服用小剂量阿司匹林每人每年仅增加出血患者

规范抗栓

安全获益—解读《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》内容摘要重视抗血小板药物消化道并发症的防治阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险规范治疗获益最大化阿司匹林

防治心脑血管事件的基石血栓是多数心脑血管事件发生的根源血小板在血栓形成过程中起着至关重要的作用阿司匹林不可逆抑制血小板聚集，在心脑血管疾病的防治中有着举足轻重的地位无血栓，无事件抗血小板药物均存在消化道出血2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。Gut.2006;55:1731–8.UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA5.32.82.7*UGIB：上消化道出血阿司匹林出血风险低于其他抗血小板药物Lancet.2009;374:1967-1974.阿司匹林氯吡格雷华法林氯吡格雷+华法林出血事件发生率(%)5101502.64.64.312.3对心梗患者分别给与不同的抗血小板药物阿司匹林的出血风险低于其他药物获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险

是临床用药的基本原则。疗效

可能发生的不良反应风险衡量获益风险选择抗血小板药物荟萃分析14项随机对照研究显示:阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。阿司匹林每治疗1000例患者：严重血管事件减少呕血19

0.2

对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗获益阿司匹林的获益远远大于风险AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–602009ATT荟萃分析6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脉事件非致死性心梗任何严重血管性事件缺血性卒中出血获益风险P<0.01阿司匹林导致出血的绝对值很小

TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22项阿司匹林vs.安慰剂的研究1.7100.511.522.51.652.07HealthAffairs26,no.3(2007):636–646;使用阿司匹林，风险低于开车！抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓性疾病的

必要

治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。内容摘要阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险重视抗血小板药物消化道并发症的防治规范治疗获益最大化

目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万，PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万。60岁以上人群服用阿司匹林者占60%。中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万。双重抗血小板治疗逐年增加由于ACS治疗的逐渐规范化，以及PCI数量的快速增长，接受双重抗血小板治疗患者数逐年增加BMJ2006;333:726–32.暴露患者年

我国因PCI需要双抗人数（万）162005年2008年10双重抗血小板治疗增加上消化道出血风险BMJ2006;333:726–732药物阿司匹林单药VKA单药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+双嘧达莫OR（95%CI）调整OR（95%CI）以人口为基础的安慰剂对照试验阿司匹林与氯比格雷合用的上消化道出血的相对风险是单用阿司匹林的4倍阿司匹林的不良反应机理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用

胃粘膜损伤直接毒性作用在胃粘膜堆积阿司匹林缓慢释放氯吡格雷抑制ADP受体发挥抗血小板作用抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合氯吡格雷不良反应的机理同时抗血小板药物机制使用双抗患者增多使用阿司匹林人群巨大抗血小板药使用欠规范抗血小板药物消化道不良反应ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》2008

2009

内容摘要阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险重视抗血小板药物消化道并发症的防治规范治疗获益最大化识别高危人群规范使用抗血小板药物规范抗栓获益最大化

抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识组心血管分会中华内科杂志，2009，48（7）：607-611.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识关注心血管疾病治疗中抗血小板药物消化道并发症的预防和治疗，希望以此更好地敦促心血管内科医生在处方抗血小板药物的同时，兼顾预防胃肠道副作用，并与消化科医生协作，减少胃肠道并发症，使小剂量阿司匹林为心血管疾病患者带来更大益处消化道出血高危人群

溃疡病史65岁以上联合使用NSAIDs/糖皮质激素联合多种抗血小板或抗凝药上消化出血病史合并HP感染

对于需要接受长期抗血小板药物治疗，而存在复发消化道并发症风险的高危患者如何进行抗血小板药物治疗？规范使用抗血小板药物按流程对高危患者进行评估筛查，尽量避免使用双联抗血小板药。Hp检测掌握双抗适应证筛查并根除Hp，同时给予有效的抑酸药物或胃黏膜保护剂首选PPI。严格掌握长期双重抗血小板药物适应证并调整至最低有效剂量。去除可能引起抗血小板治疗消化道不良反应的诱因充分扩大抗血小板药物的获益对于有适应证者应坚持长期抗血小板治疗EurHeartJ,2004,25:166-181平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血阿司匹林每治疗5000例患者每年可减少19例严重心脑血管事件的发生抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识阿司匹林预防严重心脑血管事件的发生显著多于诱发的严重消化道出血事件识别高危人群规范使用抗血小板药物规范治疗获益最大化

减少抗血小板治疗消化道损伤的处理流程

溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史胃肠道出血双重抗血小板治疗联合抗凝治疗检测幽门螺杆菌，若阳性给予治疗PPI、胃粘膜保护剂1项以上危险因素：年龄>65岁使用糖皮质激素消化不良或胃食管反流病症状是是是否评估消化道出血风险抗血小板治疗的适应证上消化道出血相关重要危险因素分析风险/保护因素ORP95%CI年龄1.08<0.0011.04-1.12性别0.680.3780.29-1.60PCI前使用噻吩吡啶2.400.0401.04–5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02–0.40直接PCI27.80<0.0016.28–123.05UA/NSTEMI进行PCI5.200.0211.29–20.96心脏骤停6.170.0031.82–20.84肌力支持5.850.0011.98–17.27PPI降低上消化道出血风险AmJGastroenterol2007;102:2411–2416病例对照研究n=5,673采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析AmJGastroenterol2007;102:507–51510.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐硝酸盐和胃粘膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析

阿司匹林100–300mg/d组试验组:N=372安慰剂组:N=38110.5保护风险PPIH2受体拮抗剂硝酸盐所有NA-NSAIDs病例试验组:N=657安慰剂组:N=511阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险阿司匹林联合PPI治疗明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为P=0.00190170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访52周。013.6%不推荐氯吡格雷替代阿司匹林阿司匹林导致的消化道出血在内镜下止血后治疗停药组阿司匹林联合PPI治疗心脑血管事件总死亡率不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果逊于阿司匹林加质子泵抑制剂氯吡格雷替代治疗溃疡复发及出血增加

Castroenterology，2006，130（Suppl2）：A134

AmHeartJ,2000,140:67-73NEnglJMed,2001,344:967-73.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识为何共识不推荐氯吡格雷联用PPI？氯吡格雷联用PPI效果怎样？JAmCollCardiol.2008Jan22;51(3):256-60.N=124ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组vs.ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（20mg/d）。分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。PPI显著降低氯吡格雷的抗血小板功效OCLA研究氯吡格雷+安慰剂组氯吡格雷+PPI组第一天第七天血小板活性指数（%）P<0.000183.283.939.851.4FDA警告应谨慎联合使用氯吡格雷与奥美拉唑。——PPI与氯吡格雷合用增加ACS复发AllP<0.05回顾性分析03.10~06.1期间127家VA医院8205例ACS患者资料JAMA.2009;301:937-94420.86.911.916.6DrDeepakBhatt.TCT2009COGENT：

双重抗血小板治疗+PPI安全所有心血管事件心肌梗死血运重建消化道事件*P=0.007安慰剂PPI（例）*FDA对试验结果质疑鉴于研究设计及随访的局限性，研究结果有待考证。6769373667696738FDA警告警惕氯吡格雷与奥美拉唑联用的安全性问题，两药联用将减弱氯吡格雷的作用。抗血小板药物消化道副作用的处理是否停药需平衡获益风险；不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI；积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除HP，必要时输血。扬长避短为最佳选择采用有效方式

预防和降低

可能发生的不良反应，取得最佳获益风险比抗血小板治疗最佳方法规范治疗获益最大化阿司匹林+PPIHP预处理（筛查、根除）识别高危人群整体获益规范使用阿司匹林更安全有效最佳剂量最佳疗程最佳剂型75-100mg/d长期服用精确肠溶剂型ThankYou!大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性