变压器油枕呼吸器密封性能改善

变压器油枕呼吸器密封性能改善呼吸器项目概况小组名称修试班QC小组小组类型现场型课题名称变压器油枕呼吸器密封性能改善注册日期活动日期活动次数注册号序号姓名学历工种QC小组分工QC培训状况1大专组长2大专实施3高中分析4大专实施5大专分析、记录

更换周期设备维护干燥剂更换期短约为xx天维护工作量大人财物消耗大xx台变压器每次更换耗费约为xxx元安全运行呼吸器拆装频繁变压器油与大气直通机率高导致油质劣化绝缘性能下降现状调查呼吸器现状调查

经济运行降低干燥剂更换频率节省维修成本

安全运行

提高变压器绝缘性能保证设备安全运行

客户需求

提高供电可靠性提升优质服务水平选题理由选题理由个别人员维护不认真人法环干燥剂性能不好没有有效的管理制度没有完善的检修流程天气影响机检修人员未经专业培训呼吸器设计不合理

呼吸器密封性差因果图改进呼吸器的密封性能，将干燥剂的更换周期由15天延长至240天

2402001206015QC目标缺陷分析设计材料安装呼吸器密封圈厚度与油杯的凹槽不匹配密封圈的材料为丁腈橡胶耐油性不够好老化后易泄漏油杯安装后外部没有采取密封措施可行性分析序号项目要因确认确认方法人员要因判断1检修人员未经专业培训实行上岗前培训并定期进行专业培训调查分析否2工作人员责任心不强敬业爱岗教育深入人心调查分析否3维护不认真有完善的维护制度并落实到人调查分析否4没有行之有效的管理制度有详细的维修管理制度调查分析否5未制定完善的检修流程根据工作实际建立了完备的检修流程图调查分析否6设计不合理呼吸器密封圈设计有缺陷现场调查是7干燥剂性能不好使用的是国内正规厂家的合格产品现场调查否8天气影响天气原因是无法抗力的因素调查分析否要因确认对策制定改进流程呼吸器密封性改进呼吸器密封缺陷分析设计合理的密封方式呼吸器密封方式改造持续改进不断完善对策实施职责分工呼吸器密封缺陷分析设计合理的密封方式对呼吸器密封实施改造在检修工作中不断进行改进2008-012008-012008-02长期改进分析设计材料安装重新设计密封圈的尺寸使之与油杯凹槽尺寸吻合采用耐油性好的FKM氟橡胶为密封圈材料油杯安装后外部涂敷防水密封胶双重密封利用现有技术和材料对呼吸器密封改造是切实可行的可行性分析对策实施改进实施1设计新型密封圈2改进前改进后采用耐油性xxx氟橡胶为密封材料;重新设计密封圈尺寸双重密封安装呼吸器内部采用xxx型圈密封；外部涂敷新型防水胶密封

25台变压器呼吸器密封性能改进前后每年维护费用对比见下表时间

更换周期（天）更换费用（元/次）更换次数（次/年）维护费用（元/年）改进前15改进后240注:更换费用包含1.交通、人工、材料费用；以每次xxx元计。

2.干燥剂再生电费。以每次xxxKWH计，电价为xxx元/KWH,折合电费为xxx元。

结论：呼吸器密封改进后年节约费用xxxx元。

效益评估呼吸器密封改进效益包括设备安全和经济运行两部分

1.设备安全提高变压器的绝缘性能保证设备安全运行

2.经济运行

效果确认2008年2月一个改进好的呼吸器安装在上田变电站1号主变上，截至到11月上旬呼吸器内的干燥剂颜色维持淡蓝色。表示干燥剂状态良好，仍可继续工作。

呼吸器密封改进获得成功。更换周期呼吸器密封改进前后每年干燥剂更换周期及维护费用对比效益评估此次QC行动成功的改进了呼吸器的密封性能，延长了干燥剂的更换周期，减少了检修人员的工作强度，提高了设备运行可靠性安全性，为公司创造了经济效益和社会效益。下一阶段继续发挥QC小组的作用,做好以下几方面的工作:1、继续探索和研究，把这一成果推广到所有带呼吸器的变压器，最大限度的发挥QC活动成果的作用。2、学习兄弟班组的先进经验，取长补短，改进我们的工作方法，更好的发挥QC小组在公司生产、管理中的作用。展望未来SHOWTIMEOVER再见常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增多。重度过敏反应：支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、紫绀，更严重的可出现过敏性休克。部分患者可伴有发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2.过敏反应（3）预防有过敏史者，在输血前半小时，口服抗组胺类药物，如苯海拉明、非那根（异丙嗪）或类固醇类药物。不输用有过敏史献血者的血浆（致敏原一般存在于血浆）。对高危（有抗-IgA或限定特异性抗-IgA抗体的)患者输血时，应选用洗涤红细胞，或缺乏IgA献血者的血液。2.过敏反应

（4）发生过敏反应后处理：及时停止输血；抗过敏处理：静脉注射地塞米松、苯海拉明、异丙嗪等药物；视情况吸氧、心电监护、气管插管、肾上腺素抗休克、扩容等。3.溶血性输血反应

患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的献血者血浆，使献血者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏，而引起的不良反应，称为溶血性输血反应。溶血反应的严重度取决于：输入不相容红细胞量，血浆中抗体浓度和激活补体的能力、补体浓度、抗体特性、抗原特性、单核巨噬细胞系统的功能和输血速度等。溶血反应按其发病缓急分为：（1）急性溶血性输血反应于输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。（2）迟发性溶血性输血反应主要是对先前存在致敏抗原，产生回忆应答的结果。多半在输血后3~7天发生溶血反应。

3.溶血性输血反应

3.急性溶血性输血反应1）发生原因ABO血型不合（最常见、最严重）、A2亚型不合输注不相溶性血浆献血者之间血型不合RH血型不合其他稀有血型不合一般血清学方法未能发现的血型抗体（3.1）急性溶血性输血反应

3）症状与体征寒颤、发热、心悸、头涨、面红、腰背痛、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难、烦躁等症状。血红蛋白尿，黄疸等休克、DIC、急性肾功能衰竭。在处于全麻状态下，出现不能解释的手术区严重出血及低血压可为溶血反应的唯一表现。个别患者因免疫功能低下，血中抗体效价低，误输入少量异型血而不出现典型溶血反应症状。