行无菌操作之前126

2086.30接触清洁、无菌物品之前84

5257.53直接接触每个病人994767.81摘手套后1054171.92从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时598740.10接触病人的血液、体液、分泌物之后1341291.78各项操作平均手卫生率68.17%CompanyLogo手卫生依从性的监测方法可用直接或间接方法评价手卫生的依从性1.直接方法包括观察，自我报告或者病人评价2.间接方法包括检测物品如手消剂的消耗量，以及电子监测洗手池的使用率

手卫生依从性：实际手卫生次数/应进行手卫生次数*100%CompanyLogo手术人员很容易通过手接触传播CompanyLogo手卫生依从性差的原因手术室内工作人员洗手指征不够明确人手不够、工作过于繁忙，无暇顾及缺少洗手设备或擦手纸手卫生意识淡薄每小时大量的需要进行手卫生的操作，重复性手卫生操作嫌麻烦手消剂对皮肤的刺激性大带手套的人员22CompanyLogo2012年手卫生发生原因统计检查月2012年开始结束时间改善前手术人员手卫生情况分析合计指征不清知识缺乏意识淡薄无暇顾及缺洗手液缺手效剂其它6月份第一次2028151073第二次182062973合计38482139146每两周平均次数192410.5

100%

累计百分比26.03%58.9%73.28%主要原因CompanyLogo改善前要因验证柏拉图CompanyLogo

4.目标设定目标值=现况值+改善值

=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）目标值=68.17+(68.17×73.28℅×45℅)=90.6%经大家自我评估，全科讨论，由于手卫生依从性的执行涉及的人员多，工作中也没有专职人员时时监督，更依赖于每位手术人员的自觉性，我们将圈能力切合实际设为45%。手术室QCC小组

手术室QCC小组

CompanyLogo目标设定改善幅度33.2%68、17

90、6改善前目标值1009060

300手术室QCC小组

客观原因人员问题

个人情绪手术接台多，心急知识缺乏工人难掌握培训少实习生流动快新人多急躁洗手麻烦病人多需要洗手多紧急手消剂对皮肤刺激皮肤破损

手消剂质量主观原因手卫生指征不清

专业培训少不良习惯养成

设施环境

病人情况危急

操作不规范缺少洗手设施戴手套戴手套方便认为手套阻隔安全

手消剂不够洗手池远时间久消毒效果不强

手上看不到污染物操作次数多

工作繁忙手术多人员少擦手纸不多监督力度不够

意识淡漠认识不足

忽略自我保护

放松警惕手卫生指征不清5.解析CompanyLogo要因三要因一

解析要因二手卫生指征不清，何时洗手手卫生意识淡薄，手术忙无暇顾及，没有时间缺洗手液或快速手消剂装置鱼骨图分析三大主因手术室QCC小组

手术室QCC小组

P－计划CompanyLogo问题点原因对策提案者执行者完成时间手卫生指征不清1缺乏何时需要手卫生的相关知识。2知道六大指征，但不会实际应用。1科室组织学习手卫生知识和与手卫生相关的院感资料，提高主观重视度和知晓度。2探讨实际工作中易忽视手卫生的操作环节，头脑风暴集广智解决问题。

全体圈员2012.8洗手意识淡薄，工作忙无暇顾及1手术人员对手卫生实际应用的重要性认识不够。2部分人员不知道手术部位感染的五大途径之一即是手术人员手和臂的消毒。3手术切口愈合过分依赖抗生素。4手术人员各项操作手卫生主要靠自己慎独，部分人不自觉，强调忙为理由。5没有专人检查，监督力度不够，每月检查太形式化。1科室召开圈会和全科会议，探讨目前规范抗生素使用类别，尤其是一类切口不再使用抗生素后，手术部位感染的风险增加使人人意识到手术人员的手卫生问题更加重要，成为迫切需要解决的问题。2各手术间等制定洗手温馨提示，时时提醒手术人员做好手卫生。3推广使用快速手消剂，加强监督管理力度，不定期抽查，对于不实施给予记名扣奖，并在科室会议公布名单。4与手术医生，麻醉医生沟通协调，加强各环节控制，相互提醒，养成习惯。全体圈员2012.9缺洗手液或快速手消剂装置1.水池离实际进行操作位置较远2.手消剂放置位置不正确1在一些流动车，手术间，麻醉车等需要进行手卫生处加设手消剂2推广使用快速手消剂，加强监督管理力度，每月观察手消剂使用量是否与实际需要手卫生相符全体圈员2012.96.QCC制定计划对策一览表手术室QCC小组

P－计划CompanyLogo7.对策实施与检讨

每一个改进措施都要按照PDCA循环去做，专人负责。CompanyLogo经过初步洗手后接触物品后直接接触病人后31CompanyLogo制订计划

每月手指培养随机抽查各手术人员手指进行培养随机抽查各手卫生时段进行手指培养D－执行CompanyLogo手术室QCC小组

针对X3：洗手指征不清每季度进行1次手卫生知识考核考核不及格者进行强化培训D－执行姓名＿＿＿＿得分＿＿＿＿一、填空题：1.手卫生分为＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿，手部无明显可见污染物时选用＿＿＿＿消毒。2、洗手后干手最好使用＿＿＿＿＿＿，使用消毒毛巾应当＿＿＿＿＿＿＿。3、医务人员手被＿＿＿＿＿污染以及直接为＿＿＿＿病人检查、治疗、护理病人前应＿＿＿＿＿＿＿。4、医务人员进行侵入性操作前应＿＿＿＿＿＿，戴手套前后应＿＿5、洗手应采用＿＿＿＿＿＿洗手，使双手＿＿＿＿＿＿。6、手术感染的四条途径是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。7、七步洗手时每步至少来回＿＿＿＿个回合，外科洗手时刷手至肘上＿＿＿＿＿＿＿，刷洗＿＿＿＿＿＿＿分钟，洗手时要保持＿＿＿。二、医务人员在哪些情况下应当洗手?手术人员手卫生知识考试试卷CompanyLogo操作台、麻醉车及接送患者通道等均加设洗手温馨提示语及消毒液CompanyLogo执行计划D－执行

洗手温馨提示CompanyLogo执行计划D－执行

快速手消毒剂的使用CompanyLogo改善后手卫生调查结果各环节手卫生情况(n=146人)是否率直接接触每个病人前133

1391.10进行无菌操作之前130

1689.04接触清洁、无菌物品之前137

993.84直接接触每个病人1311289.73摘手套后1301689.04从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时1311589.73接触病人的血液、体液、分泌物之后1361093.15各项操作平均手卫生率90.8%CompanyLogo2012年手卫生发生原因统计检查月份统计次数改善后手术人员手卫生情况分析合计指征不清知识缺乏意识淡漠无暇顾及缺洗手液缺手效剂其它各类原因9月份第一次475473第二次364373合计71397146每次平均数3.56.54.5

100%

累计百分比4.79%13.7%19.9%主要原因CompanyLogo改善后要因验证柏拉图CompanyLogo目标检测68.17%90.6%手卫生执行项目已达目标！C－检查90.8%CompanyLogo8.效果确认有形成果1.目标达标率

=(改进后-改进前)/(目标值-改进前)×100%=（90.8-68.17)/(90.6-68.17)×100%=100.89%2.进步率

=(改进后-改进前)/改进前×100%=(90.8-68.17)/68.17×100%=33.2%CompanyLogo效果确认1.活动前后圈员自我评价评价项目活动前活动后活动成长正负向总分平均总分平均解决问题能力31.52.8644.24.0240.32%正责任心37.53.4149.54.532.00%正沟通协调38.33.4847.34.323.50%正自信心34.53.14454.0930.43%正团队凝聚力39.33.5748.14.3722.39%正积极性36.63.3347.54.3229.78%正品管手法26.62.4241.53.7756.02%正和谐度393.5548.54.4124.36%正CompanyLogo雷达图CompanyLogo9.标准化医务人员手卫生标准操作流程卫生手消毒明确第一步接触患者前后进行无菌操作前接触无菌物品洗手流动水冲湿双手涂洗手液六步法揉搓双手冲洗擦手纸擦干CompanyLogo手卫生标准化A－处置强化手卫生自觉意识CompanyLogo手术室QCC小组

QCC效果（有形成果）确认报告表效果确认无菌手术切口无术后感染发生四类手术术后回访病人无异常发热手术室QCC小组

CompanyLogo10.检讨与改进手术室QCC小组

活动项目优点缺点或今后努力的方向主题选定很好的利用头脑风暴，发现最真实的问题更好的利用圈能力，自己能解决的能力。计划拟订全员在计划拟定后基本达成目标